Представления о психотравме в психодинамической концепции, гештальт-подходе и когнитивно-бихевиоральном направлении: сравнительный анализ

Психологическая (душевная) травма, или психотравма - вред, нанесенный душевному здоровью человека неблагоприятными обстоятельствами или действиями людей. Погружение в душевное нездоровье по причинам, которые окружающими воспринимаются как уважительные.

Психическая травма - это повреждения (кем-то или чем-то) психики, приводящие к заметному нарушению ее нормального функционирования. При психологической травме нарушений функций психики - нет, у человека остаются возможности быть адекватным и успешно адаптироваться к среде. И если возникают экстремальные обстоятельства (пожар, потоп, землетрясение), на время этих событий все травмированные спасают себя с той же бодростью, что и не травмированные. Но как только эти события завершаются, травмированные вспоминают о своих проблемах и возвращаются в свое проблемное состояние.

Как отмечает Л.В. Трубицина, целями психологической помощи на отдаленных этапах являются:

1) при осложнениях – возвращение к нормальному процессу переживания травмы и горя;

2) психологическая коррекция возникших в процессе переживания травмы посттравматических расстройств (ПТСР, фобий, реактивной депрессии, психосоматических нарушений, потери смысла жизни и т.д.).

В данном случае психологическая помощь осуществляется с использованием различных подходов. Среди них выделяются такие классические методы, как: бихевиоральная (поведенческая) терапия, рациональная (когнитивная) психотерапия, гештальт-терапия, психодинамическая терапия, терапия внушением (гипноз и его варианты).

Синтез методов порождает новые подходы и техники: когнитивно-бихевиоральный подход, гуманистически-экзистенциальная психотерапия, интегративная (мультимодальная) психотерапия, телесно-ориентированная терапия,  нейро-лингвистический подход, арттерапия, игровая терапия. Выявлены случаи распространения травмы между поколениями, в связи с чем эффективным является системный подход. Известен также метод (скорее, техника) Десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз (ДПДГ), а также многие другие методы и техники.

Рассмотрим некоторые из них в связи с работой с хронической травмой.

Психодинамическая терапия. Психодинамическая терапия опирается большей частью на психоанализ, главной особенностью которого является выявление взаимосвязи невротических симптомов  с наличием травматического социального опыта в прошлом, в основном, в детском возрасте во взаимоотношениях с родителями, при взаимодействии с социумом (З. Фрейд, К. Юнг,  А. Адлер, К. Хорни, Д.В. Винникотт и др.). Понимание травмы в психоанализе можно найти у классиков, а также, например, в работе Д. Калшеда и др.  Особое внимание в работе  с клиентом уделяется сопротивлению, механизмам психологической защиты, переносу, контрпереносу, возникновение и постепенное преодоление которых и дает толчок к динамическому развитию (как в системе «терапевт-клиент», так и для самого клиента). Большое значение в осознавании имеет анализ сновидений, ошибок, ситуаций, связанных с забыванием и др.

При столкновении с тяжелыми переживаниями психика мобилизует свои защиты, которые могут быть как адаптивными, так и патологическими (также защищающие психику от невыносимых переживаний, связанных с травмой, но уводящие от реальности). С психодинамической точки зрения посттравматический симптом представляет собой не просто изъян, а адаптивную попытку справиться с травмой.

О некоторых событиях человек может начать говорить, пересматривать их только по прошествии времени, спустя десятилетия после их окончания. К ним относятся, например, Первая и затем, Вторая Мировая войны, которые отразились не только на тех, кто их пережил (участников и их родственников, близких), но и на последующих поколениях. Психоанализ используется также в случае трансгенерационной передачи травмы.

В работе с травмой применяется не только длительная, но и краткосрочная (Краткосрочная психодинамическая терапия стрессового синдрома, М. Хоровитц), а также экспрессивная и поддерживающая  психодинамическая психотерапия. Среди специалистов, работающих в русле психодинамического подхода с людьми, пережившими военные и другие травматические события, можно выделить таких как Д. Боулби,  Дж. Линди, Дж. Гермэн, Л. Шенголд, А. Шутценберrер, Х.С. Кадлер, А.С. Блэнк, Дж.Л. Крапник и многих других.

Гештальттерапия. Используются методы, направленные на коррекцию процессов восприятия, переработки и актуализации информации клиентом в состоянии кризиса. Известно, что гештальт-подход основывается на пяти ключевых понятиях: отношения фигуры и фона, осознания и сосредоточенности на настоящем, противоположности, функциях защиты, зрелости и ответственности. «Гештальт» определяется как специфическая организация частей, составляющих определенное целое, которую нельзя изменить без ее разрушения. Мы выбираем из фона то, что важно или значимо для нас, — это становится гештальтом. Как только потребность удовлетворена, гештальт завершается, то есть теряет свою значимость. Формируется новый гештальт. Этот ритм формирования и завершения гештальтов является естественным ритмом жизнедеятельности организма. В кризисных ситуациях с последующей дезадаптацией гештальт остается незавершенным. Гештальт-приемы помогают найти выражение невыраженным чувствам. Таким образом, травмирующий индивидуума гештальт завершается и возникает возможность перейти к работе над неосознаваемыми проблемами, которые и привели к кризису. Гештальт-терапия способствует актуализации внутри-личностных конфликтов, что может приводить к поиску и личностному росту. Актуальность осознания и сосредоточенности на настоящем обусловлена тем, что люди, попавшие в кризисные ситуации, имеют тенденцию переживать только травмирующие события прошлого — вспоминать, отчаиваться. Они не живут в настоящем и постоянно не обращают внимания на необходимость осознания того, что происходит в данный момент в мире и внутри себя.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия.  А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян выделяют три блока когнитивно-бихевиоральных подходов, существующих в настоящее время: 1) Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения (Павлов И.П., Бандура А., Уотсон Дж., Вольпе Д. и др.). В данном случае используются техники систематической десенситизации (десенсибилизации), конфронтации, парадоксальная интенция, техники положительного и отрицательного подкрепления, моделирования поведения, эмоционально-стрессовая психотерапия Рожнова; 2)Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции поведения на их основе. Сюда относятся различные техники решения проблем (Zurilla) и техники формирования навыков совладания  (Rerun, Rokke); 3) Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии (рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса и когнитивная психотерапия А. Бека), подходы В. Гвидано (Guidano) и Г. Лиотти (Liotti), а также М. Махони (Machoney).  Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы,  используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного поведения. При этом внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных) мыслей (Холмогорова А.Б.). А. Лазарус, разработчик краткосрочной мультимодальной психотерапии, заимствуя в работе техники из различных направлений, остается, все же, в рамках социальной и когнитивной теории научения. Он отмечает, что можно использовать техники различных школ, оставаясь в рамках одной теории. По прошествии времени, при дальнейшей работе с травмой, когнитивно-бихевиральный подход является одним из ведущих.