МЕТОДЫ УСТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОНТАКТА

МЕТОДЫ УСТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОНТАКТА

1. Заключение психотерапевтического контракта

Несмотря на довольно большую вариативность в профессиональных установках психотерапевтов, можно сформулировать несколько универсальных рекомендаций, правил и требований к организации контакта не столько для их всеобщего автоматического выполнения, сколько для обдумывания и профессионального самоопределения. Для меня, как для психотерапевта, работающего с пограничными пациентами, первой психотерапевтической альтернативой и мощной интервенцией представляется неукоснительное соблюдение установленного порядка, времени и места психотерапевтических сессий. Стабильность в организации уже сама по себе играет роль психотерапевтической конфронтации с неопределенной, непредсказуемой и неустойчивой реальностью представлений пациента о мире и своем Я. Хаосу внутреннего мира пациента психотерапевт противопоставляет ясно и надежно организованный паттерн отношений, ответственность за развитие и сохранение которых поделена между обоими участниками. Благодаря этим “совместно-разделенным” действиям психотерапевта и пациента уменьшается исходная сверхтревожность, возрастают уверенность в себе, ответственность и чувство контроля, начинают завязываться безопасные эмоциональные отношения привязанности в противовес тревожной и прилипчивой зависимости.

Начальный психотерапевтический контракт (“рабочий альянс”) — обсуждаемые совместно регулярность, продолжительность, оплата и место встреч — призван также облегчить пациенту самостоятельное разрешение конфликта между противоположными мотивационными тенденциями. С одной стороны, само обращение к психотерапевту указывает на начавшую уже формироваться мотивацию “изменения чего-либо”, но, с другой стороны, столь же сильно, хоть и в противоположном направлении, действует защитная тенденция сохранения статуса кво. В этом смысле принятие на себя ответственности в виде разного рода плат — своим временем, изменением привычного распорядка, а иногда и образа жизни, необходимостью душевной работы вместо пассивного следования рекомендациям психотерапевта — все это почти незаметно для пациента вовлекает его в активный процесс опробования новых паттернов организации собственной жизни.

В то же время нельзя быть невнимательным ко всем проявлениям сопротивления, конкретные формы которого уже на стадии первичного контакта, минуя содержание предъявляемых жалоб и проблем, раскрывают природу базового личностного конфликта, амбивалентность установок в отношении терапии и терапевта, тем самым помогая определить жанр психологической помощи (консультирование, терапия и др.) и меру готовности

пациента к систематической и трудной работе.

2. Позиция принятия пациента

Термин “принятие пациента”, широко используемый в клиентоцентрированной терапии К. Роджерса, не имеет точного и общепринятого определения и потому нуждается в истолковании. Означает ли он то же, что и безусловное и безоценочное отношение, тождествен ли по смыслу эмпатическому пониманию? Для нас его смысл проясняется благодаря нескольким контекстам-метафорам. Первый задается аналогией между терапией и родовспоможением. Терапевт (он же акушер) помогает (фасилитирует) развиваться родовому процессу в определенном, хорошо известном роженице направлении, но, как бы искусен он ни был, родить вместо роженицы он не в состоянии; они это делают “раздельно-вместе”. Психотерапевт сопровождает пациента в трудном и мучительном процессе душевной работы; он вместе с пациентом, рядом, “в доступности”. В начале совместной работы, пока тревога и страх столь велики, что способны разрушить процесс и разорвать психотерапевтический контракт, если иссякают мужество и силы, пациент твердо знает, что может со-прикоснуться с поддержкой терапевта. Он знает также, что есть та часть работы, та часть страданий, та часть успехов и достижений, через которые он проходит сам; то, что рождается в нем самом, рождается благодаря его собственным усилиям. Далеко не сразу и очень постепенно пациент начинает замечать и ценить любые, даже самые незначительные, изменения, радоваться не столько результатам, сколько процессу изменений. Он все меньше и меньше ищет поддержки и опоры в терапевте и все больше находит их в самом себе. Как мудрый родитель, терапевт разделяет с пациентом радость рождения “независимой привязанности” там, где раньше было “прилипание”.

Возьмем теперь другую метафору. Звонит телефон, вы снимаете трубку и говорите: “Я вас слушаю”. Кажется, нет ничего необычного в этой обыденной ситуации, привычном, почти автоматическом действии… Но если внимательно вслушаться в слова “Я вас слушаю”, можно обнаружить немало такого, чего так часто лишены и в чем отчаянно нуждаются люди. Прежде всего это отклик: я говорю — ты откликаешься, и благодаря отклику бесконечный монолог одинокого человека размыкается, включая внимательного и отзывчивого Другого; теперь они вместе. “Я слушаю” — эта фраза звучит целебно еще и по той простой причине, что в обычной жизни (и в терапевтической реальности) люди редко действительно слушают и слышат друг друга. Не предугадывают, не ищут скрытого смысла в сказанном, не торопятся ответить, не позволив высказаться, и т. п. Терапевт, находясь в позиции “Я слушаю”, только на первый взгляд “ничего не делает”. На самом деле он предельно активен и сосредоточен на том, что и, главное, как говорит и живет пациент. Его память точно фиксирует не смысл, но текст; его ухо чутко улавливает интонации и модуляции голоса, речевые штампы или особые слова и неологизмы; его глаза отмечают малейшие детали внешности, позы, выражения лица и телесную экспрессию пациента. Он весь — одно “чувствовало” (применим такой гротеск), и его способность быть хорошим принимающим и отвечающим устройством — главное в его профессиональной работе.

