Методы психотерапевтической помощи тяжелым соматических пациентам и их близким.

Потеря здоровья — само по себе тяжелое жизненное испытание, но вместе с тем оно тянет за собой снежный ком других проблем, среди которых центральное место занимает у взрослого человека проблема работы. Болезнь может обернуться крахом профессиональной карьеры, семейной жизни, перечеркнуть многое в планах на будущее. Увольняясь, человек теряет связь с обществом, сокращаются его взаимоотношения с другими, он остается один на один со своими проблемами. Пока здоровье есть — его ценность не осознается, оно как солнце, воздух, как данность, не нуждающаяся в размышлении о ней. Взрослый человек понимает, что здоровье — это средство, необходимое для достижения профессиональных целей, решения личных жизненных задач. Для более старшего человека часто здоровье является целью, которой подчинен остаток жизни. В результате болезни у человека происходит изменение в целом ряде сфер: физической — плохое самочувствие, слабость, снижение аппетита, потеря подвижности; эмоциональной — плохое настроение, раздражительность, обидчивость; психической — ухудшаются внимание и память, нарастают конфликты в общении, прекращается целый ряд отношений; социальной — резко возрастают денежные расходы на лечение, возникает угроза профессиональной карьере, возникает угроза в личной жизни — от здоровья супругов зависит здоровье детей и судьба брака в целом. Внезапное сообщение о том, что человек тяжело болен, приводит к ощущению, что человек потерял контроль над своей жизнью, а потеря контроля снижает сопротивляемость болезням, У человека появляется чувство беспомощности, ограниченность выбора, отсюда — высокая смертность в концентрационных лагерях и хосписах. Те больные, которые обретают веру в возможность контролировать свое состояние, меньше нуждаются в болеутоляющих и успокоительных средствах, они менее тревожны и быстрее выздоравливают. Отношение людей к болезням противоречиво. С одной стороны, многие боятся белого халата, не говоря уже о бормашине или каких-то медицинских манипуляциях. С другой стороны, люди годами терпят боль в спине, суставах, живут с нею, привыкают и приспосабливаются, контролируют боль. Когда больше нет сил терпеть, человек обращается к врачу, иногда когда уже поздно что-то менять. В результате серьезной болезни сильный отпечаток накладывается на все системы жизнеобеспечения человека. Боль, ограничение подвижности, изменения в ощущениях несут больному страх, безысходность, беспомощность, страдания, меняется весь уклад жизни человека. В результате осознания человеком того, что он болен, у него формируется специфическое отношение, которое называют по-разному: чувство болезни, сознание болезни, концепция болезни, тип отношения к болезни, переживание болезни, наиболее широко распространено понятие внутренняя картина болезни. В структуре внутренней картины болезни выделяют четыре уровня: чувствительный (или сенсорный) — это ощущения, которые появляются во время болезни; интеллектуальный (или информационный), что человек знает о себе, о болезни и о себе в болезни; эмоциональный — это эмоциональное отношение к болезни, и мотивационный. В литературе описаны следующие типы отношения к болезни:

• нормальный (гармоничный);

• анозогнозический;

• эгоцентрический (иногда его называют истерически-демонстративный);

• неврастенический;

• ипохондрический (депрессивно-меланхолический);

• тревожно-фобический (психастенический);

• паранояльный;

• апатический.

Более широкую классификацию отношения к болезни приводят такие исследователи, как Н.Я. Иванов.

Гармоничный тип. Для него характерна трезвая оценка своего состояния без преувеличения тяжести и без недооценки тяжести болезни. Человек стремится вылечиться, активно выполняет все предписания, не надоедает другим жалобами на свое тяжелое состояние, переключается с болезни на другие интересы.

Тревожный тип. Для такого отношения характерно постоянное беспокойство в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, даже опасности лечения, человек активно ищет дополнительную информацию о болезни, о вероятных осложнениях, ищет авторитеты в данной области, нетрадиционные способы лечения. Больше ориентируется на объективные данные: результаты анализов, заключения специалистов, данные обследования, чем на собственные ощущения. Настроение постоянно тревожное, угнетенное.

