У детей, к счастью, гематомы встречаются значительно реже, чем у взрослых. Протекают они своеобразно, особенно в раннем возрасте. Гематомы, при которых кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой, называются эпидуральньши. Источником кровотечения обычно служит ствол, либо ветви средней оболочечной артерии. В ряде случаев кровь под большим давлением скопившаяся в эпидуральном пространстве способна сместить кнаружи сломанный участок кости, что приведет к диастазу краев по линии перелома и распространению крови из эпидурального пространства под надкостницу. Такие гематомы называются "эпидурально-поднадкостничными".
Субдуральной гематомой называется скопление крови между твердой и паутинной мозговыми оболочками.Принято считать, что источником кровотечения в этих случаях является разорванная вена между корою и твердой мозговой оболочкой либо сагиттальным синусом. И та тг другая гематомы называются оболочечными. Значительно реже встречаются внутримозговые гематомы. Они, как правило, являются спутником тяжелого ушиба мозга. Наконец, гематомы могут быть множественными либо двусторонними, либо в "нескольких этажах" одновременно, что значительно утяжеляет их течение и затрудняет диагностику. Наибольшего объема достигают эпидуральные гематомы. Артериальная кровь, вытекающая под значительным давлением, с трудом, но отслаивает твердую мозговую оболочку от кости на ограниченной площади. Образуется большая (глубокая) кровяная опухоль - гематома. По времени это кровотечение длится недолго, значительно менее трех часов. Поэтому клиническая картина в этом случае развивается быстро, лавинообразно. Субдуральная гематома более или менее толстым слоем покрывает большую часть или все полушарие мозга. Накапливается она дольше, так как ее источником служит венозное кровотечение.
Неврологическая симптоматика гематом складывается из нескольких составляющих. Прежде всего, коль скоро они возникают на фоне ушиба головного мозга, значит налицо относительно стабильная картина ушиба мозга. Но гематома увеличивается в объеме, сдавливает мозг - значит должны присоединиться признаки прогрессирующего сдавления мозга. Присоединяющийся в результате сдавления отёк его усугубляет картину. Наиболее отчетлива она при эпидуральной гематоме. Получив травму, ребенок из-за ушиба мозга теряет сознание. Затем, если ушиб мозга не был тяжелым, в период накопления гематомы, когда сдавление мозга, не достигло критической величины, оно восстанавливается либо проясняется до уровня оглушения или сопора, или умеренной комы. В момент прояснения сознания ребенок жалуется на сильную головную боль» вновь возникает рвота. Далее нарастающий объем гематомы, усиленный отеком мозга, ведет к его дислокации (смотри лекцию по опухолям мозга) и наступает сдавление ствола мозга в тентори-альном отверстии. Так вот, временной промежуток между двумя утратами созна-ния называется "светлым промежутком". Если сознание в этот период восстанавливается до ясного, он называется "развернутым", если же до оглушения или умеренной комы - "стертым". Очень важно в диагностике гематомы уловить момент светлого промежутка и срочно обследовать больного. При подтверждении диагноза – оперировать. Операция после повторного угасания сознания, то есть после "светлого промежутка", как правило, неэффективна.
Чем можно подтвердить диагноз гематомы в "светлом промежутке"? Классическое описание гематом в этом периоде опирается на целую плеяду признаков сдавления мозга. Прогрессирующее угасание сознания, нарастает брадикардия. Расширяется зрачок на стороне гематомы, но возможно и на противоположной. Происходит это в связи со сдавлениём либо глазодвигательного нерва, либо его ядра в ножке мозга. Появляются признаки сдавления полушария и ствола мозга центральный гемипарез на противоположной стороне, двухсторонние патологические рефлексы на ногах. Появляются и нарастают менингиальные симптомы, периодически возникает психомоторное возбуждение. Все симптомы возникнув нарастают в интенсивности. Выявить это можно лишь при систематическом (каждые 20-30 минут) осмотре ребенка. Это очень важно, тем более, что у детей переход из одного состояния в другое может быть очень быстрым.