Чтобы терапевт смог быть вместе с пациентом, но “не вместо”, он должен уметь контролировать место, занимаемое каждым в терапевтическом пространстве и времени. Так, дистанция и взаимное расположение не могут быть слишком близкими на начальных этапах контакта, в противном случае терапевт и/или пациент рискуют “обрушиться” своей эмоциональностью друг на друга, нарушив границы личных пространств (у пациента они и без того изначально излишне доступны для физических и психологических вторжений Другого). Позиция “друг против друга”, так же как и позиция “глаза в глаза”, на стадии первичного контакта способна спровоцировать либо конфронтацию и импульсивное дистанцирование, либо слишком быстрое сближение-слияние,

столь характерное для зависимого пациента в то время, когда “быть накоротке” еще неуместно. Точно такого же внимания и осознания требует способ обращения друг к другу: по имени •— имени и отчеству, на “ты” — “вы”. В отличие от английского языка, не различающего “вы” и “ты”, русский к этим различиям чувствителен. Общеизвестен смысл перехода с “вы” на “ты” и обратно. Здесь терапевт должен предоставить пациенту психотерапевтическую альтернативу его автоматическим установкам и действиям: привычному паттерну магического мгновенного сближения, интимизации и эротизации одного пациента — очень постепенную и взаимно осознаваемую работу по знакомству и только затем, шаг за шагом, создание доверительных и устойчивых эмоциональных связей; автоматическому паттерну дистантности, закрытости, отчужденности, формальности и холодности другого пациента — столь же неторопливое и мягкое движение навстречу теплоте, доверию, близости, но без резких, вызывающих ответную оборону фамильярностей.

Психотерапевтическая позиция “я слушаю” реализуется также через определенный способ структурирования времени. В самом общем виде можно сказать, что время сессии принадлежит пациенту, он вправе расходовать его по своему усмотрению — например, молчать, вести ничего не значащую болтовню, рассуждая на общие темы, не касаясь волнующих его чувств, или, напротив, честно и открыто идти навстречу новому (но и тревожному) опыту переживаний — “принятие” будет предполагать готовность терапевта равно поддерживать пациента, уважать его сопротивление и терпеливо взращивать отношения доверия и безопасности, в которых только пациент и отважится на что-либо новое для себя.

3. Молчание терапевта

Молчание как уважение прав пациента

Значительная часть психотерапевтической работы совершается в молчании и благодаря ему. Тщательный анализ психотерапевтических сессий свидетельствует о том, что чем больше говорит терапевт, тем меньше — пациент (см. также ). Говорливый терапевт воспринимается пациентом как более авторитетный, авторитарный, иногда агрессивный, “затыкающий рот”. В терапевтическом “временном пространстве” он как бы захватывает и узурпирует то, что принадлежит пациенту. Конечно, терапевт может осознанно использовать подобный стиль поведения как метод конфронтации с пассивной и жертвенной установкой пациента, как способ активизации его открытых контрфрустрационных действий в борьбе с “насилием терапевта”. Однако подобная тактика абсолютно неуместна на начальных этапах работы, когда контакт еще не стал доверительным и прочным. Здесь, давая “право голоса” пациенту (в том числе и его молчанию), терапевт ясно проявляет к нему свое внимание, заинтересованность и подлинное уважение.

Молчание как метод углубления контакта

В обычной жизни общепринятая вежливость требует словесного выражения сочувствия страдающему человеку. Но именно поэтому слова теряют свою персональную адресованность, превращаясь в безличный ритуал. Своим молчанием терапевт углубляет контакт, разделяя с пациентом чувство невыразимости горя в словах, тем самым легализуя горе, подтверждая его реальность. Он поддерживает его также в мучительных усилиях полно пережить страдание в противовес легковесному “проговариванию” его. Он также дает понять, что пациент имеет достаточно времени, чтобы “побыть со своим горем”, не избегая тягостных переживаний, как это он обычно делал, но работая с ними. Итогом совместного молчания становится обретение пациентом нового и волнующего чувства общности, того, что иногда называют чувством “Мы”. В полном скрытого волнения молчании пациент наконец-то начинает вылезать из привычной тюрьмы одиночества. Терапевт здесь выполняет функции своего рода донора, своей поддержкой и

сочувствием “допитывающего” эмоционально голодное Я пациента.

Молчание как фрустрация и конфронтация со сверхэависимостью пациента

Движущей силой терапевтического процесса является динамика поддержки и фрустрации со стороны терапевта. Если в начале терапии определенный сдвиг в сторону поддержки необходим для заключения психотерапевтического контракта и его поддержания, то по мере упрочения контакта становится возможной работа со сверхзависимостью пациента. От терапевта она требует изрядного мужества и выдержки. Зависимый пациент никогда не удовлетворяется тем, что получает; его неосознанным желанием является полное обладание терапевтом, своего рода символический возврат в младенческое состояние безответственности и эмоционального симбиоза, включая телесную близость. На стадии терапевтического трансфера это стремление может манифестироваться такими феноменами, как возрастание беспомощности, настоятельные требования советов и рекомендаций от терапевта, приписывание ему харизматических качеств, возвращение симптомов или появление новых, сильная эротизация контакта. Применяемые здесь в качестве психотерапевтической альтернативы фрустрирующие “отказ” и молчание терапевта способны вызывать острые вспышки гнева, ярости, плача, обвинения в жестокости или некомпетентности, вплоть до угроз совершить суицид. На языке теории объектных отношений, одной из современных школ психоанализа, динамика описанных феноменов объясняется совместным действием двух примитивных механизмов психологической защиты — расщепления и проективной идентификации (Дж. Мастерсон).

