Лечебно-реабилитационная тактика в отношении лиц, направленных на принудительное лечение. Непринудительные меры предупреждения общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами.

Организация психосоциальной терапии и реабилитации во время принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа

Основной целью принудительного лечения являетсяуменьшение общественной опасности больных и предупреждение совершения ими новых общественно опасных деяний. Достижение этой цели проводится путем решения следующих конкретных задач:

• стабилизация болезни или ее излечение;

• обеспечение внутреннего и внешнего контроля, который препятствует пациентам действовать агрессивно и совершать другие правонарушения;

• способность пациентов понять и принимать их клинические потребности и юридические (законные) требования социальной системы и демонстрировать согласие с ней;

• повышение уровня независимого функционирования;

• улучшение социального функционирования.

В настоящее время наиболее эффективной формой проведения комплекса мероприятий по психосоциальной реабилитации является полипрофессиональная бригада, состоящая из специалистов различного профиля: врача-психиатра, психотерапевта, психолога, специалиста по социальной работе.

Врач-психиатр. Его функции:

1. Организует работу полипрофессиональной бригады и является ее руководителем.

2. При поступлении пациента в стационар на принудительное лечение определяет психопатологический механизм ООД, составляет функциональный диагноз, на основе которых совместно с другими специалистами разрабатывает индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Проводит рациональную и эффективную фармакотерапию.

4. Организует и непосредственно участвует в психообразовательной работе с пациентом и его родственниками.

5. Следит за соблюдением этапности лечебно-реабилитационных мероприятий.

6. Осуществляет контроль эффективности проводимых психосоциальных воздействий.

7. Своевременно представляет пациента для отмены (продления, изменения) принудительных мер медицинского характера с составлением формулы общественной опасности и оценкой проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Врач-психотерапевт. Функции:

1. Участвует в составлении функционального диагноза и индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Обучает больного стратегиям совладения с психической дезинтеграцией.

3. Проводит работу по улучшению адаптации больного к микросоциальному окружению.

4. Проводит индивидуальную и групповую психотерапию.

5. Проводит работу по эмоциональной поддержке родственников и членов семьи пациента.

6. Участвует в психообразовательной работе.

7. Оценивает эффективность проводимых психотерапевтических воздействий.

8. Совместно с другими специалистами оценивает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Медицинский (клинический) психолог. Функции:

1. Участвует в составлении функционального диагноза и индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Проводит динамическое психологическое исследование (патопсихологическое, нейропсихологическое, использование проективных методик) для уточнения клинических решений об изменении тактики терапии и обоснованности перехода к следующему лечебно-реабилитационному этапу принудительного лечения.

3. Проводит тренинги когнитивных и социальных навыков, функциональной тренировки поведения.

4. Участвует в проведении психообразовательной работы с пациентами и их родственниками.

5. Оценивает эффективность проводимых психокоррекционных воздействий.

6. Совместно с другими специалистами оценивает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Специалист по социальной работе (социальный работник). Функции:

1. Участвует в составлении функционального диагноза и индивидуального плана лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. С момента поступления пациента в стационар и на всем протяжении дальнейшего ведения случая оценивает особенности его социального положения и социального функционирования.

3. Заполняет социальную карту и социальную характеристику пациента.

4. Проводит обучение и тренинг социальных навыков, навыков самостоятельного проживания, обеспечения.

5. Участвует в решении социально-правовых вопросов.

6. Осуществляет взаимодействие со службами социальной поддержки.

7. Проводит работу по вовлечению пациентов в трудовые процессы и культурно-досуговую деятельность.

Групповая программа лечебно-реабилитационных мероприятий во время принудительного лечения имеет следующие этапы.

1. Адаптационно-диагностический этап:

- формулирование функционального диагноза с указанием основных дезадаптирующих компонентов и психопатологического механизма совершения ООД;

- достижение терапевтической (медикаментозной) ремиссии;

- составление социальной характеристики;

- составление плана реабилитационных мероприятий.

На первом этапе значительным стрессовым обстоятельством является привлечение к уголовной ответственности, требующее осмысления и личностной переработки, что сопрягается с проблемами первичной адаптации к условиям пребывания в психиатрическом учреждении.

В начале лечения у пациентов необходимо формировать установки на осознание наличия психического заболевания и обусловленных им поведенческих нарушений, а также причин совершения противоправных действий. Это позволит больным принять проводимое лечение как необходимое прежде всего для них самих и занять активную позицию в лечебном процессе с положительным отношением к назначаемым лекарствам и реабилитационным мероприятиям.

В процессе пребывания на принудительном лечении по мере медикаментозного воздействия и психотерапевтического взаимодействия с врачом-психиатром происходит психологическая адаптация как к самому факту нахождения его в психиатрическом стационаре, так и к режиму отделения. При этом возможность опоры на сохранные личностные структуры уже на первых этапах принудительного лечения позволяет избежать негативных психологических последствий факта исключения субъекта из привычной системы социальных отношений – чувства собственной неполноценности и ущербности, полной неспособности контролировать ситуацию при ощущениях насильственности проводимого лечения, что вызывает либо протестные реакции, либо способствует развитию госпитализма. У пациента следует формировать осознание положительных перспектив лечения, того, что хотя ему и предстоит достаточно длительный период нахождения в условиях психиатрического стационара, однако активное включение в психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия позволит решить не только ситуационно возникающие проблемы, но и достичь конкретных целей (отмены принудительного лечения, устройство на работу, возвращение в семью и т.д.).

