Экзистенциальная психотерапия в ситуации суицидального риска.

Экзистенциальная терапия преследует следующие цели: 1) стать честным по отношению к себе; 2) расширить свое видение личных перспектив и окружающего мира в целом и 3) прояснить, что придает смысл настоящей и будущей жизни. Ключевыми понятиями терапии служат: самосознание, самоопределение и ответственность, одиночество и взаимосвязь с другими, поиск аутентичности и смысла, экзистенциальная тревога, смерть и небытие.

Основными задачами экзистенциальной группы являются:

 - расширение границ сознания и самопонимания;

 - принятие ответственности за свою жизнь;

 - развитие способности любить других и разрешать себе быть любимым;

 - развитие способности радоваться жизни без чувства вины;

 - развитие способности свободно выбирать и рисковать, принимая неизбежность переживания тревоги и вины;

 - развитие чувства бытия;

 - увеличение осмысленности жизни»

 - развитие способности ориентироваться в реальном времени жизни (Кочюнас, 2000).

Групповая динамика направлена на выявление того, как поведение каждого члена группы рассматривается другими, заставляет других испытывать определенные чувства, создает у других мнение о нем и влияет на их мнение о самих себе. Пациент может выбирать:

 - расширять свое сознание или ограничить свое видение себя;

 - создавать и искать смысл своей жизни либо вести пустое и бессмысленное существование;

 - самому определять течение своей жизни или позволять другим людям или обстоятельствам определять его вместо него;

 - отправиться на поиски своей самобытности или позволить ей раствориться в приспособленчестве;

 - использовать свой потенциал или бездействовать;

 - устанавливать значимые отношения с другими, либо изолироваться;

 - принять на себя определенный риск и переживать тревогу, которая сопровождает изменения, или выбрать безопасность зависимости;

 - принять неизбежность своей смерти или отгородиться от этого знания, поскольку оно порождает тревогу (Кори, 2003).

При установлении показаний к терапии следует учитывать следующие ограничения:

 - Она не подходит для пациентов, которые не заинтересованы в исследовании глубинных основ своего существования.

 - Она не подходит тем пациентам, которые ищут конкретный способ избавиться от своих симптомов или разрешить свои проблемы и не видят ценности экзистенциального подхода.

 - Экзистенциальный терапевт предлагает пациенту поддержку для встречи с истинными основаниями его жизни. Он не может помочь тому, кто видит в нем руководителя или строго родителя.

 - Экзистенциальный терапевт должен быть зрелым человеком, стремящимся к

 полноте жизненных переживаний, прошедшим интенсивную супервизию и

 тренинги. Специалист со смутным представлением об этом подходе обманывает себя и своих пациентов и может представлять для них опасность (Кори, 2003).

Терапевт должен помочь пациентам раскрыть и использовать свободу выбора и принять ответственность за осуществляемый выбор. Его основная роль заключается в полноценном присутствии и доступности для членов группы, а также в понимании своего субъективного бытия в мире. От него требуется создать личностные отношения, раскрыть себя и осторожно конфронтировать с группой.

Ведущий группы должен:

 - быть в группе реальным человеком, а не пытаться играть роль терапевта;

 - помнить о принципе здесь и теперь», задавая себе и участника вопрос: «Что сейчас происходит? Что чувствуем? О чем думаем? Что с этим делаем?»;

 - избегать использования психологических терминов;

 - замечать и обращать внимание участников на занимаемые ими противоречивые, парадоксальные позиции в жизни группы;

 - делиться с участниками своими сомнениями. неуверенностью, тревогой, изменениями настроения;

 - находить место для юмора в сложных ситуациях, не соскальзывая при этом на поверхностный уровень.

Р. Кочюнас (2002) выделяет следующие функции руководителя экзистенциальной группы:

 - Структурирование жизни группы – фиксация начала и конца занятия, под-

 держка продуктивных и блокирование непродуктивных действий участников,

 ограждение их от деструктивных взаимных нападок.

 - Рефлексия групповых процессов – фокусирование внимания участников на

 том, что происходит в группе, на противоречиях между словами и действиями, на «ямах» в жизни группы и пр.

 - Направление групповой работы – помощь в переходе от поверхностных высказываний к глубоким переживаниям, от безличных, абстрактных вопросов к обсуждению личных проблем, от разговоров к действиям.

 - Моделирование – терапевт должен служить примером подлинной жизни в

 группе.

 - Связывание отдельных частей жизни в группе с тем, чтобы приводить возникшие ситуации к завершению.

