Нужна помощь в написании работы?

1)         Расстройства чувствительности

Истерические расстройства чувствительности чаще всего выражаются в анестезиях, гиперестезиях и истерических болях.

 Распределение участков анестезии или гиперестезии может быть различным. Оно не соответствует ни областям распространения отдельных нервов, ни иннервационным областям чувствительных корешков, а связано с наивным представлением о распределении функций, которое имеется у больных, т. е. с преформирующими болезненный симптом представлениями. В связи с этим чаще всего это анестезии (или гиперестезии), охватывающие части тела с границей в виде правильных геометрических линий, в результате чего возникают участки анестезии по «ампутационному» типу — в форме чулка, перчатки, трусиков, куртки, половины тела с границей строго по средней линии и т. п.

 Если у больных имеется представление о границах анестезий, возникающих при органических заболеваниях, то границы истерических анестезий могут терять свой строго геометрический характер и имитировать органически обусловленные анестезии.

Истерические боли могут носить самый различный характер и иметь различную, иногда необычную, локализацию. Могут быть боли, локализующиеся в ограниченном участке головы, словно от «вбитого гвоздя» (clavus hystericus), в ногтях (истерическая онихальгия) и любых других частях тела. Часто боли локализуются там, где у больного имелись в прошлом физиогенно обусловленные боли (боли в области зажившей раны, в суставах, по ходу нервных стволов). Сколько больных, писал Binswanger, резюмируя опыт, полученный германскими врачами во время первой мировой войны, месяцами лечилось в лазаретах по поводу суставного ревматизма, аппендицита, невритов, особенно ишиаса, у которых в действительности были истерические артральгии, истерический псевдоаппендицит, истерический псевдоишиас! Степень интенсивности истерических болей может быть различной — от легких болевых ощущений до тяжелейших болей.

 Отграничение психогенных, в частности истерических, болей от физиогенных представляет иногда немалые трудности. Наши наблюдения, сделанные в клинике неврозов Ленинградского психоневрологического института имени В. М. Бехтерева, показали, что если больному дать лекарственное вещество, оказывающее болеутоляющее действие, при условии, что характер этого вещества ему не будет известен, оно не устраняет истерические боли, а также боли, вызванные постгипнотическим внушением. В отличие от этого боли, вызванные раздражением периферических рецепторов (например, послеоперационные боли, боли при опухолях мозга и т. п.), уменьшаются или временно прекращаются (при инфаркте миокарда — слегка уменьшаются).

2)         Истерические припадки

Истерические припадки, как указывалось выше, отличаются большим разнообразием и меняют свои проявления в зависимости от преформирующих болезненный симптом представлений. Так, начиная с XI века, на севере, на территории нынешних Пермской и Архангельской областей, появились своеобразные истерические припадки, получившие название «икотки»1. Наступали они в связи с неприятными переживаниями и выражались, по И. И. Лукомскому, судорожными припадками, сопровождавшимися либо криком и плачем, либо приступами мутизма («немая икота»), либо спонтанной речевой продукцией, причем больные в это время сами говорили, но на вопросы не отвечали («икотка-говоруха»), либо состоянием экстаза со стонами, попытками рвать на себе волосы, падением на пол и иногда «прорицанием будущего». И. И. Лукомский наблюдал приступы «икотки», сопровождавшиеся имитацией карканья ворон.

В конце XIX столетия Charcot и Richer описали припадки, получившие название припадков «большой истерии». Припадок начинался с фазы «эпилептоидных» судорог, во время которой наблюдались общие тонические судороги и клонические движения. Эта фаза была кратковременной и переходила в фазу больших движений, или клоунизма. В это время больные совершали крупные, размашистые движения и изгибались дугой («истерическая дуга»), опираясь при этом на голову и пятки, бились туловищем и головой о кушетку, на которой лежали, совершали движения coitus. Затем развивалась фаза «страстных поз», во время которой мимика больных отображала аффект гнева, ужаса, состояние экстаза и т. п. Далее наступала фаза галлюцинаторно-делириозных переживаний. В это время больные плакали, смеялись, что-то невнятно шептали, стряхивали с себя «гадов и насекомых», к чему-то прислушивались. Длился припадок от получаса до часа, иногда затягиваясь на несколько часов. Происходящее во время припадка больные обычно помнили, хотя и не могли воспроизвести многих деталей. Такие припадки, выражавшиеся в закономерной смене четырех фаз, наблюдались у большого числа больных, собранных в клинике Charcot в Сальпетриере. Роль внушения, взаимного подражания в этих случаях отчетливо выступала.

