Структурная перестройка медицинской помощи в определенной мере может дать экономический эффект без ущерба для интересов пациентов только за счет замены стационарной помощи амбулаторно-клинической там, где это возможно с точки зрения медицинских технологий и условий расселения. О том, что резервы для этого есть, говорит тот факт, что в России уровень госпитализаций выше, чем во многих цивилизованных странах. В России он составлял 21-22% всего населения, тогда как в странах с развитой рыночной экономикой – 12-13% населения (табл. 12) .
Таблица 12.
Численность госпитализированных больных в РФ на 100 жителей
|
1950 |
1960 |
1970 |
1985 |
1990 |
Внимание!
Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к
профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные
корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.
1991 |
1992 |
1993 |
1994
|
Городское население |
15,2 |
19,1 |
20,0 |
20,9 |
22,0 |
19,5 |
18,9 |
20,0 |
20,0 |
Сельское Население |
7,1 |
16,2 |
21,7 |
26,8 |
25,1 |
25,0 |
23,4 |
25,0 |
25,0 |
Все население |
10,6 |
17,8 |
21,2 |
25,2 |
22,8 |
21,8 |
21,0 |
21,6 |
21,6 |
Но и в 1992-94 гг. уровень госпитализационной активности достиг 21,6%, что выше, чем в большинстве развитых стран. Так что ожидаемый эффект реформирования здравоохранения - усиление роли местных органов в формировании рациональной структуры медицинской помощи – в 1994 году не был достигнут.
Одним из важных вопросов экономики здравоохранения является определение структуры расходов на здравоохранение с определением той доли расходов, которые приходятся на первичное звено (амбулаторно-поликлинические учреждения) и стационар. Этот вопрос актуален для нашей страны с определением стратегии расходования ограниченных средств. Мировая практика показала, что до начала промышленной революции в здравоохранении на стационары тратилась подавляющая часть средств - примерно 80%.
В результате промышленной революции в здравоохранении удалось переместить часть средств на первичное звено. Но и сейчас на стационарную помощь тратится 60% всех ресурсов без какого-либо ущемления интересов пациентов. Это направление экономической реформой в здравоохранении нашей страны частично реализуется в ускорении развертывания новых типов организации медицинской помощи.
Так, число дневных стационаров при лечебно-профилактических учреждениях общей сети увеличилось с 804 в 1990 г. до 1210 в 1994 г., а число коек в них с 11,7 до 21,4 тысяч. Число стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах возросло с 281 до 370 в 1994 г., а число коек в них - с 8028 до 9947. Число учреждений, имеющих стационары на дому, возросло с 404 до 552 (10,75). На этом фоне взвешенно следует оценивать факт снижения обеспеченности населения больничными койками. Ожидается, что по мере развертывания экономической реформы в здравоохранении потребность в больничных койках, а, следовательно, капитальных вложений на расширение их числа будет снижаться. Это будет происходить в силу того, что население будет шире пользоваться альтернативной медицинской помощью, и на этой основе удастся сократить уровень госпитализации населения до нормальной величины, диктуемой объективными потребностями населения. Как показывает международный опыт, эта цифра может составлять 14-15%.
Таблица 13.
Среднее число посещений врачей одним жителем
|
1990 |
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
Городское население |
10,7 |
10,4 |
10,2 |
10,3 |
10,1 |
Сельское население |
6,1 |
6,1 |
6,0 |
6,1 |
6,0 |
Все население |
9,5 |
9.3
|
9,2 |
9,0 |
8,9 |
Однако одним из парадоксов реформирования системы здравоохранения явилось не только сохранение высокого уровня госпитализационной активности населения, но и некоторое снижение числа посещений врачей в расчете на одного жителя (табл. 13) .
В этих условиях пока трудно судить об эффективных структурных сдвигах в здравоохранении, обусловленных процессом его реформирования. Однако встает проблема методического характера – как оценивать структурные сдвиги, в частности, соотношение стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи. Для этого предлагается специально разработанный метод "КВАНТ", суть которого состоит в том, что различные виды помощи получают количественную оценку в условных единицах, величина которых эквивалентна их стоимостным значениям. В соответствии с этим принята следующая классификация отдельных видов услуг в здравоохранении (условных единицах) :
Таблица 14.
Классификация услуг в здравоохранении
Один койко-день в стационаре |
1000 |
Один койко-день в дневном стационаре |
600 |
Одно врачебное посещение в амбулаторно-поликлиническом учреждении |
400 |
Одно фельдшерское посещение |
200 |
Таблица 15.