В ответ на “отказ” терапевта, по существу являющийся конфронтацией с болезненными установками пациента, последний демонстрирует все признаки “анакликтической депрессии”, обнаруженной У. Боулби у младенцев при материнской депривации , , а в терапии манифестируемой в ответ на ожидаемую угрозу потери. На этой стадии процесса терапевт должен реализовать несколько терапевтических тактик. Необходимо содействовать как можно более открытому и развернутому (включая телесную экспрессию и голос) выражению всех элементов и этапов переживания горя утраты любви. Техника “отражающего зеркала” позволяет вторить пациенту, уподобляясь его телесным позам, движениям, интонировать, воспроизводя вместе с ним нечленораздельные звуки и возгласы, а иногда и инициируя их. Выстраданная и прожитая вместе с терапевтом травма сепарации начинает терять свои качества катастрофичности и скорее вызывает экстатические чувства “новорожденности” 3. Терапевт воспринимается с безусловным и непоколебимым доверием, он в глазах пациента прошел испытание на истинность и прочность любви. Но именно после этого вновь наступает время предельно острожного и сдержанного терапевтического отношения как конфронтации со старой, но выступившей в новом обличье интенсифицированной установкой зависимости. Пробыв с пациентом рядом в самых тягостных для него состояниях, своим сопереживанием и сердечным участием “согрев” и “накормив” его, терапевт, наряду с оказываемой поддержкой, теперь позволяет пациенту “становиться на собственные ноги”. Только тогда поддержка и опора из “внешних”, интериоризуясь, станут “внутренними” основами ответственности, самоуважения и самоприятия.

Думается, что все сказанное выше делает понятным, что имеется в виду под техникой “молчания” как в буквальном, так и в переносном смысле этого слова. Остается добавить, что профессиональное владение “молчанием” требует осознания терапевтом всей палитры контрпереносных чувств, включая собственные тенденции к слиянию и со-зависимости. В противном случае мощные разряды эротических и агрессивных чувств пациента рискуют вызвать сильный резонанс и личную вовлеченность терапевта, превращая его самого в “скрытого” пациента.

4. Исследование чувств и телесных ощущений

Утверждение, что именно чувства являются фокусом и ядром психотерапевтической работы, звучит почти трюизмом, хотя на самом деле оно далеко не бесспорно и является остро дискуссионным для представителей основных психотерапевтических школ. Интерпретация “следов” неосознаваемых влечений, модификация неадаптивного поведения путем научения, коррекция автоматических мыслей и “когнитивных схем” через проверку их на реалистичность и достоверность — все это иные возможные формулировки целей и сверхзадач психотерапии в соответствующих психотерапевтических шкалах. На наш взгляд, одной из главных отличительных особенностей гуманистической ориентации, гештальттерапии в первую очередь, является реабилитация ею “обычных” очевидных человеческих чувств, не замечаемых в рутине повседневности.

Руководствуясь этой, близкой автору идеей, терапевт помогает “оживить”, “освежить” и вернуть в актуальные переживания полихромность и полифоничность целостного чувственного опыта. Пациенту предлагается новая и неожиданная для него позиция исследователя, которому предстоит самому открывать постоянно изменяющийся, от момента к моменту “живущий” мир телесных ощущений и чувств. Благодаря безопасной привязанности, созданной в терапевтическом контакте, возрождаются любопытство, любознательность и страсть к открытиям, свойственные здоровому ребенку, всякий раз поражающемуся подробностям жизни 4.

Разнообразные психотерапевтические техники работы с чувствами призваны привлечь внимание, заметить и как можно более полно пережить пациентом чувственный опыт во всем его разнообразии, без всякой предварительной оценки и селективности, не “кастрируя” его. “Что с вами происходит?” и “Как это чувственно переживается вами?” — вопросы-путеводители для самоисследования и прямого, непосредственного выражения чувств. По мнению Ф. Перлса и его последователей, они помогают избежать двух главных врагов свободного и естественного человеческого существования — так называемого shouldism'a и aboutism'a , жестко диктующих, к чему человек должен стремиться, чего должен избегать, каким должен быть и т. д. и т. п. Терапевтической альтернативой этому интериоризованному указующему персту значимого Другого служит простое вопрошение: “А что и как есть!” Таким путем в терапии реализуется важнейший принцип ценности здесь-и-теперь-существования в противовес “иеговистскому долженствованию” и застывшим догмам .

Напротив, “aboutism” позволяет избегать эмоциональной вовлеченности и переживания событий в их непосредственной данности. Рационализации, интеллектуализации и интерпретации представляют собой наиболее распространенные способы ухода от контакта с истинными чувствами, своего рода десенситизацию и девитализацию существования. В противовес этим привычным способам “нежизни” терапевт своим вопросом “Как это для вас?” предлагает пациенту исследовать свое состояние, сконцентрировав внимание на том, что конкретно и как тот видит, слышит, чувствует и т. д., включая и то, как он не видит, не слышит, не чувствует. Иными словами, пациент вовлекается в реальный процесс контакта, имея шанс “встретиться” с разными аспектами своего опыта,

в том числе и угрожающими или приносящими ему боль и страдание, либо обнаружить, каким образом он отторгает, отчуждает их от себя, избегает контакта-диалога или прерывает его.