Рекомендуемая длительность первого этапа в психиатрическом стационаре общего типа 2-4 недели.

2. Этап активных реабилитационных мероприятий. Осуществляется через работу полипрофессиональной бригады:

- организация режима и лечения;

- использование психотерапии и психокоррекции;

- применение трудотерапии, культтерапии;

- социальная работа (решение вопросов нетрудоспособности, группы инвалидности, регулирование жилищных, родственных отношений, обеспечение документами и т.д.).

После снятия острой симптоматики, по мере улучшения психического и психологического состояния у пациентов следует подключать психокоррекционные и психотерапевтические приемы, направленные на опосредованное, постепенное приобщение пациента к «работе» над своим будущим. Это предполагает как понимание на доступном для больного уровне специфики имеющегося у него заболевания, его проявлений и связанных с ним нарушений поведения и социальных проблем, так и планирование будущего с учетом конкретной ситуации, в которой окажется субъект после выписки. У пациента должна выстроиться такая система ценностей и установок, которая позволит сочетать социальную активность, инициативность, чувство ответственности за свою судьбу с пониманием необходимости достаточно регулярного контакта с психиатром и психологом.

3. Этап стабилизации. Оценка эффективности и коррекция задач предыдущего этапа, их продолжение.

Для развития социально приемлемых форм поведения взаимоотношения следует применять методы рациональной и поведенческой психотерапии. Включение больных в систему социальных отношений в процессе трудотерапии, моделирование межличностных отношений в игровых ситуациях помогают избежать чувства отчужденности, протеста, негативизма. У пациентов следует формировать ощущение личной ответственности за успех какого-то мероприятия – ежедневная уборка, проведение конкурса, работа в мастерских и т.д.

4. Заключительный этап (подготовка к выписке):

- минимизация биологической терапии, перевод на поддерживающие дозы препаратов, использование пролонгированных форм нейролептиков;

- выработка устойчивых социально приемлемых форм поведения;

- решение вопросов дальнейшего трудоустройства, проживания, формирование социальных связей.

К этапу подготовки к выписке больной должен подойти уже со сформированной с учетом его конкретных возможностей системой ценностей и установок. В зависимости от характера и степени адаптации до совершения правонарушения эти личностные ориентиры могут быть либо реконструированы и скорректированы, либо же созданы предпосылки для становления новой структуры личностных смыслов, которая в дальнейшем станет внутренним регулятором поведения и деятельности субъекта.

На заключительном этапе принудительного лечения в стационаре врач и психолог помогают больному в построении на базе социально ориентированных установок конкретной жизненной цели с выдвижением реальных и при этом относительно детализированных планов на будущее. В процессе такой работы обсуждаются проблемы, с которыми пациент может столкнуться после выписки, - как социально-бытовые, так и связанные с межличностным общением. Важнейшим направлением должно стать моделирование максимально приближенных к реальным условиям ситуаций, в которых больной делает выбор, преодолевает препятствующие обстоятельства, чтобы приобрести соответствующий опыт. При этом следует учитывать специфику психического расстройства и связанные с ним адаптационные проблемы.

Выписка из стационара после проведенного ПЛ является стрессовым фактором, предъявляющим повышенные требования к когнитивным, личностным и эмоционально-волевым ресурсам больного. Поэтому очень важно сохранять преемственность и последовательность в проведении лечебно-реабилитационной работы с пациентом в амбулаторных условиях. Основой преемственности является формула общественной опасности, в которой указываются:

- тип течения заболевания;

- ведущий синдром;

- психопатологический механизм ООД;

- характер и кратность ООД;

- личностные и ситуационные факторы, способствующие или препятствующие их осуществлению;

- проведенные лечебно-реабилитационные мероприятия и их эффективность;

- рекомендуемые меры по предотвращению ООД.

Меры по предупреждению опасных действий лиц с психическими расстройствами

После прекращения определением суда принудительного лечения и выписки пациент находится под наблюдением районного ПНД. Наблюдение состоит в ежемесячном посещении больным участкового психиатра или визите врача к больному на дом. При этом осуществляются социальные мероприятия (выясняется его состояние, поведение в быту, трудовая занятость, проводится поддерживающая терапия). Существует совместный Приказ министра внутренних дел и министра здравоохранения о взаимодействии органов милиции и психоневрологических диспансеров по наблюдению за лицами с психическими расстройствами, совершившими опасные действия.

По Приказу кроме психоневрологической службы контролировать поведение таких больных должны участковые инспекторы  милиции.

Совместное наблюдение, обмен информацией, позволяет своевременно принимать меры к госпитализации в случае изменения психического состояния, начала алкоголизации больного, возобновления асоциальных поступков. В этих случаях госпитализация регламентируется Законом РФ "О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Кроме вышеуказанных профилактических мероприятий опасных действий наиболее важными являются: выявление лиц с психическими расстройствами среди населения и установление опасных для самого больного или окружающих изменений в его психическом состоянии; проведение мероприятий социальной направленности. Такая деятельность осуществляется в соответствии с Законом РФ "О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".