Малые истерические припадки не сопровождаются падением. Больной сохраняет активное положение тела. Чаще всего они протекают в виде «истерик» — приступов рыданий, иногда прерывающихся громким хохотом, патетическими, театральными жестами, попытками рвать на себе волосы, царапать тело, рвать одежду, разбрасыванием попадающихся под руку предметов. Иногда припадки выражаются в жалобах на чувство дурноты («худо стало»), в учащенном дыхании и дрожании тела. Часто больные, почувствовав сердцебиение или сжатие в области горла (globus hystericus), садятся или ложатся, испытывают затруднение дыхания, чувство дурноты, лицо у них краснеет, реже бледнеет. Пульс остается удовлетворительного наполнения. Больные делают беспорядочные движения руками, иногда плачут или смеются либо несколько мгновений остаются неподвижными.

Истерические припадки не сопровождаются резким цианозом лица, тяжелыми прикусами языка, следы которых часто могут быть обнаружены у корня языка, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Для эпилептических припадков указанные явления характерны, хотя и не обязательны. Реакция зрачков на свет при истерических припадках в большинстве случаев сохранена, нарушение сознания во время припадка не носит столь глубокого характера, как при эпилепсии. Реакция на болевые и такие резкие раздражители, как, например, запах нашатырного спирта, во время истерических припадков часто сохранена.

 Судороги во время истерических припадков обычно носят характер крупных, размашистых или выразительных движений, иногда тело изгибается в виде «истерической дуги». Для типичных больших эпилептических припадков характерна кратковременная фаза тонических судорог, сменяющаяся фазой клонических судорог. Иногда судороги во время истерического припадка могут внешне не имитировать таковые при эпилепсии.

 В последнем случае во время фазы тонических судорог при сжатии руки в кулак ввиду преобладания мышц тенара над разгибателями пальцев большой палец отходит внутрь и оказывается под остальными пальцами, в то время как при истерических и симулятивных тонических судорогах не отмечается тенденции к приведению большого пальца внутрь и, если рука сжимается в кулак, то большой палец оказывается кнаружи от остальных пальцев. Во время клонических судорог при типичных больших эпилептических припадках возникают частые ритмичные сокращения мышц лица; при истерических припадках мы этого никогда не наблюдали.

В то время как дифференциация истерических припадков от типичных больших эпилептических припадков обычно не представляет труда, отграничение их от атипичных и абортивных эпилептических припадков иногда представляет значительные трудности. Это связано с тем, что любой характерный соматический компонент эпилептического припадка необязателен. Иначе говоря, может быть эпилептический припадок без тонических или клонических судорог с сохранной реакцией зрачков на свет (очень редко), без прикусов языка, без непроизвольного мочеиспускания и т. п. Особенно большое значение для диагностики в этих случаях может дать анализ условий возникновения заболевания. Возникновение припадка в условиях, исключающих участие механизма «условной приятности» болезненного симптома, «бегства в болезнь», всегда говорит в пользу эпилепсии. Внешне могут походить на истерические припадки эпилептические эквиваленты, протекающие в виде приступов затемнения сознания с кратковременными нерезко выраженными тоническими судорогами и приступами автоматических псевдоэкспрессивных движений, часто носящих стереотипный характер и иногда сопровождающихся слезотечением.

А. С. Шмарьяном описаны псевдоистерические приступы насильственного смеха или плача с блефароспазмом, общим дрожанием и возбуждением у больных с опухолями лобных долей. Аналогичные приступы, во время которых, кроме того, принимались страстные позы, мы наблюдали в Ленинградском нейрохирургическом институте имени А. Л. Поленова у больного с опухолью лобной доли. Наступали они без внешнего повода и независимо от окружающей обстановки. Псевдоистерические припадки при травматической эпилепсии описаны Л. Л. Рохлиным и др.