Совокупный объем медицинской помощи населению России в 1992 – 1994 гг.
|
1990 |
1992 |
1994 |
|||
Тип ЛПУ |
Усл.ед. |
% к итогу |
Усл.ед. |
% к итогу |
Усл.ед. |
% к итогу |
В больничных Учреждениях |
559,8 |
47,8 |
529,5 |
47,6 |
577,3 |
50,1 |
В дневных стационарах |
3,2 |
0,3 |
4,7 |
0,4 |
5,7 |
0,5 |
В амбулаторно- поликлинических учреждениях |
562,1 |
47,9 |
533,9 |
48,0 |
526,8 |
45,8 |
В фельдшерско- акушерских пунктах |
47,2 |
4,0 |
44,4 |
4,0 |
41,6 |
3,6 |
ИТОГО |
1172,3 |
100 |
1112,5 |
100 |
1151,4 |
100 |
Данный перечень не претендует на исчерпанность, и при более детальном специальном рассмотрении данного вопроса он, очевидно, может быть расширен. Но в данном случае при принципиальной постановке вопроса о методе измерения физического объема медицинской помощи и ее структуре мы ограничиваемся приведенными расчетами, чтобы не усложнять изложение рассматриваемого вопроса . Результаты расчетов свидетельствуют, что структурные сдвиги физического объема медицинской помощи в пользу первичного звена пока еще не произошли. Более того, роль стационара даже несколько возросла.
Таблица 16.
Расходы на здравоохранение в России в текущих и сопоставимых ценах
|
1990 |
1992 |
1994 |
1994 к 1990 |
в % к 1992 |
Всего затрат на здравоохранение, млрд. руб. в текущих ценах. |
21,5 |
636,2 |
28362 |
1320 |
458,7 |
В сопоставимых ценах |
21,5 |
9,4 |
13,7 |
63,7 |
145,7 |
Физический объем услуг, млрд. усл. Единиц |
1172,3 |
1112,5 |
1154,4 |
98,2 |
103,5 |
Стоимость 1000 усл. единиц в текущих ценах |
18,3 |
571,9 |
24632 |
1346 |
4307 |
В сопоставимых ценах 1990 г |
18,3 |
8,4 |
11,9 |
65,0 |
141,7 |
В % к 1990 г |
100 |
46,1 |
65,0 |
- |
- |
Расходы на душу населения, руб. в текущих ценах |
145,3 |
4291 |
19163 |
51312 |
4,465 |
В сопоставимых ценах 1990 г |
145,3 |
63,2 |
64,2 |
- |
101,5 |
В % к 1990 г |
100 |
43,5 |
44,2 |
- |
- |
С ускорением реформирования здравоохранения можно ожидать повышения роли первичного звена. Финансовые пропорции распределения ресурсов между стационаром и амбулаторно-поликлиническим звеном в дальнейшем должны измениться. Промышленная революция в здравоохранении, осуществляемая в странах с развитой рыночной экономикой, способствовала значительному повышению доли амбулаторно-поликлинического звена в общих расходах здравоохранения. Развитие профилактики, обнаружение заболеваний на начальных стадиях будут способствовать дальнейшему увеличению доли амбулаторно-поликлинического звена в общей сумме расходов на здравоохранение. Этот фактор, равно как и укрепление районной системы здравоохранения будет способствовать перемещению финансовых потоков с федерального на местный уровень, возрастанию доли средств субъектов федерации в консолидированном бюджете.
Макроэкономическая характеристика формирования ресурсов здравоохранения дополняется анализом величины среднедушевых расходов в текущих и сопоставимых ценах.
Это важно и для динамических расчетов, и для различных сопоставлений. За 1991-94 гг. все расходы на здравоохранение выросли в текущих ценах в 1320 раз, с учетом же индекса цен расходы на здравоохранение сократились примерно на одну треть. В расчете на душу населения расходы на здравоохранение составили в 1994 г. 191,6 тыс. руб., или примерно 64% от уровня 1990 года .
Макроэкономический анализ состояния здравоохранения включает также рассмотрение структуры расходов и ее изменение. В этом аспекте период последних лет отличается наибольшими изменениями. Как показывают приведенные в табл. 8 данные, наиболее заметное изменение претерпела в структуре расходов заработная плата: ее доля упала более чем вдвое, что связано не в последнюю очередь со снижением уровня оплаты труда медицинских работников. Одновременно с этим выросли расходы, связанные с начислениями на заработную плату, что является общей характерной чертой переходной экономики России.
Из других характерных черт следует отметить снижение доли затрат на питание, приобретение мягкого инвентаря, а также увеличение доли хозяйственных расходов (включая сильно вздорожавшие тарифы на энергию, воду, коммунальные нужды) и расходов по приобретению оборудования и инвентаря, также сильно вздорожавших .
Важным аспектом анализа состояния финансирования здравоохранения являются международные сравнения, в частности, величины расходов на здравоохранение в расчете на душу населения. Трудности такого рода сравнений связаны с обеспечением сопоставимости полученных данных.
В таблице 9 приведены расчетные данные о величине расходов на здравоохранение в целом по стране и в расчете на душу населения в долларах США. В основу расчетов взяты данные Госкомстата России по программе международных сопоставлений и приведенные выше расчеты затрат на здравоохранение и их доли в ВВП. Не вдаваясь в полемику с Госкомстатом России о корректности расчетов ВВП, полученных в результате международных сопоставлений, отметим, что даже в первом приближении сравнение среднедушевых расходов на здравоохранение говорит не в нашу пользу. При этом со временем разрыв вырос . Однако механически переносить на здравоохранение показатели покупательной способности, общие для всей экономики, на наш взгляд, нельзя, так как в России товары и услуги, относящиеся к здравоохранению, относительно дешевле, чем в США.