Ипохондрический тип. Человек полностью сосредоточен на субъективно переживаемых болезненных и неприятных ощущениях, постоянно рассказывает о них окружающим, выискивает несуществующие штрихи, подтверждающие болезнь и страдание, преувеличивает вредное действие лекарств. Для такого человека характерно одновременно страстное желание лечиться и неверие в успех лечения, он требует тщательного обследования и в то же время боится болезненности процедур, боится того вреда, который процедуры могут нанести организму.

Меланхолический тип. Человек с таким отношением к болезни удручен, не верит в выздоровление, возможное улучшение, основной фон настроения — депрессивный, вплоть до суицидальных мыслей. При взгляде на окружающее — сплошной пессимизм, даже при наличии объективного улучшения человек не верит в возможность выздоровления и выискивает признаки ухудшающегося состояния.

Апатический тип. Такой больной проявляет полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к процессу и результатам лечения. Выполняет все процедуры только при настойчивом побуждении со стороны близких или лечащего персонала, полностью теряет интерес к тому, что раньше вызывало радость, волновало, налицо полная потеря интереса к жизни.

Неврастенический тип. Для такого больного характерны вспышки раздражения, гнева, особенно при болях, неприятных ощущениях, при неудачных способах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение выливается на первого попавшегося и нередко сопровождается последующим раскаянием. Болевые ощущения человеком не переносятся, такие больные нетерпеливы.

Обсессивно-фобический тип. Такой человек тревожно переживает все, что касается не только реальных, а даже маловероятных осложнений болезни, а также возможных последствий болезни для жизни, семейной ситуации. Воображаемые опасности волнуют человека больше, чем реальные. Человек очень много времени уделяет всевозможным ритуалам, приметам, которые, по его мнению, облегчат его состояние в болезни.

Сензитивный тип. Такой человек чрезмерно озабочен возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведениями о своей болезни. Такой человек боится, что окружающие станут его избегать, станут считать неполноценным, распускать сплетни или сведения о причине и природе болезни. Такие люди боятся стать обузой для своих близких из-за болезни и всячески скрывают болезненную симптоматику. Эгоцентрический тип. Для таких больных характерен уход в болезнь, страдания и переживания выставляются напоказ с целью привлечения внимания. Все должны исключительно заботиться о таком больном, бросить все и только выполнять предписания, благоприятные для данного больного. Все разговоры переводятся на себя, на свою болезнь. В других, также требующих внимания и заботы, видят только конкурентов и относятся к ним неприязненно. Всякая болезнь вводится в ранг исключительной.

Эйфорический тип. Для больных такого типа характерны пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, надежда на то, что все само пройдет, все само собой обойдется, желание получать от жизни все, несмотря на болезнь, нежелание ограничивать себя в чем-либо, повышенное, нередко наигранное веселое настроение. Такие больные легко нарушают режим, хотя нарушения могут сказываться на течение болезни.

Анозогнозический тип. Активное отбрасывание всяких мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, отказы от обследования и лечения, желание обходиться проверенными народными средствами, возможные проявления болезни приписываются случайным обстоятельствам или не серьезным заболеваниям. Человек не принимает саму мысль о том, что он может заболеть.

Эргопатический тип. Для больных такого типа отношения характерен уход от болезни в работу. Такие больные стремятся во что бы то ни стало продолжать работу. Несмотря на тяжелые проявления болезни и страдания, трудятся с большим ожесточением, чем до болезни, стараются лечиться и подвергаться обследованию таким образом, чтобы это не мешало привычному распорядку рабочего дня.

Паранояльный тип. Для такого отношения характерна уверенность в том, что болезнь — это результат чьего-то злого умысла. Проявляется крайняя подозрительность к лекарствам, процедурам, невыздоровление приписывается халатности или злому умыслу врачей, и, как следствие, обвинения и требование наказания в связи с этим. Семья терроризируется тем, что она недостаточно хорошо заботится о больном.

