МЕТОД СИСТЕМАТИЧЕСКОЙ ДЕСЕНСЕБИЛИЗАЦИИ И СЕНСЕБИЛИЗАЦИИ

В 1958 г. вышла книга австрийского психотерапевта Д. Вольпе «Психотерапия реципрокным торможением».

Экспериментируя с животными, Вольпе показал, что происхождение и угасание невротической тревожности, подавляющей полезные адаптивные реакции субъекта, можно объяснить с позиции теории классического обусловливания.

Он считал, что неадаптивное поведение человека в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание: не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. На основании такого предположения Вольпе разработал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой коррекции – метод систематической десенсибилизации.
В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить клиента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация клиента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода.
Метод систематической десенсибилизации, разработанный Вольпе для преодоления состояния повышенной тревожности и фобических реакций, приобрел известность и широко используется в психологической практике. Вольпе реализовал идею сверхобусловливания в работе с клиентами, испытывающими страхи и фобии, посредством сочетания состояния глубокой релаксации клиента и предъявления ему стимула, в обычной ситуации вызывающего страх, при этом подбирая стимулы по интенсивности так, чтобы реакция тревожности была подавлена предшествующей релаксацией. Таким образом конструировалась иерархия стимулов, вызывающих тревожность, – от стимулов минимальной интенсивности, вызывающих у клиентов лишь легкое беспокойство и тревогу, до стимулов, провоцирующих сильно выраженный страх и даже ужас. Этот принцип – систематического градуирования стимулов, вызывающих тревожность, и дал название методу систематической десенсибилизации.
Метод систематической десенсибилизации – метод систематического постепенного уменьшения сензитивности (т.е. чувствительности) человека к предметам, событиям или людям, вызывающим тревожность, а следовательно, и систематическое последовательное уменьшение уровня тревожности по отношению к этим объектам. Метод может быть полезен для разрешения трудностей в развитии, когда основной причиной выступает неуместная неадекватная тревожность.
Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызывается представление о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации клиент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации: от самых легких – к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.
Показания для применения метода систематической десенсибилизации
1. У клиента отмечаются монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случаях множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди, применительно к каждой фобии. Методика десенсибилизации с большим успехом применяется при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия, страх еды.
2. Повышенная тревожность, возникающая в ситуациях, когда отсутствует объективная опасность или угроза физической и личностной безопасности клиента, характеризуется достаточной продолжительностью или интенсивностью настолько, что доставляет клиенту тяжелые аффективные переживания и субъективные страдания.
3. Реакции повышенной тревожности приобретают специфичность, вызывая психофизиологические и психосоматические расстройства: мигрени, головную боль, бессонницу, желудочно-кишечные расстройства и т.д.
4. Высокая интенсивность тревожности и страхи приводят к дезорганизации и распаду сложных форм поведения. Примером может служить неспособность ученика, прекрасно знающего учебный предмет, справиться с контрольной работой или провал на утреннике в детском саду малыша, выучившего стихотворение, но не сумевшего его продекламировать в нужный момент.
Ситуативные срывы в поведении ребенка в более тяжелых случаях могут перейти в хронические и приобрести форму «выученной беспомощности». Поэтому еще до начала использования метода систематической десенсибилизации необходимо снять или уменьшить воздействие стрессора и дать ребенку отдых, оградив его от повторения проблемных ситуаций.