Наиболее очевидным свидетельством жизненности контакта считается наличие резонанса телесных и психических процессов (подробнее об этом см. ). Если телесный и вербальный язык переживаний соответствуют друг другу, пациент полно и целостно испытывает то или иное чувство или страдание, а также свободно выражает его телесно — движениями, позами, соматическими ощущениями, голосом, мимикой и пр. 5

В случае их рассогласования терапевт привлекает внимание пациента и просит осознать, что происходит сейчас с ним телесно, например, что ощущают ступни его ног, соприкасаясь с полом; что с его дыханием, когда голова и плечи опущены, и т. д. Терапевт может просто зеркально отразить наблюдаемое поведение, описывая его, например: “Я вижу, что вы сидите на кончике стула, ваши колени сжаты, ступни ног перекрещены и находятся под стулом. . . Что вы можете сказать сейчас о своих чувствах?” Пациент:

“Я чувствую себя напряженно… не очень уверенно… как будто не на своем месте… хотя я всю неделю ждал этой сессии… Да, сейчас я понял, что на самом деле всю эту сессию старался спрятать от вас свои истинные чувства… Я боюсь вашей проницательности”. Как следует из этого фрагмента, последовательно перемещая фокус своего внимания на телесные ощущения, пациент не только обнаруживает более тонкие противоречия и нюансы актуального душевного состояния, но и решается на действие — открытое выражение амбивалентных чувств к терапевту в противовес обычным для него скрытым (игровым) коммуникациям.

Метод диалога со значимым Другим, классический метод самоисследования и осознавания в гештальттерапии, противопоставлен стороннему овеществляющему познанию кого-либо или чего-либо. “Человека, которому я говорю Ты, я не познаю. Но я нахожусь в отношении к нему, в святом основном слове. . . Если Я обращен к человеку, как к своему Ты, если я говорю ему основное слово Я-Ты, то он не вещь среди вещей и не состоит из вещей” . Как психотерапевтическая процедура, диалог является универсальным способом восстановления контакта с отторгнутыми и отчужденными аспектами Я-образа. Вынесенный вовне, он строится вначале как диалог с внешним объектом, которому пациент бессознательно атрибутирует качества “не-Я”. Инициируя практически-действенные отношения с этим объектом, в процессе которых пациент чувственно переживает его во всех модальностях сначала как неподобного себе Другого, терапевт фасилитирует идентификацию с ним как с отвергнутой частью Я пациента и последующие отношения с этой частью, но теперь уже на интрапсихическом уровне.

В качестве иллюстрации приведем фрагмент сессии нашего учебного тренинга для студентов-психологов. В этом фрагменте ведущий показывает работу с двумя защитными механизмами — проекцией и расщеплением 6.

Один из участников группы, назовем его Алексеем, указывает на кусок бумажки,

лежащей на полу в дальнем от него углу и вызывающей у него неприятные эмоции.

Ведущая: Как положить бумажку, чтобы вызвать наиболее неприятное ощущение?

Алексей: Так, чтобы она была повиднее.

В.: Посадите меня туда, где, по-вашему, я должна сидеть. Как вы себя чувствуете?

А.: Получше. Это не бумажка, это еще хуже. Это щепка.

В.: Внимательно посмотрите на щепку. Как вы ее видите?

А.: Здесь чисто, а она диссонирует, кажется обрывком, осколком, она вся в острых каких-то фрагментах. Она была вырвана, была нарушена целостность, красота.

В.: Попробуйте сказать ей, что именно вам не нравится.

А.: Чувство даже озлобленности, хочется ее просто разломать. Она противна, можно пораниться, посадить занозу. Все это не красиво и неэстетично. Если бы она была в пыли, то это подчеркнуло бы грязь. Она кажется здесь не к месту.

В.: Что хочется сделать?

А.: Вышвырнуть ее.

В.: Позвольте себе сделать это.

А.: Вы знаете, я лучше уберу ее в карман, потому что здесь чисто, а если я ее брошу, то опять она будет лежать здесь и вызывать неприязнь (убирает в карман).

В.: Что вы почувствовали, когда ее убрали?

А.: Большее равнодушие. Немного смягчило то, что остальные не будут видеть этого безобразия.

В.: А теперь попробуйте положить опять ее так, чтобы она вновь вызвала те же чувства. . . Что вы сейчас испытываете?

А.: Неприязнь. От нее отлетел кусочек, и это вызывает злорадство. Если бы я посильнее ее кинул, то она вообще бы разлетелась.

В.: Еще раз опишите ее, только от имени щепки. Услышьте ее монолог.

А.: Я щепка, я лежу на полу. Окружающий мир не такой ущербный, он без сколов. Я чувствую отщепенство, отодранность и выброшенность из этого мира. . . Злорадства нет. Лишь сожаление. Я вроде бы и не виновата, что диссонирую с окружающим.

В.: Перейдите с места щепки на другое. Обращайтесь к ней на “ты”, расскажите еще раз ей про то, как она вам не нравится.