Внимание!
Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

На фоне указанных выше вегетативных нарушений иногда могут возникать тонические судороги, а также своеобразные эмотивные состояния (чаще страх, тревога), иногда с псевдоэкспрессивными движениями, которые могут дать повод для смешения с истерическим припадком. Длятся припадки диэнцефальной эпилепсии от нескольких минут до нескольких часов и часто следуют сериями, как это нередко бывает у больных эпилепсией. В отличие от истерических для припадков диэнцефальной эпилепсии характерно возникновение без внешнего повода, независимо от обстановки, в которой больной находится.

3)         Двигательные расстройства

Двигательные расстройства могут выражаться, с одной стороны, парезами и параличами, контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов, с другой — различными гиперкинезами.

 Истерические параличи и контрактуры обычно охватывают часть тела, соответствующую общепринятому делению (руку, кисть, палец и т. п.), часто резко ограничивая поражение по суставной линии, независимо от того, иннервируется эта часть тела одним или несколькими нервами. Однако, если больной перенес в прошлом органический паралич (например, паралич локтевого или лучевого нерва) или наблюдал это заболевание у других, истерический паралич может распространяться на те же группы мышц, на которые распространялся органический паралич. Истерические параличи могут охватывать изолированную конечность (моноплегии), обе конечности на одной стороне (гемиплегии), обе руки или обе ноги (параплегии), а также все четыре конечности (тетраплегии). Чаще всего наблюдаются параличи мышц конечностей. Параличи мышц языка, шеи или других групп мышц встречаются редко.

 Истерические контрактуры чаще всего поражают мышцы конечностей, шеи (истерическая кривошея) или туловища (истерическая камптокормия). Иногда встречается истерический спазм круговой мышцы глаз (истерический блефароспазм). Нередко истерические контрактуры фиксируют тело в вычурной позе, не наблюдаемой при органических контрактурах. Сухожильные рефлексы, а также тонус мышц при истерических параличах, парезах и контрактурах не изменяются. При исследовании сухожильных рефлексов часто отмечается несколько нарочитое вздрагивание всего тела или демонстративное усиление рефлекса. Оно может наблюдаться и тогда, когда врач после 1—2 исследований рефлекса, сделав жест удара молоточком по сухожилию, неожиданно задерживает молоточек, не прикоснувшись к больному. Кожные рефлексы, которые могут быть произвольно задержаны (подошвенный), иногда не вызываются, в то время как рефлексы, которые не могут быть произвольно задержаны (рефлекс на m. cremaster), сохраняются. Трофические нарушения мышц незначительны даже при длительных истерических параличах, причем не сопровождаются качественными расстройствами электровозбудимости. Во время сна, а также в состоянии аффекта истерические параличи и контрактуры могут исчезать.

 Параличи и парезы носят обычно избирательный, элективный характер. Они обнаруживаются в одной ситуации и неожиданно могут исчезнуть в другой. Так, например, «парализованная» мышца может вдруг содружественно сократиться при поддерживании равновесия тела, при оборонительных или мимических движениях, а также если поднятую парализованную конечность опустят (падает плавно, а не как плеть). Все это говорит о том, что при истерии речь идет не о параличах в буквальном смысле слова, а о невозможности произвольного выполнения движений, о «недвиганье». Как справедливо замечают С. Н. Доценко и Б. Я. Первомайский (1964), не бывает изолированных истерических параличей мышц, например паралича m. biceps brachii при сохранной функции т. brachio-radialis.

 При истерических гемиплегиях в отличие от органических паралич не распространяется на мышцы лица и языка. Не сопровождается он также и расстройством речи даже в том случае, если у правшей поражены правые, а у левшей — левые конечности. Не бывает при них ни синкинезий, ни защитных рефлексов, ни характерной позы Вернике — Мана. Парализованная часть тела обычно волочится или болтается, словно привязанный протез («походка Тодда»). Нога часто поражается массивнее, чем рука. В отличие от спинальных параличей при истерических нижних параплегиях не нарушается функция тазовых органов.