Клиника внутричерепных гематом у детей отличается большим разнообразием. Связано это с особенностями их черепа. Описанная выше картина больше всего характерна для детей старшей возрастной группы. Чем моложе пациент, тем менее выявленная симптоматика совпадает с описанной. Так у новорожденных почти единственным симптомом гематомы может быть анемия на фоне повышенного внутричерепного давления. Последнее проявляется беспокойством ребенка, срыгиваниями, напряжением мембраны большого родничка. Поводом для беспокойства о возможности внутричерепной гематомы должно стать прогрессивно ухудшающееся состояние ребенка или стабилизация его тяжелого состояния. Во всех подозрительных случаях и в первую очередь детям в бессознательном состоянии необходимо провести, как минимум, эхо-локацию мозга, но лучше компьютерную томографию. Если это невозможно, показано наложение поисковых фрезевых отверстий. Обнаруженная с их помощью гематома должна завершиться трепанацией черепа с целью ее удаления.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С целью уточнения диагноза сразу при поступлении ребенка в больницу его следует из приемного покоя направить в кабинет компьютерной томографии (КТ). На компьютерных томограммах можно увидеть и состояние головного мозга, и ликворных пространств включая желудочки, и костей черепа. Иными словами это универсальный и очень информативный метод исследования. Еще более детальным является магнитно резонансная томография (МРТ). Но в настоящее время оба эти метода малодоступны для огромного большинства пострадавших детей. Этих кабинетов сейчас еще нет даже в крупных городских клиниках, принимающих детей с черепно-мозговой травмой. За ними будущее. А что говорить о сегодняшных районных больницах? Поэтому сегодня необходимо уметь пользоваться традиционными методами исследования, хорошо себя зарекомендовавшими на протяжении десятилетий.
При отсутсвии возможности компьютерной томографии исследование начинается с обзорной краниографии в двух проекциях. Надо помнить, что более отчетливо на снимках получается сторона ближайшая к пленке. Поэтому ребенка для бокового снимка нужно укладывать на сторону ранения или ушиба мягких тканей головы, хотя это не всегда легко выполняемо. На краниограммах ищем признаки перелома костей черепа. Они бывают линейными и оскольчатыми, последние порою носят характер вдавленных - импрессионных. Линии переломов в отличии от сосудистых борозд имеют большую четкость и часто зигзагообразный, прерывистый ход, порою линии раздваиваются. Все это связано с особенностями хода линии излома в толще кости черепа, что создает разные условия для прохождения рентгеновского луча. У детей нередко бывает травматическое расхождение швов. В грудном возрасте переломы редки и чаще при этом страдает теменная кость.
Люмбальная пункция тоже необходима для диагностики черепно-мозговой;
травмы, уточняя ее форму и тяжесть. Нередко можно встретить ошибочное мнение о допустимости отказа от нее: "жалко ребенка..." Жалость как раз и проявляется вашим стремлением к максимально точному диагнозу, который просто невозможен без исследования ликвора и его давления, отражающих как в зеркале, патологию травмированного мозга. Противопоказанием для пункции при травме могут служить: - терминальное состояние ребенка, запредельная кома, - дислокационный синдром, вызванный внутричерепной гематомой или общим отеком мозга. Во время пункции в перевязочной оценивают давление ликвора, измеряемое в миллиметрах водяного столба, его цвет и прозрачность. Затем в лаборатории исследуется белок, цитоз и эритроциты в нем. Повышение белка, равно как и появление эритроцитов в ликворе - признаки ушиба головного мозга и чем выше эти показатели, тем тяжелее последний. Если первая пункция была сделана только спустя несколько дней после травмы, то вполне возможно, что распавшиеся эритроциты ликвора придадут ему желтую (ксантохромную) окраску. В таком ликворе можно выявить билирубин. При патологическом ликворе (повышен белок, эритроциты) пункция повторяется через день и делается это с лечебной целью.
Третьим необходимым исследованием при любой форме черепно-мозговой травмы является осмотр офтальмолога. Он обычно ограничивается лишь осмотром глазного дна. При тяжелой травме, сопровождающейся отеком мозга, спустя 1-2 дня на глазном дне расширяются вены, появляется нечеткость контуров дисков зрительных нервов - признаки внутричерепной гипертензии. Легкая же черепно-мозговая травма, не сопровождающаяся значительным повышением внутричерепного давления, не ведет к измениям на глазном дне.
Всякий раз, когда состояние пострадавшего держится стабильно тяжелым или, прогрессивно ухудшается, необходимо продолжить исследования в поисках причины этого. Наиболее простым, почти повсеместно доступным, безопасным и безвредным методом является эхолокация мозга. С ее помощью выявляется местоположение срединных структур: III желудочка и эпифиза (шишковидного тела). Допустимо смещение на 1-2 миллиметра от средней линии, а свыше - считается патологией. Так, если например, выявлено смещение срединных структур мозга справа-налево на 5 миллиметров, значит правое полушарие больше левого на 5 миллиметров в поперечнике. Почему? При травме мозга один ответ - гематома справа. На этом сегодня возможности районной больницы исчерпаны.
Последним диагностическим мероприятием является операция - наложение поисковых фрезевыхотверстий. Они накладываются сначала с одной стороны и в случае отсутствия гематомы - с другой. Когда с их помощью выявлена гематома, проводится трепанация черепа и последняя удаляется.
В идеальном варианте было бы целесообразно провести пострадавшему, ребенку рентгеновского или ядерно-магнитную томографию с целью уточнения причины тяжелого состояния после травмы. Как уже упоминалось выше эти методы помогают выявить и гематому и зону ушиба мозга. Но это пока, в большинстве случаев неосуществимо.
Поможем написать любую работу на аналогичную тему