Процедура смены мест и диалог с позиций “Я-щепка” и “Я-щепке” повторяются несколько раз. В конце упражнения диалог приобретает следующий вид:

А. (“щепка”): Я пассивная и не виновата. Я была частью стола, но меня выдрали, сломали.

А. (“щепке”): Я понимаю вынужденность твоего положения. Лучше всего найти тот стол, от которого тебя отщипнули и приклеить туда. Это вариант гармонии наших с тобой отношений, заодно и ты обретешь смысл.

В.: В какое место вашего телесного Я вы могли бы прикрепить эту щепку?

А.: На щиколотку.

В.: Она здесь в безопасности?

А.: Нет, просто это рационально.

В.: Попробуйте найти это место не только головой, попробуйте поприкладывать к телу, поищите для нее место, не старайтесь думать.

А.: (кладет в нагрудный внутренний карман, тщательно обмотав ее платком).

В.: Какое это у вас вызывает чувство?

А.: Ощущение покровительства, некоторое новое ощущение силы в себе.

Кратко комментируя этот фрагмент работы, отметим ключевые моменты движения самоосознания. Вначале ведущим механизмом в этом процессе становится проекция, в результате чего удается косвенно выразить чувства собственного “отщепенства”, диссонирования с миром. Это она, щепка (не Я), чувствует себя “осколком”, “вырванной” из целостности, это над ней совершилось насилие, это она кажется здесь не к месту. Вначале А. пытается максимально дистанцироваться от неприятных черт щепки (своего отторгнутого Я), потом прорываются враждебные чувства, вплоть до желания, чтобы она “разлетелась”. Динамика чувств становится особенно заметной после того, как А. “побывал” этой щепкой;

затем, перемещаясь в диалоге из одной позиции в другую, А. удается достичь смягчения агрессии, и, наконец, приходят чувства покровительства, со-участия, телесно переживаемой близости с этой частью Я. Образ Я становится более полным, целостным, принимаемым в тех аспектах, которые ранее отвергались, возникает “новое ощущение силы”. Поляризация Я-образов как бы смягчается благодаря более тонкой дифференциации и нюансировке содержательно-когнитивных и аффективных компонентов в процессе чувственного проживания в каждом из них и последующего диалога. В результате расщепленные ранее образы Я вместе с сопутствующими им амбивалентными чувствами отвержения/принятия получают возможность объединиться на новом уровне интеграции.

Главным событием и эффектом терапевтического процесса становится сам

процесс. В живом общении терапевта и пациента мало-помалу развивается контакт-диалог как альтернатива длительно, годами автоматически воспроизводимому пациентом паттерну отношений, содержанием которого были созависимость, несамодостаточность и манипулятивность. Теперь же пациенту нет более нужды “использовать” терапевта ради заполнения пустот в собственном Я и защиты от чуждых вторжении, поскольку он живет, соприкасаясь с реальностью, которую он может познавать, и чувствует свое “не-алиби” (М. М. Бахтин) в мире. По мере того как в атмосфере безопасной привязанности пациент взращивает в себе способности исследователя, он все больше становится, пользуясь метафорой М. Фуке, “историком” своей жизни, тем самым восстанавливая разрывы в прошлом, принимая изменчивость настоящего и авторски конструируя будущее как возможность.