Терапевт может структурировать группу на основе одной из экзистенциальных тем – например, тревоги или вины, свободы или ответственности. При этом он делится с группой чувствами, возникающими здесь и теперь. Полезными могут быть такие вопросы:

 - Нравится ли вам, как течет ваша жизнь?

 - Если нет, что вы делаете с этим?

 - Какие стороны вашей жизни удовлетворяют вас больше всего?

 - Что мешает вам осуществить то, что вы хотите?

Формирование ответственности происходит в групповой форме и включает принятие следующих убеждений.

 - Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.

 - Осознание того, что в конечном счете не избежать какой-то части жизненных страданий и смерти.

 - Осознание того, что какова бы ни была близость с другими людьми, все равно я должен справиться с жизнью в одиночку. Встреча с базовыми вопросами моей жизни и смерти, благодаря которой я могу теперь проживать свою жизнь более честно и меньше вовлекаться в тривиальности.

 - Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства получаю от других (Ялом 2000).

Эффективность терапии оценивается прежде всего по конкретным фактам из жизни пациентов; учитывается оценка положительных изменений их ближайшим окружением. Терапевтические изменения в группе происходят по следующим направлениям:

 - предпочтение начинает отдаваться тревоге самостоятельного выбора, а не чувству безопасности (нередко – в состоянии зависимости от других);

 - появляется стремление самому определять себя, а не быть отражением чужих ожиданий;

 - возникает понимание, что, хотя в жизни можно изменить далеко не все, всегда есть возможность изменить свое отношение к неизменному;

 - принимаются собственные ограничения без того, чтобы страдало чувство собственной ценности, что находит выражение в формуле: для того, чтобы быть ценным, необязательно быть совершенным;

 - приходит новое осознание «помех» для жизни в настоящем: увязание в прошлом, чрезмерное планирование будущего, желание одновременно сделать многое.

А.Е Алексейчик разработал методику интенсивной терапевтичекой жизни, сочетающей экзистенциальную ориентацию и приемами гештальт-терапии и психодрамы. Для данной методики характерна директивность, тщательная предварительная проработка сценария занятий, интенсификация и драматизация включения участников в работу группы. Основные принципы методики:

 - Реалистичность – реализация правил «принятия судьбы» и «платы за все».

 - Синтетичность – поуровневая проработка пиковых переживаний участников с опорой на различные репрезентативные системы с использованием широкого арсенала приемов.

 - Интенсификация переживаний – идентификация прорабатываемых переживаний и «выгорание лишнего».

 - Опора на сохранные психические процессы и компенсаторные механизмы.

 - Драматизация – приемы «зависания над бездной», повторные переключения

 полярных переживаний участников, драматическая детализация и формирова-

 ние ассоциативных связей создаваемой психотерапевтической ситуации с реальными проблемами и взаимоотношениями участников.

 - Истинность информации, достигаемая приемами «материализации» и редуцированного «измерения» переживаний.

 - Четкое определение терапевтических целей: динамическая, открытая самооценка в баллах терапевтического эффекта.

Групповая терапия для пациентов с суицидальными тенденциями проводится в кризисных группах. Разработанная нами (Старшенбаум, 2005) групповая кризисная терапия (ГКТ) является высоко специфической формой кризисной терапии, которая удовлетворяет повышенную потребность кризисного индивида в психологической поддержке и практической помощи со стороны окружающих. В отличие от других форм групповой терапии ГКТ направлена на разрешение актуальной ситуации, обладающей для пациента жизненной значимостью, что обусловливает краткосрочность, интенсивность и проблемную ориентацию ГКТ. В фокусе занятий кризисной группы находятся, как правило, высокозначимые для пациентов взаимоотношения в их реальной жизни, а не взаимодействия, происходящие между членами группы «здесь и теперь». Групповая кризисная терапия имеет ряд преимуществ по сравнению с индивидуальной. Группа дает возможность пациенту преодолеть иждивенческие ожидания, центрированные на психотерапевте. Попытки повысить самопринятие и самооценку кризисного индивида с помощью индивидуальных бесед, как правило, оказываются малоэффективными, так как доводы психотерапевта нередко воспринимаются как обусловленные выполнением им своего профессионального долга. Высказывания же «товарищей по несчастью», эмоционально окрашенные и подкрепленные отношениями взаимопомощи, оказываются более действенными. Группа отражает неосознаваемые пациентом негативные особенности общения, не всегда проявляемые им в индивидуальном общении с психотерапевтом, обеспечивает конфронтацию неприемлемому поведению. Наконец, группа предоставляет пациенту возможность оказывать помощь другим участникам, переживая при этом чувства компетентности и нужности, крайне полезные для преодоления кризиса.