 На формирование внутренней картины болезни оказывает влияние ряд факторов:

1. Характер заболевания, степень его тяжести, время наступления болезни, характер болезни — острая, внезапная или хроническая; какое требуется лечение — амбулаторное или клиническое, консервативное или хирургическое, наличие сильных болей, ограничение в подвижности, в диете, неприятные косметические симптомы, например, при кожных заболеваниях, ранах.

2. Представление о болезни, о лечении, о врачах как результат воспитания, личного опыта и мнения окружающих. Эти представления могут быть как адекватными, так и совершенно мифологизированными, основанными на вере в чудо.

3. Личность больного. Здесь имеет значение возраст, степень общей чувствительности к различным факторам, темперамент, характер, шкала ценностей, социальное положение больного. Рассмотрим некоторые из этих составляющих чуть более подробно.

Возраст. Маленький ребенок боится, что болезнь разлучит его с родителями, он боится всего, что связано с болезнью и ситуацией вокруг нее: боль, боязнь всего неизвестного, ограничение свободы передвижения, страх медицинских манипуляций. Подросток боится, что болезнь испортит его внешность, обезобразит, сократит контакты со сверстниками. В среднем возрасте люди боятся болезни из-за страха потерять работу, а также всего, что сопровождает болезнь: например, перевод на другую работу, проблемы с дальнейшей жизнью, пенсией, изменением отношений в семье, реакции партнера на болезнь и так далее. В пожилом возрасте человек боится болезни из-за страха смерти и невозможности изменить свою жизнь. Степень обшей чувствительности к разным факторам Речь идет об отношении к таким факторам, которые сопровождают заболевание: боль, шум, непривычная обстановка, запахи, которые нередки в больнице. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие, но с другой стороны, люди с повышенной сопротивляемостью, наоборот, недооценивают свои жалобы и зачастую переносят на ногах болезни, подавляя болезненные симптомы. Поэтому необходимо объяснять им возможность неприятных последствий пренебрежительного отношении к себе и к болезни.

Темперамент. Темперамент (особенно его эмоциональная составляющая) оказывает большое влияние на отношение к болезни. Эмоционально-лабильные люди больше подвержены страху, больше колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Менее эмоциональные люди относятся к болезни более рассудительно, однако необходимо помнить, что внешнее проявление эмоций не всегда соответствует внутреннему эмоциональному состоянию человека. Характер и шкала ценностей Люди с низкой степенью ответственности используют болезнь для получения определенных выгод, например, во время нахождения на больничном выполняют «левую» работу. Люди с повышенным чувством ответственности нередко уклоняются от обследования и лечения, стараются быстрее выздороветь и снова приступить к работе. Во многом это зависит от того, как человек оценивает ценности, такие как удобство, здоровье, личный успех, чувство ответственности, повышение жизненного уровня. Имеет значение личный опыт больного и отношение к болезни окружающих. Если мать, ухаживая за больным ребенком, сверх меры балует его, то в дальнейшем ребенок может пытаться извлечь выгоду из болезни, для того чтобы пропустить школу или получить повышенное внимание со стороны матери. Социальное положение больного. Для большинства людей болезнь означает социальные невыгоды и экономические потери, но иногда болезнь становится источником получения различных выгод: получение инвалидности; появление свободного времени (имея больничный лист, можно заняться разрешением текущих накопившихся дел) и т.д. Большое значение имеет эмоциональная поддержка окружающих. Своим отношением к больному семья и близкие могут как способствовать выздоровлению, так и затягивать болезнь, осознанно или неосознанно утяжеляя ее. Большое количество социально-психологических исследований показало влияние психологических факторов на заболеваемость и смертность.

Реакция личности на болезнь зависит от целого ряда факторов:

• характера диагноза;

• изменения в результате болезни физической полноценности и внешности;

• изменения положения в семье и обществе;

• жизненного ограничения и лишения, связанного с болезнью;

• необходимости длительного лечения (амбулаторного, стационарного, операции и т.д.);

• остроты и темпа развития заболевания;

• представления об этом заболевании у самого заболевшего;

• характера лечения и обстановки;

• структуры личности заболевшего;

• отношения к болезни родственников и сослуживцев, т.е. общественного резонанса на заболевание.