Психосоциальная составляющая соматоформных расстройств

Соматоформные расстройства представляют собой значительный вызов медицинскому сообществу. Доступ этих больных к тем, кто должен ими заниматься – психиатрам – затруднен, т.к. они попадают, прежде всего, к врачам общесоматической практики (интернистам), которые далеко не всегда готовы компетентно диагностировать их как больных психиатрического профиля. Страх перед возможным судебным преследованием за неоказание медицинской помощи в лечении несуществующего соматического заболевания вынуждает интернистов на основании микроскопических находок обследования этикетировать соматоформную патологию как соматическую, замыкая порочный круг, ведущий к неоказанию адекватной психиатрической помощи и к инвалидизации.
Высокий уровень инвалидизации этих больных оборачивается тяжелым финансовым бременем для общества. Даются общие рекомендации использования специфических критериев при экспертизе трудоспособности, однако нет эмпирического подтверждения того, что эти критерии соответствуют клинической реальности и имеют прогностическую ценность. Морбидность по соматоформным расстройствам растет, возрастает также и связанная с этим социоэкономическая нагрузка в силу более высокого потребления услуг здравоохранения. В то же время отсутствуют исчерпывающие катамнестические данные о результатах психотерапии специфических контингентов больных и об удельном весе пациентов с установкой на получение финансовых и социальных льгот, исключающей истинное стремление к выздоровлению.
Большой проблемой диагностики является коморбидность соматоформных расстройств с иной психиатрической патологией. Проспективные исследования показывают, что у соматоформных больных коморбидность с другими психиатрическими заболеваниями с течением времени нарастает. У порядка 70% больных ставится за трехлетний период по меньшей мере один психиатрический диагноз. В особенности велик здесь удельный вес аффективных расстройств. Соматизация вообще является маркером ранимости к аффективному расстройству. До 40% пациентов с соматоформной патологией страдают клинически значимыми депрессивными расстройствами, половина из которых может быть расценена как большой депрессивный эпизод. Аффективная коморбидность безусловно утяжеляет течение соматоформной патологии. Высокий ее уровень и бремя болезни, как для пациента, так и для общества печально контрастирует с традиционной гиподиагностикой аффективных компонентов в клинике внутренних болезней. На практике пациенты с коморбидностью представляют собой дитя у семи нянек: психиатры недооценивают соматизацию, а интернисты – значимость аффективного радикала.
Главной причиной гиподиагностики соматоформных расстройств является недостаточный учет их психосоциальной составляющей. Последняя имеет кардинальное значение в силу своего общебиологического характера – известно, что животные используют картины, сходные с соматоформными расстройствами в рамках стратегий примирения/подчинения в контакте с представителями того же вида. В силу этого соматоформная патология полнее всего раскрывается в мультиаксиальном рассмотрении, включающем когнитивные и социокультуральные аспекты.
Сведения о когнитивных особенностях соматоформных больных на настоящий момент недостаточны. Известно, что они есть и достаточно специфичны. Так, дисфункциональные представления о болезни при ипохондрическом расстройстве отличны от таковых при тревожно-депрессивных расстройствах. У соматоформных больных имеются существенные признаки когнитивного дефицита по сравнению с нормой. Это касается семантической памяти, визуально-пространственных тестов и заданий на внимание. В целом же структура когнитивных механизмов при соматоформной патологии все еще ожидает своего более глубокого изучения.
У данного контингента больных нарушена их телесная идентичность, что объясняет предрасположенность к соматизации – обнаружена тесная связь между клиническими особенностями соматоформных расстройств и модусом восприятия своего тела. У больных с ипохондрическими фиксациями имеется такая психологическая особенность, как низкий индекс добросовестности и честности – возможное объяснение типичной для них установки на извлечение вторичной выгоды от болезни.
Психологические факторы предопределяют низкий уровень приспособительного поведения и качества жизни соматоформных больных. По сравнению с соматическими больными они чаще используют незрелые типы механизмов психологической защиты (к которым относится в первую очередь соматизация). В результате у них резко сужен репертуар стратегий совладания, необходимых для решения проблем, в котором практически отсутствуют активные стратегии совладания. Такие варианты стратегий совладания, как гиперболизация боли и катастрофальные реакции, характерные для соматоформных больных, негативно отражаются на физических компонентах качества их жизни, а катастрофальные реакции являются предикторами ухудшения психических компонентов качества жизни.
Наиболее характерным для соматоформных больных психологическим параметром является обостренное субъективное восприятие эмоционального дистресса, трансформированного в физическую боль. Трансформация эмоционального дистресса в физическую боль вполне укладывается в современные представления о взаимодействии соматических и психосоциальных процессов и к тому же имеет двусторонний характер. Так, онкологические пациенты иногда отрицают болевой синдром, который очевидно должен быть, сожалея скорее о том, что стали ненужными, утратили активную позицию, прежние возможности получать удовольствие от жизни и отказываются от анальгетиков, даже если они снижают эффективность другой симптоматики не алгического характера
Соматоформные больные с высокой частотой посещений терапевта отличаются от таковых со средней частотой не объемом представленности соматических жалоб, а более высоким уровнем эмоционального дистресса и психосоциальной дезадаптации. Они описывают свои симптомы и физическую истощаемость как более выраженные по сравнению с соматическими больными, причем это касается не только воспринимаемой, но и предвосхищаемой боли. Здесь особенно велико расхождение между интенсивностью воспринимаемой боли и объективными соматическими факторами, которые могли бы ее объяснить. Так, психологический дистресс является более надежным предиктором появления симптома нижнепоясничных соматоформных болей, чем болезненные уколы при проведении дискографии или разрывы анального отверстия.
Соматоформные расстройства специфически отличаются и по социальным параметрам. Здесь имеется привязанность к таким демографическим характеристикам, как пол и возраст. Больные оказываются чаще женщинами молодого возраста, они чаще сообщают о наличии стрессовых ситуаций, имеют более разнообразную симптоматику и в большей степени недовольны тем, как их лечат. У мужчин состояние улучшается медленнее, хотя в трехмесячный катамнестический срок разница между полами в этом отношении стирается. За этим безусловно стоят психологические факторы, поскольку между полами нет различий по таким параметрам, как качественная структура, длительность и тяжесть симптоматики, ожидания результатов лечения, стоимость визитов к врачу и установка на его пол.