В качестве показаний для проведения ГКТ выделяются следующие:

 1) наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления при ухудшении кризисной ситуации;

 2) выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении высокозначимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистической перспективы, разработки и опробования новых способов адаптации;

 3) готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризиса и профилактике его рецидива в будущем.

Окончательные показания для ГКТ устанавливаются на основании наблюдения за поведением пациента на первом групповом занятии и знакомства с его субъективными переживаниями, связанными с его участием в группе. Недостаточный учет данного положения может привести к отрицательному воздействию группового напряжения на состояние пациента и усилению суицидальных переживаний. Более того, в кризисной группе суицидальное поведение одного из участников сравнительно легко может актуализировать аналогичные тенденции у остальных членов группы. В связи с этим в ходе предварительной беседы с пациентом оговаривается, что его первое участие в занятиях группы является пробным, и обсуждение вопроса о методах его дальнейшего лечения состоится после этого занятия.

Некоторые пациенты рассматривают свое участие в группе лишь как возможность на время отвлечься от психотравмирующей ситуации, «восстановить силы», чтобы затем продолжать попытки прежними, уже показавшими свою неэффективность способами.

Подобные нереалистические лечебные установки часто становятся темой группового обсуждения при включении в группу новых участников. С целью выработки оптимистической терапевтической перспективы пациента знакомят с книгой отзывов бывших участников группы, в которой они описывают ход разрешения своей кризисной ситуации с помощью терапевтической группы. После окончательного установления показаний к проведению ГКТ с пациентом проводится беседа, в ходе которой обсуждаются возможности использования им помощи кризисной группы.

Состав группы. Размеры кризисной группы ограничиваются 10-ю участниками. В группу обычно включаются два пациента с высоким суицидальным риском, поскольку взаимная идентификация способствует публичному самораскрытию и обсуждению ими своих суицидальных переживаний. Однако более двух таких пациентов создают трудно разрешимую проблему для группы, требуя слишком много времени и внимания в ущерб остальным членам группы, создавая тягостную пессимистическую атмосферу, чреватую актуализацией суицидальных переживаний у других пациентов.

Низкая групповая активность кризисных пациентов преодолевается тем, что в группу в качестве сублидера – проводника эмоционального влияния психотерапевта включается больной психопатией аффективного или истерического типа с нерезко выраженной ситуационной декомпенсацией. Учитывается, что двое таких больных могут вступать в соперничество между собой, подавляя активность остальных и дезорганизуя работу группы.

Состав группы разнороден по возрасту и полу, что снимает представление о возрастной и половой уникальности собственных кризисных проблем, расширяет возможность взаимодействий. Старшие по возрасту опекают младших, мужчины и женщины подкрепляют взаимную потребность в признании своей сексуальной привлекательности, при этом выявляются и корригируются неадаптивные полоролевые установки. Неотложность кризисных проблем, охваченность ими позволяют максимально интенсифицировать психотерапевтические воздействия. Групповые занятия проводятся до пяти раз в неделю и длятся 1,5–2 часа. С учетом того, что обычные сроки разрешения пациентом кризиса составляют 4–6 недель, курс ГКТ равен в среднем одному месяцу. За такой срок оказывается возможным сплочение группы на основе общих кризисных проблем.

Роль групповой сплоченности в кризисной группе отличается от ее роли в межличностно-ориентированной группе, где она используется для тренинга эмпатии и возникает в процессе этого тренинга. В кризисной группе сплочение участников развивается в ходе взаимной поддержки и используется для разрешения их кризисных ситуаций.

В связи с этим поощряется общение участников группы вне занятий, в отличие от аналитической группы, где оно запрещается.

Группа является открыто-конечной, то есть из нее еженедельно выбывают в связи с окончанием срока терапии один-два пациента («конечность») и соответственно она пополняется новыми участниками («открытость»). Открытость группы, создавая определенные трудности для ее сплочения, позволяет в то же время решать ряд важных терапевтических задач. Так, лица, находящиеся на более поздних этапах выхода из кризиса, своим успешным примером ободряют вновь поступивших на лечение, способствуют созданию у них оптимистической лечебной перспективы. Кроме того, в открытой кризисной группе легче осуществляется когнитивная перестройка путем взаимного обогащения жизненным опытом, обменом различными способами адаптации. В открыто-конечной группе более опытные пациенты обучают вновь поступивших участников приемов выхода из кризиса.