 Нередко истерические парезы и параличи наслаиваются на легкие остаточные, органически обусловленные нарушения функции, т. е. имеется сочетание легкого органического пареза с массивным истерическим параличом, что может значительно затруднять диагностику.

Истерические гиперкинезы отличаются большим разнообразием. Они могут выражаться в виде дрожания различной амплитуды и частоты как всего тела, так и отдельных его частей и часто сочетаются с псевдоспазмом мышц, осуществляющих дрожание. Это дрожание усиливается при волнении и может исчезать при отсутствии врача в спокойной обстановке Как правило, оно исчезает во время сна Нужно заметить, что усиление под влиянием эмоций и исчезновение во время сна характерно также для хореических гиперкинезов и атетоза, обусловленных органическим поражением подкорковых узлов. Отсутствие гиперкинеза в аффективно окрашенной ситуации (например, при споре с товарищами) нехарактерного ни для истерических, ни для органически обусловленных гиперкинезов и говорит об их установочном характере. Нередко при истерии наблюдаются гиперкинез правой руки и ротаторные движения головы.

 Н. К. Боголепов и А. А. Растворова подчеркивают, что истерические и органические избыточные движения по форме часто так похожи друг на друга, что даже при тщательном клиническом наблюдении их трудно дифференцировать. Эта трудность усиливается еще в связи с тем, что истерический гиперкинез иногда может возникать на органическом фоне и что в свою очередь органические гиперкинезы в 29% случаев возникают внезапно и бывают связаны с волнением или испугом. В общем же, по их мнению, для истерических гиперкинезов, более чем для органических, характерны возникновение в связи с психической травмой зависимости от эмоционального состояния и исчезновение в покое, своеобразие самого гиперкинеза, проявляющегося в форме, неизвестной врачу; недостаточная выраженность органических симптомов; наличие утрированных движений — необычных поз — и других невротических симптомов; уменьшение или временное исчезновение гиперкинеза под влиянием лечения, в частности психотерапии, а также под воздействием изменения психотравмирующей ситуации.

 К истерическим гиперкинезам относятся и некоторые тики — быстрые координированные клонические судорожные сокращения определенной группы мышц, стереотипно повторяющиеся. Чаще всего при этом охватываются мышцы лица, однако иногда и другие мышечные группы, например при тиках в виде резкого сгибания туловища, носящего карикатурный характер, «нюхательного» движения, вскидывания головы с обращением взора вверх и т. п.

 

 

 

4)         Расстройства вегетативных фнкций

К неврозу истерии относятся нарушения вегетативных функций, вызванные действием психических травм, в патогенезе которых (в отличие от нарушений, относимых к неврастении) играет роль механизм «условной приятности или желательности болезненного симптома».

 Клинические проявления нарушения вегетативных функций при истерии чрезвычайно разнообразны. Они могут имитировать различные картины, наблюдаемые в клинике внутренних болезней. Иногда расстройства вегетативных функций представляют значительные диагностические затруднения, особенно если они наслаиваются на те или иные неистерические нарушения деятельности внутренних органов, вызывая «обострение» и «рецидивы» имевшегося заболевания. К этой группе, вероятно, относится значительная часть больных с болезнями «внутренних органов», которым «долго не мог никто помочь» и у которых затем исцеление быстро наступило от того или иного индифферентного средства, в действие которого они верили.

 О тех картинах, при которых на первый план выступают болевые синдромы, мы говорили при рассмотрении расстройств чувствительности. К описываемой форме относятся различные спазмы гладкой мускулатуры— спазм мускулатуры пищевода, вызывающий то globus hystericus — «истерический комок», подкатывающийся к горлу, то ощущение затруднения в прохождении пищи в пищеводе.

 Истерическая рвота может быть как редкой, единичной, возникающей лишь в определенной ситуации, так и очень частой, сочетающейся со спазмами пилорического отдела желудка или пищевода, что имитирует явления непроходимости пищи. Чаще всего рвота наступает моментально после приема пищи или при попытке ее приема. В рвотных массах обнаруживается непереваренная пища, иногда с небольшой примесью желчи. Характерно, что, несмотря на частую рвоту, больные не истощаются.

. М. Г. Шрайбером) нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта найдено не было.