Соматоформная морбидность возрастает при воздействии таких внешних факторов, как войны, атаки террористов, природные и техногенные катастрофы.
В отношениях с окружающими соматоформные больные отчетливо дезадаптированы. По сравнению с соматическими больными у них шире представлена межличностная проблематика и конфликтные взаимодействия с работниками здравоохранения. Психологический дефицит женщин с соматоформными расстройствами может быть важной причиной того, что по сравнению с нормой они чаще подвергаются агрессии со стороны своих мужей.
Соматоформные больные дезадаптированы и в производственной ситуации. Занятость на работе с возрастом снижается в большей степени по сравнению с нормой и другими психиатрическими диагнозами. Специфически патогенными для этой патологии факторами производственной обстановки являются комбинация высокого уровня требований с низкой возможностью контролировать производственный процесс (узкий диапазон принятия решений) и дисбаланс усилий и вознаграждения.
Патогенными в отношении соматоформных расстройств являются негативные социальные воздействия в детском возрасте. Главную роль здесь играет семья. У соматоформных больных достоверно выше представлены случаи жестокого обращения и сексуального злоупотребления в детстве. Изнасилование малолетних повышает риск возникновения соматоформной патологии, т.к. способствует срабатыванию психологической защиты – диссоциации, которая, в свою очередь, обусловливает появление соматических симптомов, диссоциация становится соматической. Предметом дальнейших исследований является установление причины, по которым больные с одним и тем же социальным пусковым фактором оказываются в разных клинических группах соматоформных расстройств.
Риск появления соматоформных расстройств достоверно связан с родительской гиперпротекцией, страхом физического наказания в детском возрасте и отвергающим или враждебным отношением отца (но не матери, хотя психологические характеристики больных более соответствуют таковым у матерей, а не отцов). Здесь выявляется разница по полу, безусловно, имеющая психологическую подоплеку. Мальчики, позднее заболевающие соматоформным расстройством, острее реагируют на конфликты между родителями, в то время как девочки - на домашнюю алкоголизацию. Это подчеркивает необходимость внимания в рамках биопсихосоциальной модели психической патологии не только к экстремальным кризисным эпизодам, но и к хроническим состояниям эмоционального дистресса как фактора риска в возникновении соматоформной патологии.
Подтверждена психоаналитическая теория о роли нарушений привязанности к родителям (прежде всего к матери) как фактора, предрасполагающего к соматизации. Соматоформное расстройство отчетливо связано со страхом отделения от родителей в детстве. Патогенными эти нарушения оказываются как в сторону эмоциональной холодности отношения матери к ребенку, так и в сторону чрезмерно эмоционального обращения с ним.
Соматоформные расстройства могут иметь трансгенерационную передачу. По сравнению с нормой, матери соматоформных больных в большей степени подвергаются воспитательской запущенности со стороны своих родителей, у которых отмечается более высокий процент представленности соматической патологии. Соматоформные матери по сравнению с нормой более эмоционально скупы в общении со своими детьми и имеют более низкий уровень совместной обращенности внимания во время игр с ними.
Соматоформная симптоматика у больных близка по характеру или идентична таковой их родителей с соматическими заболеваниями. Это привлекает внимание к необходимости более глубокого изучения представлений и мифов о болезни в семьях пациентов.
Психосоциальная обусловленность соматоформной патологии столь однозначна, что интернист просто не может позволить себе не ориентироваться в этом разделе психиатрии. Установлено, что в клинической практике подавляющее число соматоформных больных беседе с интернистом дают какие-то сведения о наличии у них каких-то проблем психосоциального порядка, которые интернисты, как правило, игнорируют. А эти сведения дают возможность обратиться к психологическим нуждам больных, избегая ненужных соматических вмешательств. Объективное наблюдение подтверждает высокую степень риска того, что соматоформные симптомы могут инициироваться, подкрепляться и легитимироваться в ходе взаимодействия интерниста и больного. В то же время правильное поведение интерниста позволило бы предотвратить или устранить соматическую фиксацию уже на уровне обращения к нему.
Простая ссылка интерниста на отрицательные данные обследования контрпродуктивна, поскольку оставляет симптом не объясненным для больного и вынуждает его лишь расширять свои жалобы. Эффективное объяснение должно иметь следствием принятие больным связи соматических и психологических механизмов при возникновении симптома. Противостояние биогенной модели «невидимой» боли пациента и психогенной модели терапевта не должно создавать эмоционального дистресса у больного и разрушать его отношения с врачом. Это предполагает другой уровень подготовки интерниста с расширением его психотерапевтических навыков.
Конкретными шагами в работе интерниста с соматоформным пациентом должны быть:
а) тщательный сбор клинического и психосоциального анамнеза, эксплорация особенностей восприятия пациентом своей болезни;
б) формирование альтернативного восприятия болезни на основе понимания взаимоотношения психофизиологических механизмов;
в) параллельные усилия по снижению психосоциального стресса, под действием которого находится пациент.
Практика показывает, что при отсутствии психотерапевтической подготовки интернисты не достигают существенных результатов в лечении соматоформных расстройств. Кроме того, ведение таких больных интернистами обходится в два с лишним раза дороже, чем терапия пациентов с соматическими заболеваниями. Нет убедительных данных об успешности психофармакологического лечения соматоформных расстройств, хотя есть указания на то, что ингибиторы обратного захвата серотонина могут быть обещающими в этом отношении, главным образом за счет редукции сопутствующего депрессивного радикала.
Лидирующими на данный момент в терапии соматоформных больных являются методы когнитивно-поведенческой терапии. Рациональность использования когнитивной терапии здесь основана на том, что преувеличенное представление о своей повышенной уязвимости к соматическим заболеваниям является существенным компонентом когнитивного дефекта этих больных. При использовании когнитивных подходов акцент делается на понимании больным роли дисфункциональных когниций как фактора риска возникновения этой патологии.