5. Сильное желание клиента избежать тяжелых аффективных переживаний, связанных с повышенной тревожностью и страхами, приводит к реакциям избегания травмирующих ситуаций как своеобразной формы защиты. Например, ученик прогуливает уроки, стараясь избежать опроса и контрольных работ при объективно-высокой степени усвоения учебного материала. Или, например, в тех ситуациях, когда ребенок постоянно говорит неправду, даже отвечая на вопрос о его вполне безупречных поступках, потому что испытывает страх и тревожность потерять расположение родителей. Здесь ребенок уже начинает испытывать страх перед ситуацией возможного возникновения страха. Длительное сохранение такого состояния может привести к депрессии.
6. Реакция избегания замещается дезадаптивными формами поведения. Так, при возникновении страха и тревожности ребенок становится агрессивным, возникают вспышки ярости, неоправданного гнева. В младшем школьном и подростковом возрасте могут наблюдаться обращения подростков к алкоголю, наркотикам, токсикомании, к побегам из дома. В более мягком социально приемлемом варианте дезадаптивные реакции принимают форму причудливо-эксцентричного поведения, направленного на то, чтобы стать центром внимания и получить необходимую социальную поддержку.
Этапы процедуры систематической десенсибилизации
1-й этап – овладение клиентом методикой мышечной релаксации и тренировка умения клиента переходить в состояние глубокой релаксации.
2-й этап – конструирование иерархии стимулов, вызывающих тревожность и страх.
3-й этап. Этап собственно десенсибилизации – соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией.
1-й этап. Этот этап является подготовительным. Основной его задачей является обучение клиента способам регуляции состояний напряженности и релаксации. Для этого могут быть использованы различные методы: аутогенная тренировка, косвенное, прямое внушение, а в исключительных случаях – гипнотическое воздействие. При работе с детьми наиболее часто используются методы косвенного и прямого вербального внушения.
2-й этап. Задача – конструирование иерархии стимулов, ранжированных в соответствии с возрастанием степени тревожности, которую они вызывают. В связи с тем что у клиента могут быть различные страхи, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы клиент должен составить список: от самых легких ситуаций до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психологом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха такой ситуации (т.е. она не должна быть воображаемой).
Различают два типа иерархии. В зависимости от того, как представлены элементы -стимулы, вызывающие тревожность, различают: пространственно-временные и тематические иерархии.
3-й этап это собственно десенсибилизация. Перед началом десенсибилизационной работы обсуждается методика обратной связи: информирование клиентом психолога о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее – поднятием пальца левой руки. Затем организуется последовательное предъявление клиенту (находящемуся в состоянии релаксации) стимулов из сконструированной ранее иерархии, начиная с низшего элемента (практически не вызывающего тревожности) и постепенно переходя к более высоким. Предъявление стимулов может осуществляться вербально.
При работе со взрослыми клиентами стимулы предъявляются вербально как описание ситуаций и событий. От клиента же требуется представить эту ситуацию в воображении. Представление ситуации осуществляемся согласно составленному списку. Клиент воображает ситуацию 5-7 с. Затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 с. Представление ситуации повторяется несколько раз. И если у пациента тревога не возникает» то переходят к следующей, более трудной ситуации.
При возникновении даже незначительной тревожности предъявление стимулов прекращается, клиент снова погружается в состояние релаксации, и ему предъявляется ослабленная версия того же стимула. Отметим, что идеально сконструированная иерархия не должна вызывать тревожности при своем предъявлении. Предъявление последовательности элементов иерархии продолжается до тех пор, пока состояние покоя и отсутствие малейшей тревожности у клиента не будет сохраняться даже при предъявлении высшего элемента иерархии. Так, переходя от ситуации к ситуации по иерархической шкале, клиент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного с гибсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из лаборатории в реальную действительность.
В течение одного занятия отрабатывается 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуаций, возвращаются к предшествующей ситуации. При простых фобиях всего проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях – до 12 и более.