 Истерическая рвота может наблюдаться и в детском возрасте. Появление ее у детей чаще всего связано с представлением о привлечении к себе внимания взрослых. Поэтому она возникает лишь тогда, когда имеются «зрители». Характерно следующее наблюдение.

В отличие от истерической рвота, отнесенная нами к нарушениям функции внутренних органов при неврастении, воспроизводится условнорефлекторным путем без участия механизма «условной приятности или желательности болезненного симптома». Она возникает обычно лишь при еде или виде той пищи, которая первый раз вызвала рвоту, независимо от наличия при этом «зрителей». Отграничение истерической рвоты от неврастенической практически важно, так как профилактика и лечение их различны (у детей при истерической рвоте лечение «необращением внимания» на нее, при неврастенической рвоте — лечение по описываемому ниже методу угашения условной связи).

 Иногда встречаются картины псевдоилеуса и псевдоаппендицита истерического происхождения, а также истерические энтероспазмы, симулирующие картину хронического аппендицита. В последнем случае болевые симптомы наблюдаются при давлении в нижней части живота как с левой, так, часто, и с правой стороны. Кроме того, со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться истерические запоры, поносы и парезы кишечника.

В патогенезе метеоризма могли играть роль судорожные сокращения диафрагмы с выключением ее из акта дыхания, а также незаметное для окружающих заглатывание воздуха. Такие больные месяцами лежали в госпиталях с подозрением на тяжелые органические заболевания органов брюшной полости (опухоль печени, селезенки, спайки после перенесенного перитонита и т. п.). Во всех случаях заболевание освобождало больного от пребывания в опасной для жизни фронтовой обстановке и являлось для него «условно приятным или желательным».

Со стороны дыхания нередко наблюдается периодическая одышка, то носящая характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разнообразными звуками (свистящими, шипящими, клокочущими и др.), т0 имитирующая приступы бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы). Характерно следующее наблюдение.

Деятельность сердечно-сосудистой системы, как известно, в норме подвержена значительным влияниям со стороны условнорефлекторных раздражителей, сигнализирующих о событиях как радостных, так и печальных для человека. При истерическом неврозе чаще всего отмечаются сердцебиения, различные тягостные болевые ощущения в области сердца, иногда имитирующие приступы стенокардии (истерическая стенокардия). Последние годы, в связи с тем что картины стенокардии и инфаркта миокарда стали известны самым широким кругам населения, истерическая стенокардия и истерический псевдоинфаркт перестали быть редкостью. Изредка наблюдаются приступы тахикардии или сердечно-сосудистые нарушения в виде обмороков (syncope). Они отличаются от «неврозов сердца», отнесенных нами к проявлениям неврастении, тем, что в основе их лежит механизм «условной приятности болезненного симптома». Заболевания эти дают больному определенные житейские выгоды: освобождение от неприятной работы, избавление от пребывания в опасной для жизни ситуации, создание «положения больного» в семье. Отсюда демонстративность появления болезненных проявлений лишь в присутствии заинтересованных лиц (врачей), нередко некоторая театральность, наигранность в поведении, склонность к аггравации, неожиданно быстрые «исцеления», когда необходимость в этих моментах отпадает, и рецидивы болезни, когда они вновь становятся «условно приятными или желательными». Характерно следующее наблюдение.

Со стороны мочевыделительной системы может быть истерическая задержка мочи, вызванная иногда спазмом сфинктеров, иногда, по-видимому, потерей позывов на мочеиспускание. Aboulker и Chertoc (1965) описывают 5 случаев полной или частичной истерической задержки мочи в течение 5—6 суток, одномоментно устраненной прямым гипнотическим или косвенным внушением. Изредка встречается истерическое недержание мочи. Иногда наблюдается истерическое учащение позывов на мочеиспускание.

Сравнительно редко встречаются истерические нарушения сексуальной функции у мужчин.

От истерической импотенции следует отличать угнетение полового возбуждения, возникшее по механизму внешнего торможения (например, под влиянием раздражителя, вызывающего ориентировочную, болевую или другую безусловную реакцию), а также нарушение функции, связанное с тревожным ожиданием неудачи. В отличие от истерической импотенция в этих случаях не является для больного «условно приятной или желательной».