Индивидуальная и групповая когнитивная терапия соматоформных расстройств дает положительный результат, сохраняющийся в катамнестическом периоде. Она позволяет на треть сократить расходы на лечение и финансовые потери, связанные с оплатой больничного листа. Эффект когнитивной терапии самостоятелен, т.к. предварительное содержание больных на очереди ожидания терапии, придающее ей дополнительный плацебо-эффект, не повышает ее эффективности. Результат оптимален, когда больной чувствует, что врач дает ему реальную поддержку в самостоятельном решении своих проблем.
Подтвержден положительный эффект групповых психообразовательных программ лечения соматоформных больных. Программа должна включать точную информацию о происходящих психофизиологических процессах, подчеркивание фактической безвредности наблюдаемых феноменов и хорошего прогноза, а также избирательности восприятия больным своего состояния. При наличии у соматоформных больных алекситимии психообразовательная программа должна включать предварительный цикл, на котором даются сведения о фундаментальных законах эмоциональной жизни и связи эмоций с физиологическими реакциями на них. После этого переходят к собственно анализу дисфункциональных когниций.
Безусловного успеха можно добиться и при использовании более сложного подхода – психодинамически ориентированной психотерапии. Более скромный успех психоаналитического лечения соматоформных расстройств обусловлен нежеланием большинства психоаналитиков модифицировать классическую процедуру психоанализа применительно к особенностям психотерапии этого контингента больных.
Психотерапия становится более эффективной, если принимаются во внимание специфические коммуникативные паттерны отдельных больных и врач занимает более активную позицию, избегая преждевременной интерпретации психосоциальной природы соматоформных симптомов. Использование психодинамических приемов должно быть более структурированным и суппортивным, а не эксплорационным. Парадигма лечения соматоформных расстройств требует существенного отхода от традиционной позиции психоаналитика с непроницаемым лицом. Базисными характеристиками врача должны быть: эмпатическое понимание и принятие больного, доступность, надежность, гибкость, умение выражать себя ясно и однозначно. Его поведение должно быть предсказуемым и постоянно иметь понятную больному внутреннюю логику. Способствовать мотивированию соматоформного больного к включению в психотерапию может сообщение больному в самом начале лечения об эмпатическом понимании врачом его субъективного страдания. Больной должен найти то, что он ищет - «убежище», утешающее и ободряющее отношение к нему врача. При этом врач должен принимать больного как личность, но не его симптоматику.
Интересной является модель краткосрочной психодинамической психотерапии, представляющая собой еженедельные полуструктурированные сеансы с домашними заданиями – написать нарративы на темы проблем отношений с родителями в раннем детстве и на экзистенциальные темы, учитывая значение этих аспектов в патогенезе соматоформных расстройств. Нарратив представляет собой попытку рассказать историю, которая освещает взаимоотношения между соматическим симптомом и психологическим, социальным и культуральным контекстами его возникновения.
Субъективно оцениваемые больными результаты психодинамически ориентированной психотерапии ниже, чем в группах аффективных и тревожных расстройств. Однако в катамнестическом периоде субъективная оценка значительно повышается.
Общую эффективность психотерапии соматоформных расстройств нельзя признать впечатляющей, однако ее нельзя оценивать однозначно. Она в целом невелика в силу того, что процент выпадений из терапии очень высок. У тех же, кто остается, индивидуальная психотерапия позволяет добиться редукции симптоматики в 80% случаев соматоформных расстройств, причем эффект сохраняется в катамнестическом периоде не менее 2-3 лет. Эффект более вероятен в инициальных стадиях заболевания и при отсутствии коморбидности с расстройством личности. Он не зависит от начальной интенсивности соматических симптомов, что также свидетельствует о психологической природе заболевания.
Высокий процент выпадений из психотерапии обусловлен тем, что использование соматизации как психологического защитного механизма весьма соблазнительно для больного, как на бессознательном, так и на сознательном уровне. Она дает ему возможность интерпретировать свою личностную проблематику понятным и привычным образом, в рамках биомедицинской модели, превращая свое постыдное психосоциальное фиаско во вполне респектабельное страдание, легитимирующее получение дополнительной заботы родных и финансовой поддержки общества. Изменить положение здесь может реформа здравоохранения. При сохранении ответственности интернистов за гиподиагностику соматической патологии, соматоформному больному должно быть затруднено получение инвалидности по соматическому заболеванию, но облегчен доступ к психотерапевтической помощи.
Успех терапии соматоформных расстройств во многом будет зависеть от направлений дальнейших исследований.
Необходимо совершенствование диагностики. Далеко не все пациенты укладываются в критерии вариантов классификаций болезни. Психологические параметры характеризуют подгруппы соматоформных расстройств лучше, чем соматические. Так, установлено, что увязание в размышлениях о болезни в комбинации, по меньшей мере, с одним из следующих параметров – фиксация на болезни или телесной функции, нереалистическая боязнь инфекции, завороженное отношение к медицинской информации и страх перед лекарственными назначениями – формирует диагностическую единицу, идентифицируемую лучше, чем ипохондрическое расстройство по современной версии DSM.
Необходимо развитие всеобъемлющих и интегративных концептуальных моделей, проистекающих из самых разных направлений. Так, современный психоанализ рассматривает расстройство соматизации как эмоционально-когнитивный процесс, доступный для эмпирического изучения. К соматоформным расстройствам безусловно применима модель диатез-стресса – определенные преморбидные личностные характеристики, сформировавшиеся в раннем детстве и нуждающиеся в более углубленном изучении, под давлением психосоциального стресса могут дать толчок к возникновению диагностически значимого расстройства. Нейробиологические исследования последних лет указывают на то, что психосоциальные воздействия в раннем детском возрасте оставляют стойкие последствия для структуры и функции мозга. Можно ожидать, что интеграция нейробиологических находок, наряду с психодинамическими и бихевиоральными, станет мощным стимулом для возникновения дальнейших концепций соматоформной патологии.