В этой связи, не проводя специальных исследований, сошлемся на мнение известного экономиста И.Бирмана, который доказал данный тезис в сравнительном анализе уровня жизни населения СССР и США. Им рассчитаны паритеты для товаров и услуг здравоохранения (рубль/доллар), равные для условий 80-х годов 0,117 – при советских весах и 0,400 при американских весах, в то время как официальный паритет до 1990 года составлял 0,52.
Таблица 17 Расчет валового внутреннего продукта России по результатам программы международных сопоставлений и расходы на здравоохранение.
|
1990 |
1991 |
1992 |
1993 |
1994 |
1994 в % к 1990 |
ВВП РФ, млрд. долларов |
1268,4 |
1150,7 |
956,5 |
868,3 |
738,0 |
58,2 |
На душу населения долларов |
8555,7 |
7743,8 |
6432,6 |
5839,2 |
4963,0 |
57,8 |
Расходы на здравоохр. РФ млрд. долларов |
41,9 |
36,8 |
33,8 |
38,7 |
33,3 |
79,5 |
На душу населения долларов |
282,4 |
247,8 |
227,1 |
260,4 |
223,8 |
79,2 |
% к ВВП |
3,3 |
3,2 |
3,5 |
4,4 |
4.5 |
- |
Расходы на здравоохр. В США на душу населения долларов |
2765 |
2780 |
2796 |
2968,5 |
- |
- |
Россия в % от США расходы на душу нас. |
10,2 |
8,9 |
8,1 |
8,8 |
- |
- |
Таблица 18 Структура расходов на здравоохранение из консолидированного бюджета (в %)
|
1978 |
1993 |
Заработная плата |
57,1 |
27,0 |
Начисления на заработную плату |
1,2 |
9,4 |
Канцелярские и хозяйственные расходы |
9,2 |
12,2 |
Расходы на питание |
9,6 |
6,0 |
Приобретение медикаментов и перевязочных средств |
8,9 |
8,8 |
Приобретение оборудования и инвентаря |
2,6 |
10,5 |
Приобретение мягкого инвентаря и обмундирования |
2,3 |
1,0 |
Государственные капитальные вложения |
4,6 |
4,5 |
Капитальный ремонт зданий и сооружений |
3,3 |
6,8 |
Прочие расходы |
1,2 |
13,7 |
ИТОГО |
100 |
100 |
При этих условиях соотношение физических объемов услуг здравоохранения России и США значительно возрастает. По данным за 1990 г., относящимся к СССР, среднедушевое потребление услуг здравоохранения составляло в нашей стране 11,6-39,8% от уровня США, при геометрической средней – 21,4% (16,81). По ориентировочным расчетам в 1994 г. это соотношение сократилось до 18,1%.
Проведенный анализ свидетельствует о тяжелом финансовом состоянии отечественного здравоохранения. Даже используя общий, а не отраслевой индекс цен, можно видеть, что расходы, выраженные в ценах 1990 года, в расчете на условную единицу сократились более чем вдвое к 1992 году и более чем на треть в 1994 году (табл. 18).
Полагаем, что оценка степени недофинансирования здравоохранения может быть произведена на основе удельных затрат (в расчете на единицу услуг). За прошедшие годы не произошло существенных изменений в материало-, энерго-, трудоемкости здравоохранения. Поэтому снижение финансовых поступлений в расчете на единицу услуг в меньшей степени, чем в 1990 году, можно считать минимальной мерой недофинансирования здравоохранения.
Недофинансирование здравоохранения в комплексе с другими социально-экономическими и медико-демографическими факторами негативно отразилось на здоровье населения: возросли показатели заболеваемости, инвалидности, смертности населения. Снизилась средняя продолжительность жизни. Падение этих социальных индикаторов достигло критических размеров. Чтобы наверстать упущения в этой сфере, без увеличения расходов на здравоохранение не обойтись. Не случайно правительственные программы ставят цель в ближайшем будущем повысить удельный вес расходов на здравоохранение до 10% национального дохода или 7% ВВП .
Таблица 19 Стоимость медицинской помощи в текущих и неизменных ценах (руб.).
|
1990 |
1992 |
1994 |
||
|
в текущих ценах |
в текущих ценах |
в ценах 1990 г |
в текущих ценах |
в ценах 1990 г |
Один койко-день в стационаре |
18,3 |
572 |
8,4 |
24632 |
11,9 |
Один койко-день в дневном стационаре |
11 |
343 |
5 |
14779 |
7,1 |
Одно посещение врача |
7,3 |
228 |
3,4 |
9853 |
4,8 |
Одно посещение фельдшерско-акушерского пункта |
3,7 |
114 |
1,7 |
4926 |
2,4 |
Поможем написать любую работу на аналогичную тему