ИММЕРСИОННЫЕ МЕТОДЫ

Существуют методы коррекции страхов, основанные на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации. В основе этих методов лежит механизм угасания, открытый И. П. Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления ведет к исчезновению безусловной реакции. Эта группа методов называется иммерсионными. Если в методике систематической десенсибилизации погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, то в иммерсионных методиках подчеркивается эффективность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем она длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровождающая это столкновение, тем в большей степени процедуру можно назвать иммерсионной.
В практической работе отнесение той или иной процедуры к иммерсионной или десенсибилизирующей во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, на одном полюсе которого находится метод систематической десенсибилизации, на другом – иммерсионные методы. Параметры, по которым различаются эти полюса, следующие: 1) быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стимулом, вызывающим страх; 2) возникновение интенсивного или слабого страха; 3) длительность или кратковременность столкновения со стимулом, вызывающим страх. К иммерсионным методам относят: метод наводнения, метод имплозии, метод парадоксальной интенции.
Метод наводнения
Метод наводнения заключается в том, что клиента побуждают оказаться в реальной ситуации, вызывающей страх, находиться в ней максимально долгое время и убедиться в том, что возможные негативные последствия (например, смерть от сердечного приступа у клиента с кардиофобией или отсутствие обморока у клиента с агорафобией) отсутствуют. Для достижения желаемого результата клиент должен находиться в этой реально и ситуации как можно дольше, чаще и испытывать как можно более сильный страх.
Методика эффективна при соблюдении ряда условий.
1. Высокая активность самого клиента.
Клиент должен являться активным участником коррекционного процесса. Для этого необходимо, чтобы перед началом работы он получил от психолога информацию о механизмах действия метода, причинах страха и т.д. Заранее обсуждаются конкретные задачи (для разрешения которых используется метод), интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх, преимущества быстрой или постепенной конфронтации.
2. Исключение возможности быстрого избегания страха.
Так, при столкновении с реальной ситуацией клиент может удаляться от нее, уходя в мир воображения, интеллектуальную деятельность. Например, во время поездки в метро (при страхе замкнутых пространств) решать в уме шахматные задачи или стараться думать о чем-нибудь приятном, о каких-нибудь важных делах, которые ему предстоит сделать. Если клиента в поездке кто-то сопровождает, то он может вступить в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях клиент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх и тем самым снижает интенсивность своей тревоги. Клиенту необходимо объяснить, что механизм здесь близок к тому, который формирует сам страх и фобию (навыки избегания приобретаются и подкрепляются на основе редукции страха, приобретение опыта избегания подкрепляет поведение избегания).
Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным (не менее 45 мин).
Тренировки по методу наводнения проводятся ежедневно, не прерываясь (некоторые клиенты прерывают занятия, ссылаясь на «определенные обстоятельства» -срабатывает механизм рационализации и избегания).
В методике используется позитивное подкрепление – клиенту необходимо вести дневник и письменно фиксировать процесс и результаты самостоятельных тренировок в периоды между встречами.
Метод неприменим к клиентам, имеющим органические нарушения, которые могут резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса (например, с ишемическая болезнь сердца и др.).
Метод имплозии
Имплозия – методика наводнения в воображении. Цель имплозии – вызвать интенсивный страх в воображении, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Изменение происходит в результате длительного пребывания в ситуации, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям, вызывающим страх. В общих чертах повторяется методика систематической десенсибилизации, но без сопутствующей релаксации. Человека погружают в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме – в воображении клиента активизируется стимул (или его символический заменитель) и осуществляется длительный контакт с ним. Поместив, таким образом, клиента в наихудшее для него условие, психолог пытается вызвать у него внутренний взрыв тревоги, к которой организм (после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику) должен привыкнуть вплоть до полного ее исчезновения.
Методика имплозии осуществляется в два этапа.
1. Составляется схема иерархии страхов. Клиенту объясняется механизм действия метода, подчеркивается важность максимального эмоционального вовлечения в воображаемые сцены. Он должен как можно более точно представить ситуацию (или предмет) зрительно, почувствовать осязательно, вспомнить звуковые, запаховые и другие характеристики ситуации (предмета), вызывающие страх.
2. Собственно имплозия. Клиент моделирует в воображении ситуацию, вызывающую страх.
Уровень вовлеченности клиента и интенсивность испытываемого страха психолог оценивает по поведению клиента (по двигательной активности, напряжению мыши, мимике, вегетативным реакциям). Основная задача психолога заключается в том, чтобы поддерживать достаточно высокий уровень страха.
Если уровень тревоги у клиента снижается, то психолог вводит дополнительное описание ситуации, чтобы усилить страх. Вмешательство психолога повторяется в течение занятия несколько раз, пока уровень тревоги не будет существенно снижен. Например, клиента, испытывающего сильный страх перед змеей, просят вообразить, что он берет ее в руки. По мере снижения уровня страха клиента можно попросить представить себе, что змея кусает его в палец, в лицо и т.д. Фантазия психолога здесь может быть безгранична. Необходимо стремиться к тому, чтобы поддерживать достаточно высокий уровень страха в течение 40-45 мин. После окончания процедуры с клиентом обсуждаются помехи, препятствовавшие значительной эмоциональной вовлеченности, и он получает домашнее задание: проводить самостоятельно тренировки 1 раз в день в период между встречами с психологом.
На последующих занятиях используются другие ситуации, поскольку угашение уже проигранных в воображении ситуаций происходит ускоренным темпом.
Иногда методику имплозии используют в качестве тренировочной перед применением метода наводнения.
Метод парадоксальной интенции
Метод предложен В. Франклом (1966). Одним из существенных факторов в возникновении неврозов В. Франкл считал так называемую опережающую тревогу. Последняя часто вызывает именно ту ситуацию, которой опасается клиент. Другим фактором выступает чрезмерное интенсивное стремление – интенция, затрудняющее осуществление цели. На этих фактах В. Франкл основывает технику парадоксальной интенции. Клиенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливать его.
Методика предполагает кардинальные изменения установки клиента по отношению к своему страху. Включает не только перевертывание отношения клиента к своему страху, но и юмористическую установку. Попросту говоря, клиент должен отстраниться от своего невроза, посмеявшись над ним.