Зрительно-пространственный гнозис и его мозговая организация. Зрительно-пространственные агнозии.

Ведущую роль в качестве главного функционального органа в зрительных и пространственно-зрительных функциях играют затылочные и теменные отделы мозга. Именно эти отделы обеспечивают нейропсихологические факторы зрительного и пространственного анализа и синтеза. Вместе с тем клинические данные показывают, что зрительная перцепция может нарушаться и при поражении височных отделов мозга (зрительное восприятие предметно, поэтому требуется речевое опосредствование). А также здесь работают структуры ствола (ядра), мозжечок, задне-лобные отделы, префронтальные отделы. Существуют различные виды нарушений гнозиса, связанные с дефицитом пространственного анализа и синтеза. Они возникают при поражении, как правых, так и левых теменных и нижних теменных отделов мозга  (сенсомотороная зона мозга и зона ТПО).

Зрительно-пространственные агнозии

Их также называют оптико-пространственные агнозии (ОПА). Не путать с односторонней пространственной агнозией. Можно называть пространственно-зрительные агнозии, чтобы подчеркнуть важность пространственного анализа и синтеза.

Признаки: Теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка. Отсутствует понимание  той символики рисунка, которая отражает пространственные признаки объектов. Нарушается понимание географической карты. Нарушается оценка расстояния до объекта, сопоставление высоты нескольких объектов, сравнение размеров. У больных с оптико-пространственной (как и с предметной) агнозией, как правило, нарушается способность рисовать (при относительной сохранности способности копировать изображение). Они не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов (дальше-ближе, больше-меньше, слева-справа, сверху-снизу). В некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Больные, рисуя человека, отдельно изображают части его тела (руки, ноги, глаза, нос и т. д.) и не знают, как их соединить. Оптико-пространственные нарушения влияют иногда и на навык чтения: трудности прочтения таких букв, которые имеют «лево-правые» признаки, (больные не могут различить правильно и неверно написанные буквы - К, М, Р,Ч).

В ряде случаев (как правило, при правополушарных очагах) наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия (см. в конце про гемианопсию). Люди видят только то, что расположено справа. При этом не включаются механизмы регуляции и компенсации, больные не осознают свой дефект и не учитывают его. Копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета или грубо искажаются изображение левой стороны. Одновременно у них часто нарушается также и возможность зрительной афферентации пространственно-организованных движений, т. е. «праксис позы» (не могут скопировать позу по образцу). Больные не могут постелить покрывало на постель, надеть пиджак, брюки и т. п. – апраксия одевания. Апрактоагнозия - сочетание зрительно-пространственных и двигательно-пространственных расстройств.

Причины: связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». В особенно грубой форме она наблюдается при двухстороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Однако и при одностороннем поражении эти нарушения также выражены достаточно отчетливо.

Если говорить о зрительном гнозисе как перцептивной деятельности, нужно помнить о такой составляющей зрительной перцепции как движения глаз. Зрительный гнозис обеспечивается движениями глаз, связанными с различными уровнями их реализации от уровня обычной фоновой активности (черепно-мозговые ядра) до целенаправленной регуляции взора (уровень коры, префронтальные, моторные зоны и задне-лобные структуры). Также здесь работает мозжечок.

Диагностика:

• Ориентировка в схеме, географической карте (обозначение частей света, хорошо знакомых городов, рек и т. п.)
• Ориентировка в часах (определение времени по«слепому» рисунку, расставление стрелок) Самостоятельный   рисунок (стол, куб, дом, человек)
• Копирование рисунка (дом, куб)
• Рисование плана палаты
• Копирование рисунка с поворотом на 180°
• Фигура Тейлора (копирование сложной фигуры)

Подробнее и дополнительно:

Ошибки в зрительном гнозисе называются парагнозиями. Кроме них существуют псевдоагнозии (Лурия выделял их в отдельную категорию). Это неадекватные ответы, нелепые интерпретации по ходу рассматривания деталей объекта, персевераторные, стереотипно-клишированные объекты. Псевдоагнозии - гностические ошибки, которые возникают при патологии передних лобных отделов мозга, в связи с недостаточной направленностью субъекта на решение гностической задачи. В основе псевдоагнозий может лежать нарушение целенаправленной регуляции взора. Больному можно помочь, если задавать ему вопросы (вынесение функции вовне по Выготскому). Если с помощью подсказок больной приходит к правильному ответу, то это псевдоагнозия, а не собственно агнозия.