Выделяют различные типы отношений больных детей с родителями:

• деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи, требование от членов всей семьи обслуживания себя в болезни;

• безразличное отношение к семье, уход в себя, проблемы, связанные с болезнью;

• полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;

• отношения в семье не меняются или меняются соответственно ситуации.

Серьезное заболевание у ребенка — это всегда серьезное испытание для всех членов семьи. Первая и последующие реакции на болезнь ребенка во многом зависят от личностных особенностей, их эмоционального состояния, уровня культурного развития, образования, а также от ситуации, в которой родители узнают о диагнозе. Первая реакция на тяжелый диагноз у родителей вызывает шок и отказ от веры в случившееся. Как следствие этого родители ощущают необходимость активных решительных действий и начинают метаться от врача к врачу, обращаются к магам, экстрасенсам, колдунам, пытаясь найти тот шанс, который даст выздоровление их ребенку. Одной из постоянных и мощных реакций родителей является страх перед тяжелым исходом болезни, потеря мужества, чувства беспомощности и в результате — развитие депрессивных состояний. Через какое-то время у родителей возникает реакция ^агрессии, которая распространяется на всех окружающих. Горечь, боль, страх за ребенка, обида на судьбу— все это требует выхода, и это озлобление начинает проецироваться на врачей, окружающих, раздражение вызывает вид здоровых детей у здоровых родителей. В качестве компенсации у родителей проявляется стремление обеспечить ребенка чрезмерным количеством игрушек, модной одеждой, бытовой техникой и так далее. Родители пытаются уйти от эмоциональных проблем и их обсуждения, от глубокого чувства вины, которое возникает сразу после того, как стало известно о болезни ребенка, и сознательно или подсознательно сопровождает родителей весь период болезни. Если родители застревают, фиксируются на болезни ребенка, это приводит к тому, что меняется манера воспитания и поведения с ребенком. Многие родители считают себя не вправе наказывать или ругать ребенка, пытаются выполнять все его требования и желания, а это приводит к новым затруднениям в воспитании. Исследования показали, что тяжелое заболевание наносит удар по супружеским отношениям, и в семьях, где ребенок неизлечимо болен, риск разводов резко возрастает. Некоторые родители, боясь взаимных упреков или в критические периоды болезни избегают друг друга. Для многих родителей такой период эмоционального оцепенения, отсутствия восприятия друг друга может продолжаться многие месяцы, а иногда и годы. Родители как бы делят свою жизнь на периоды — до болезни и после. Они перестраивают ее так, чтобы как можно больше уделять внимания больному ребенку, и на долю других детей, супруга, профессиональной деятельности остается все меньше и меньше сил, времени и желания.

Ученые говорят о трех типах основных семейных ситуаций, связанных с болезнью ребенка.

1. Реалистический подход. В данной ситуации родители демонстрируют ответственное отношение к ребенку, вне зависимости от тяжести его состояния и прогноза. Между членами семьи складываются нормальные, адекватные отношения, беспокойство и тревога поддерживаются на определенном уровне и не являются патологическими.

2. Оптимистический подход. При этой ситуации родители как бы игнорируют серьезное заболевание. При ухудшении состояния семья может стремиться сменить лечащего врача или клинику. Столкнувшись с тяжелым состоянием, родители впадают в тяжелое психологическое состояние: суицидные попытки, затяжные депрессии. Их поведение не помогает, а усугубляет состояние больного ребенка и других членов семьи.

3. Пессимистический подход. Родные практически отвергают больного ребенка, оставляют его надолго в больнице, редко навещают, и все члены семьи находятся в состоянии хронической эмоциональной усталости и напряжения. В такой ситуации наибольшее облегчение приносит общение родителей больных детей между собой. Этот уровень общения недоступен для профессионалов или окружающих, не имеющих больного ребенка. Родители больных детей делятся опытом, как справиться с болью, страхом, оказывают друг другу эмоциональную и материальную помощь.