 К истерическим нарушениям сексуальных функций у женщин относятся, как указывалось, некоторые случаи вагинизма, вызванные нежеланием полового общения.

Вагинизм выражался в судорожном сокращении бедер, мышц влагалища и тазового дна и ощущением «жгучей боли». Возникал сначала при попытках введения мужского полового органа, далее при одном его наружном прикосновении к половым органам и сопровождался сжатием бедер и рядом экспрессивных движений. При отвлечении внимания гинекологическое исследование реакции не вызывало. Вскоре это привело к возникновению у мужа психогенной импотенции, заставившей его обратиться за врачебной помощью.

В данном случае истерический вагинизм II степени возник у истероидной личности. В основе его лежал механизм «условной приятности» болезненного симптома. Заболевание в конце концов избавило больную от нежелательного брака. При половой жизни с адекватным партнером вагинизма не наблюдалось, т. е. он носил избирательный характер.

 Видимо, к истерии должна быть отнесена и психогенная фригидность, в основе которой лежит «нежелание» испытывать оргазм от близости с партнером, к которому нет доверия.

 Нередко истерическим симптомом может являться дисменорея. Когда до того безболезненные менструации у девушки становятся болезненными, замечает гинеколог Mayer, часто причина этого лежит в протесте против неблагоприятно сложившейся для нее обстановки.

 Механизм «условной приятности или желательности» болезненного симптома может лежать в основе некоторых меноррагий.

Очень редко встречается ложная истерическая беременность.

 Под наше наблюдение в психиатрическую клинику Карагандинского медицинского института была переведена из приемного покоя родильного дома больная 46 лет в связи с тем, что она с криками и угрозами требовала, чтобы у нее принимали роды, хотя при объективном исследовании беременность не была обнаружена.

Старые авторы нередко описывали различные ангиотрофические расстройства, имевшие характер «религиозных стигм». Во многих случаях оказывалось, что эти расстройства были искусственно вызванными или нанесенными в состоянии религиозного экстаза с последующей амнезией. Возможность возникновения истерических ангиотрофических расстройств (учитывая, что путем внушения можно вызвать на коже гиперемию и пузырь, путем самовнушения повлиять на тонус сосудов), во всяком случае теоретически, весьма вероятна.

 

5)         Расстройства органов чувств и речи

Истерические расстройства функций органов чувств выражаются главным образом в нарушениях зрения и слуха.

Среди истерических расстройств зрения часто встречается концентрическое сужение поля зрения. Обычно оно двустороннее. Часто сочетается с извращением цветоощущения и изменением границ поля зрения для отдельных цветов. В отличие от того, что встречается в норме, границы на красный цвет оказываются шире, чем на голубой. Важно отметить, что даже резко выраженное истерическое сужение поля зрения не мешает больным ориентироваться в пространстве.

 Иногда встречаются истерические скотомы и крайне редко — истерическая гемианопсия. При повторных исследованиях у больных часто получаются совершенно различные данные.

 Среди истерических расстройств зрения описана также истерическая астенопия — быстрая утомляемость зрения.

 Истерический амавроз — полная истерическая слепота — может быть как на один, так и на оба глаза. При полной истерической слепоте на один глаз бинокулярное зрение оказывается сохранным, так как больные при этом пользуются «слепым» глазом. При полной истерической слепоте на оба глаза больные глубоко убеждены в том, что они «абсолютно ничего не видят», однако в действительности обнаруживают сохранность зрительных восприятий (видят), хотя и не сознают этого. Этим объясняется то, что при «слепоте» больные никогда не попадают в опасные для жизни условия. На электроэнцефалограмме при освещении «слепого» глаза обнаруживается реакция на световой раздражитель.

Истерическая глухота, особенно в военное время, встречается значительно чаще, чем истерическая слепота. У контуженных она обычно сочетается с мутизмом. Часто при глухоте имеется истерическая анестезия ушных раковин.