Умрихин С.О. и Семенович А.В.  выделили 4 вида пространственных ошибок, которые говорят о нарушениях пространственного восприятия – в экспериментах на детях и взрослых, давали фигуру Рея для срисовывания.

4 категории первичных пространственных ошибок, свидетельствующих о нарушении простр фактора:

1)  Структурно-топологические. Нарушается структура и топология передаваемого изображения – самые грубые. Срисована половина.

2)  Координатные – фигура Рея повернута на 90 градусов, 180, срисована только ее половина – игнорируется левая половина, координата.

3)  Метрические – нарушается пропорция. Фигура Рея помещена на большой чистый лист, нарисована в самом крайнем правом углу, очень маленькая, но нарисовано все правильно.

4)  Проекционные – проявляются при работе с объемными стимулами. Проблемы с передачей объема. Больного просят нарисовать стол с 4 ногами, куб, дом с боковой стенкой.

Если одна или все ошибки присутствуют, можно говорить об оптико-пространственной агнозии.

Гемианопсия – выпадение половины поля зрения. Если выпадает правая сторона зрительного поля, зрительный гнозис существенно не изменяется, т.к. человек осознаёт расстройство и использует способы компенсации. Если выпадает левое полуполе зрения, тогда возникает расстройство зрительного гнозиса – односторонняя пространственная агнозия (игнорирование левой стороны пространства). Люди видят только то, что справа. При этом не включаются механизмы регуляции и компенсации, т.к. больные не осознают свой дефект и не учитывают его. Рассказ «Хитрая лиса» - читается только правая половина текста и больной не осознаёт дефицита. Односторонняя пространственная агнозия проявляется и тогда, когда больной рисует. То есть игнорируется и пространство внутреннего образа. Это расстройство, как правило, сочетается с анозогнозией – незнанием своей болезни. Также сочетается с игнорированием в других модальностях – тактильной, слуховой. Всё, что приходит в правое полушарие, игнорируется.  Необязательно должна быть гемианопсия для существования односторонней пространственной агнозии.

Оценка расстояния до объекта. Сопоставление высоты нескольких объектов. Сравнение размеров. Оценка расстояния «дотягивания» рукой до объекта. Определение времени на часах, где стрелки есть, а цифр нет. Расположение (сорасположение) географических объектов на карте. Перевод объекта из двумерного в трёхмерное пространство. Чтение. Непосредственная пространственная ориентировка (в собственной квартире). Выбор маршрута. Совмещение на одежде петелек и пуговиц

Симптомы нарушения движений глаз. Инактивность взора. Инертность взора, застревание. Пассивное слежение (бывает и у здоровых на фоне утомления). Соскальзывание (на побочные ассоциации при рассматривании объекта, например, сюжетной картинки) .