ГКТ осуществляется поэтапно в отношении каждого участника группы: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, тренинг навыков адаптации. В то же время в ходе одного занятия в зависимости от состояния пациентов обычно используются методы, соответствующие различным этапам кризисной терапии. На этапе кризисной поддержки важную роль играет эмоциональное включение пациента в группу, что обеспечивает ему эмпатическую поддержку членов группы, способствует ликвидации у него чувства безнадежности и отчаяния, а также представления об уникальности и непереносимости собственных страданий. Для одиноких беспомощных людей, испытывающих в кризисном состоянии исключительно высокую потребность в психологической поддержке и практической помощи, в том числе вне групповых занятий, кризисная группа становится последним шансом для выживания.

На первых занятиях осуществляется раскрытие и сочувственное разделение суицидальных переживаний пациента членами группы, имеющих или недавно имевших подобные переживания. В результате существенно облегчается отреагирование указанных переживаний, что приводит к снижению аффективной напряженности. С целью мобилизации личностной защиты актуализируются антисуицидальные факторы. Среди участников группы часто встречаются пациенты, у которых возникновение кризиса в значительной мере обусловлено чрезмерной чувствительностью и ранимостью в сочетании с завышенными требованиями к себе. В таких случаях темой обсуждения становится суицидогенная установка на обвинение себя во всех неприятностях, а также переживания собственной вины и несостоятельности. У данных пациентов ключевым для преодоления кризиса является достижения «принятия себя», что облегчается при использовании взаимной поддержки членов группы.

В процессе первого этапа ГКТ пациент получает столь необходимую ему психологическую поддержку и практическую помощь со стороны других участников группы, которые заполняют опустевший мир кризисного индивида. Своими достижениями в терапии они наглядно показывают ему возможность преодоления кризиса. В результате облегчается локализация и формулирование кризисной проблемы, после чего начинается переход ко второму этапу ГКТ.

Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. Следует отметить, что благодаря обмену жизненным опытом, происходящему между членами группы, репертуар навыков адаптации пациентов при ГКТ обогащается более существенно, чем при индивидуальном взаимодействии. В группе пациент лучше примет советы партнеров по лечению и, поддержанный ими, смелее опробует новые способы адаптации. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание пациентом у себя неадаптивной установки, препятствующей использованию им необходимых способов разрешения кризисной ситуации. Одной из наиболее частых тем, обсуждающихся в кризисной группе, является установка на сохранение «во что бы то ни стало» семейных или любовных отношений, ставших психотравмирующими или даже суицидогенными. Достижению пациентами этой жизненной цели препятствуют сформировавшиеся у них в детстве нереалистические идеалы спутника жизни — например, как опекающего и одновременно послушного.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте и нуждается в расширении своих адаптационных возможностей. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких, как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность компенсации в ситуациях фрустрации и т.д.

Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе ГКТ, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возможностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации. Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает пациенту лучше понять мотивы поведения партнера и, исходя из этого, строить отношения с ним. Тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной половой привлекательности.

Проблемная ориентация ГКТ требует фокусирования занятия на кризисной ситуации, поэтому позиция психотерапевта в известной мере является директивной. Психотерапевт в кризисной группе чаще прибегает к прямым вопросам, предлагает темы дискуссий и способы решения проблем, а при актуализации суицидальных тенденций у какого-либо участника группы осуществляет непосредственное руководство его поведением.

Следует отметить, что, создавая ряд ценных возможностей для купирования кризиса и профилактики суицидоопасных тенденций в будущем, ГКТ одновременно значительно усложняет работу психотерапевта. Выраженная потребность кризисных пациентов в психологической поддержке, суммируясь при объединении их в группу, может приводить к эмоциональной перегрузке психотерапевта. К тому же ему необходимо одновременно фокусировать индивидуальные кризисные ситуации членов группы в условиях их частой смены, учитывать возможность незаметного добавления к собственным проблемам пациента кризисных проблем других членов группы, предупреждать распространение в группе депрессивных и аутоагрессивных тенденций. С целью уменьшения перечисленных трудностей практикуется совместное ведение кризисной группы с котерапевтом, функции которого заключаются в следующем. На первом этапе ГКТ котерапевт совместно с ведущим психотерапевтом участвует в создании атмосферы безусловного принятия личности и переживаний пациентов. На втором этапе ГКТ котерапевт обеспечивает включение участников группы в дискуссию, контроль за их состоянием и оказание необходимой психологической помощи при ухудшении состояния. На третьем этапе ГКТ котерапевт в процессе ролевых игр выполняет функции ассистента режиссера и комментатора, проигрывает роли пациента или лиц из его ближайшего окружения, а также проводит занятия аутогенной тренировкой, направленные на улучшение эмоционального самоконтроля.