 В мирное время исходным пунктом для развития истерической двусторонней глухоты чаще всего является какое-либо временное физиогенно обусловленное нарушение слуха. Вследствие «условной приятности или желательности» болезненного симптома оно фиксируется путем самовнушения. Истерическая глухота может возникнуть и без всякого непосредственно обусловленного физиогенно нарушения слуха. В этих случаях глухота развивается путем самовнушения представлений, являющихся «условно приятными или желательными», о том, что слух утрачивается. Например, у человека, у которого в прошлом наступало временное снижение слуха — «закладывало» уши во время простудного заболевания, или который слышал, что вследствие простуды можно оглохнуть, длительное пребывание на холоде может породить преформирующие болезненные симптомы представления о прогрессирующем снижении слуха и по указанному выше механизму самовнушения привести к возникновению глухоты. Возникновению истерической глухоты на одно ухо часто предшествует травма или какое-либо местное заболевание уха, способствующие появлению представлений об утрате слуха на данное ухо.

Для нее характерна способность больных при наличии у них «полной, абсолютной, двусторонней глухоты» тем не менее воспринимать звуковые раздражители (в том числе речь) независимо от их громкости и сложности, а в связи с их информационным значением и направленностью его внимания. Таким образом, «глухота» носит характер избирательного неслышания окружающего. Она распространяется на одни и не распространяется на другие раздражители. При этом больные с «полной двусторонней глухотой» убеждены в том, что слух ими полностью утрачен на все звуки независимо от их интенсивности, высоты или сложности. Они не отдают себе отчета в восприятии звуков и порой адекватно реагируют на некоторые слуховые раздражители. В целом эти больные в первые дни болезни часто несколько заторможены.

Сохранность слуха у больных с истерической глухотой давно отмечалась клиницистами. Так, еще Bernheim указывал, что больные эти «слышат не слыша», т. е. не сознают воспринимаемого. Во время первой мировой войны Gopfert, предлагая больным с истерической глухотой петь под аккомпанемент рояля и меняя в процессе пения тональность или темп музыки, неоднократно наблюдал, что пели больные сообразно с музыкой, обнаруживая сохранность слуха.

 Как видно из приведенных данных, истерическая глухота является глухотой самовнушенной. В основе ее лежит самовнушенное представление о том, что слух утрачен. При этом воспринимаемые звуки не находят достаточного отражения в сознании и не осознаются. По существу и истерическая глухота, истерическая слепота и истерические параличи — это самовнушенные истерические ипохондрические идеи, так как ни глухоты, ни слепоты, ни паралича в том смысле, в каком эти понятия применяются при оценке органически обусловленных нарушения функций, не имеется.

 Наиболее частым из истерических расстройств голоса и речи является истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм (немота) и заикание. Изредка встречаются истерические афазии, имитирующие картину органической афазии. Иногда лишь тщательное клиническое исследование и наблюдение за динамикой развития афазии — появление внезапного резкого скачкообразного улучшения, не свойственного органическим афазиям, позволяет отграничить их от последних. Для дифференциальной диагностики имеет значение и обнаружение приведенных выше общих особенностей психики, свойственных больным истерией, при органических афазиях — сопутствующих симптомов очагового поражения мозга. Нередко истерическая афазия возникает у субъекта, либо наблюдавшего больных с органическими афазиями, либо имеющего медицинское образование.

 В основе истерической афонии лежит истерический паралич голосовых связок; голосовая щель остается открытой при значительном напряжении голосовых связок. В отличие от афонии, органически обусловленной, кашель у больных остается звучным. Истерический мутизм чаще всего возникает под действием психических травм, сигнализирующих об опасности для жизни или угрозе благополучию заболевшего Изредка мутизм или афония наслаиваются на небольшой ларингит или подобные заболевания.

 Больные с истерическим мутизмом обычно утрачивают способность произносить как слова, так и отдельные фонемы. Иногда сохраняется возможность издавать лишь нечленораздельные звуки. Кашель обычно звучный. Часто у больных с мутизмом, возникшим после близкого разрыва снаряда, нам приходилось наблюдать нарушение произвольных движений языком. Больные медленно двигали им во рту и не могли высунуть его за пределы ротовой полости. Часто при этом имелась истерическая гипестезия языка, зева и кожи в области трахеи.

