Нарушения сознания: делирий, сопор, кома. Патогенез, клиника, основные причины.

Под делирием подразумевается преходящее психическое расстройство, отражающее острую недостаточность мозга вследствие диффузного нарушения метаболизма. Делирий является проявлением метаболической недостаточности мозга. Исходя из определения, делирий — физиологическая декомпенсация функций мозга, аналогичная синдрому сердечной, почечной или печеночной недостаточности.

В психиатрической литературе делирий называют острым органическим мозговым синдромом; в неврологической литературе — диффузной или токсической энцефалопатией;

При выявлении причин делирия полезно рассматривать три основные категории возможных причинных факторов: острая лекарственная интоксикация, синдромы отмены, заболевания ЦНС или системная патология.

Острая лекарственная интоксикация. Это основная причина делирия. Вещества, оказывающие действие на ЦНС, например алкоголь, барбитураты, малые транквилизаторы, седативные средства и стероиды чаще всего вызывают делирий. Больные в стационаре особенно подвержены этому виду делирия, поскольку они чаще всего принимают большое количество лекарств.

Синдром отмены. Если делирий развивается через 48—72 ч после поступления больного в больницу, прежде всего следует думать о возникновении синдрома отмены у больного с привыканием к лекарственным препаратам, наркотикам или алкоголю.

Патология ЦНС или системные заболевания. Любые системные заболевания или диффузные поражения ЦНС могут быть причиной делирия. Из системных заболеваний делирий могут провоцировать эндокринные, метаболические, сосудистые расстройства. Делирий может возникать как осложнение инфекционных и опухолевых процессов. В основе делирия могут лежать воспалительные и травматические повреждения ЦНС.

Клинически синдром делирия всегда включает следующие виды нарушений психических функций:

1. Неспособность воспринимать и усваивать новую информацию, поступающую извне.

2. Нарушения внимания. У больного имеют место различной степени нарушения внимания (от сверхвозбудимости до ступора).

 3. Нарушения сна. При делирии всегда имеются нарушения сна. Для делирия характерны прерываемый или фрагментарный сон, бессонница, ступор.

Ко́ма (коматозное состояние— остро развивающееся тяжёлое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения организма.

Патогенез.Угнетение функций коры, подкорковых образований и ствола мозга, характеризующее развитие комы, связано с метаболическими нарушениями и структурными изменениями в ЦНС, соотношение которых при отдельных видах комы различно. Структурные нарушения первичны и имеют ведущее значение в патогенезе комы, обусловленной механическим повреждением головного мозга при черепно-мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения, опухолевых процессах в полости черепа, а также при коме у больных с воспалительными изменениями мозга и его оболочек (приэнцефалитах, менингитах), когда существенное значение имеют и нарушения метаболизма клеток в связи с инфекционной интоксикацией. Патогенез комы, первично обусловленных нарушением метаболизма в ЦНС, во многом определяется особенностями основного заболевания или патологического процесса (например, токсикокинетикой и токсикодинамикой экзогенного яда при отравлениях, развитием ацидоза и гиперосмолярности крови при вариантах диабетической комы), но выделяются и общие для многих видов комы закономерности патогенеза. К ним относятся прежде всего недостаточное энергетическое и пластическое обеспечение функций нервных клеток (за счет дефицита или нарушений усвоения глюкозы и других веществ, развития гипоксии), расстройство водно-электролитного гомеостаза нейроцитов и функции их мембран с нарушением медиаторных процессов в синапсах центральной нервной системы.

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1—3 ч) и постепенно — в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.

Прекома

Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме);

Кома II степени

Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания, возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены;

Кома III степени (или «атоническая»)

Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены.

Кома IV степени (запредельная)

Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.

Сопор — выключение сознания, характеризующееся сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодическим кратковременным минимальным словесным контактом — больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку и т. д. В остальное время команды не выполняются. Рефлексы сохранены.

Патогенез такой же.