 Зрительно-пространственный гнозис

Восприятие пространственных отношений и ориентировка человека в пространстве является одной из самых комплексных по своему составу форм восприятия. Оно основывается на зрительной ориентировке в предметах окружающего мира, которая генетически является наиболее поздней. На первых этапах практической деятельности ребенка в состав пространственной ориентировки входит совместная работа зрительного, кинестетического и вестибулярного анализаторов. Пространственная ориентировка связана с выделением в пространстве правого и левого, сзади спереди, и все это вместе связано и с речью. Поэтому ориентировка в пространстве может нарушаться при поражении различных факторов, но основные ее формы возникают при поражении зоны совместной работы этих анализаторов, это зона ТРО (Temporalis – Parientalis - Occipitalis) т.е. височно-теменно-затылочной.
Анализируя пространственное восприятие у ребенка, надо точно анализировать ошибки, чтобы найти соответствующий фактор. То же самое относится и к пространственному праксису, и к нарушению письма, чтения и счета. Особое внимание при обследовании этой функции следует обратить на сохранность или поражение взаимодействия тех анализаторных систем, совместная работа которых и реализует пространственное восприятие; поражение взаимодействия этих анализаторов, а не их изолированное поражение, может оказаться фактором, ведущим к пространственной агнозии у детей.

 Оптико-пространственная агнозия - возникает при поражении затылочно-теменных областей. Проявляется как нарушение пространственных связей, пространственных отношений, как реальных объектов, так и их изображений. Чаще страдает лево-, право-координата. В грубых случаях - может пострадать восприятие верхне-нижних координат плюс лево-, право-координата.

Выражается в реальной жизни так, что человек не может понять, например, часы - невозможность соотнести стрелки и циферблат.

Нарушение ориентировки в географических картах. Больной не может скопировать или самостоятельно произвести глубину, трехмерность, пространственные признаки объекта. Выделяют одностороннюю оптико-пространственную агнозию, которую иногда называют зрительным невниманием. Больной игнорирует какую-либо сторону (чаще левую) у объекта. Больной описывает правую часть картины, дерева, а левую не изображает. Изображения могут быть в правой части рисунка.

Оптико-пространственная агнозия часто проявляется при поражении правой затылочной части. Степень доминирования правого полушария у всех разная. Большая часть информации поступает с правого глаза на левое полушарие. При поражении правого полушария, степень доминирования левого полушария возрастает. Высвобождаются функции левого полушария. Оно должно работать за двоих. При поражении одного из полушарий, нужно учитывать задействованность другого полушария.

При поражении правого полушария наступает эйфория, при поражении левого полушария - депрессия, так как центр положительных эмоций находится в левом полушарии. А при поражении правого полушария - левое высвобождает свой потенциал, следовательно, возникает такая реакция.

В зрительной сфере у человека доминирует левое полушарие.

1.      Оптико-пространственная – координатные, структурно-топологичекие ошибки.

В названии присутствует фактор – пространственный ! мб слуховая пространственная агнозия, слуховая пространственная!

ОПА – нарушение зрит восприятия, за к-ым стоит нарушение пространственного ф-ра!

Умрихин С.О. и Семенович А.В.  выделили 4 вида пространственных ошибок, к-ые говорят о нарушениях пространственного восприятия – в экспериментах на детях и взрослых, давали фигуру Рея для срисовывания.

4 категории первичных пространственных ошибок, свидетельсвутющих о нарушении простр ф-ра:

1)      Структурно-топологические. Нарушается структура и топология передаваемого изображения – самые грубые. Срисована половина – тоже сюда

2)      Координатные – фигура Рея повернута на 90 градусов, 180, срисована только ее половина – игнорируется левая половина, координата.

3)      Метрические – нарушается пропорция. Фигура Рея помещена на большой чистый лист, нарисована в самом крайнем правом углу, мааааленькая. Все правильно нарисовано!

4)      Проекционные – проявляются при работе с объемными стимулами. Нарисуй стол с 4 ногами, куб, дом с боковой стенкой. Проблемы представления объемности.

Если одна или все ошибки присутствуют, то говорим об ОПА.

Игнорируется левая сторона у правшей (рисует только правую часть, читает только правая половина текста, ест только правую половину тарелки). Фрагментарность восприятия:

• ОПА (односторонняя пространственная агнозия) – полимодальное нарушение (акуст, зрит, такт).
• ОЗПА проявляется только в одной модальности

Гемианопсия: знает, что нужно повернуть лист или тарелку, чтобы увидеть то, чего не видел! Критичность!!!