 В отличие от больных с шизофреническим мутизмом эти больные искали речевого контакта, жестами поясняя, что речь ими утрачена, охотно вступали в письменный контакт. В отличие от больных афазией письмо, чтение, а также понимание устной речи (если одновременно не было глухоты) не были нарушены. В то же время обращало на себя внимание, что больные неохотно делали попытки говорить, предпочитая изъясняться письменно. Если же исследующие начинали настаивать на том, чтобы они попытались говорить, больные ограничивались тем, что с шумом выдыхали воздух.

 Как указывал С. Н. Давиденков, на основании наблюдений, сделанных им во время первой и второй мировой войн, иногда истерический мутизм наслаивается на легко выраженные явления моторной афазии, возникшей после травмы черепа (у контуженных) и протекающей в виде дизартрии или афатического заикания. Одновременно у больных имеются и другие признаки поражения мозга (легкий правосторонний гемипарез). И. М. Тонконогий описал наслоение такого мутизма при острых нарушениях мозгового кровообращения.

 Истерический мутизм может сразу прекратиться и наступает выздоровление Однако в большинстве случаев он переходит в истерическую афонию или истерическое заикание, причем в последнее — чаще. Если мутизм наслаивался на афатическое заикание, то по миновании мутизма оно может обнаружиться и продолжаться. Истерическое заикание может возникать и самостоятельно. В тех случаях, когда при истерическом заикании речь приобретает необычный, вычурный, иногда театральный характер, отграничить его от других видов заикания не представляет трудностей. Так, у одного из наших больных истерический мутизм перешел в заикание, выражавшееся в дублировании всех слогов и частом легком подпрыгивании, у другого оно сопровождалось театрально-патетическими интонациями.

 Несомненно, что и легкое афатическое заикание, возникающее после снятия истерического мутизма, может перейти в истерическое, которое в этих случаях будет его имитировать. Истерическое заикание у контуженного значительно отличается от заикания у лиц, страдающих им с детского возраста. Контуженные с истерическим заиканием не стесняются своего болезненного симптома, как заикающиеся с детства. Заикание у них удерживается и тогда, когда они пытаются говорить наедине с собой, а также при пении, шепотной и отраженной речи. У них обычно не наблюдается и судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений, эмбололалии или эмболофразии (включения в речь легко произносимых стереотипных слов и фраз). Нередко встречается удваивание или многократное повторение первых букв или слогов слова. Истерическая глухота и мутизм часто сочетаются, давая истерическую глухонемоту (сурдомутизм). Она очень редко возникает в мирное время и встречается почти исключительно в военное время у военнослужащих в связи с близким разрывом снаряда. Для нее характерны все те особенности, которые были указаны нами при описании истерической глухоты и мутизма. Иногда истерическая глухонемота возникает как фаза выхода из истерического ступора.

 Мимика у больных с истерической глухонемотой часто живая, экспрессивная, иногда застывшая, с псевдодементным оттенком. Движения замедленные. Жестами они указывают на свои уши, гортань, язык, давая понять, что слух и речь ими утрачены. Пишут крупными буквами: «Я ничего не слышу и не могу говорить». При этом, как уже указывалось, в первые часы и дни от начала заболевания больные совершенно явно могут обнаруживать сохранность слуха (избирательная глухота) и тут же утверждать, что абсолютно глухи. Через несколько дней после начала заболевания они становятся все менее заторможенными, более активными, охотно переписываются, участвуя в играх, следят за происходящим в палате. Вместе с тем все труднее становится обнаружить у них сохранность слуха.

 Если истерическая глухонемота возникает у лиц, перенесших воздушную коммоцию, больные вялы, адинамичны, мимика у них застывшая, маскообразная. Они отмечают чувство общей слабости, разбитости, головную боль, часто боли в грудной клетке и мышцах туловища вследствие полученной воздушной травмы и ушибов поясницы. Иногда наблюдаются рассеянные неврологические микросимптомы; при отоскопии часто обнаруживаются выраженные изменения со стороны барабанных перепонок. Однако глухота при этом является избирательной.

Избирательная глухота — это самовнушенная истерическая глухота. По своей клинической картине она не может быть травматическим симптомом. Таким образом, сама клиническая картина раннего периода так называемой коммоционной глухонемоты говорит о том, что она является истерической.

 

Поделись с друзьями