Нарушения счётных операций (акалькулия): понятия “чистой” (первичной) и вторичной акалькулии.

Акалькулия

Нарушение счетных операций. В основе акалькулии могут лежать разные механизмы, характер которых зависит от локализации очага поражения.

Нарушения, возникающие при поражении затылочно-теменных областей левого полушария либо при двусторонних очагах, относятся к так называемой первичной акалькулии.

а) При поражении затылочной области нарушается представление о числе, распадается оптический образ цифры; числа перестают быть знаками, отражающими известное количество. Цифры начинают смешиваться, плохо узнаваться, особенно близкие по начертанию (6 и 9). Эти нарушения оптико-гностического характера и сходны с оптической алексией (часто сочетаются).

б) В основе другого типа акалькулии лежит нарушение представления и восприятия пространственного расположения цифр, составляющих разрядное число. Многозначные числа читаются отдельными цифрами, числа с одинаковыми, но расположенными в другой последовательности цифрами воспринимаются как идентичные (187 и 781). Особенно затруднено узнавание и оценка расположения элементов в римских цифрах. Больные не могут определить разницу в цифрах IV и VI, IX и XI, оценивая их неверно либо смешивая. Аналогичные ошибки возникают при записи римских чисел. В основе таких проявлений акалькулии лежат, по мнению Лурия, более общие апрактоагностические расстройства, характерные для поражения теменной доли левого полушария.

в) Третий тип акалькулии связан с нарушением счетных операций, которые могут быть аналогичными описанным выше феноменам, но могут возникать при сохранном значении простых числовых символов. Больные утрачивают способность выполнять простые арифметические действия: сложение, вычитание, умножение, деление, затрудняются в устном счете с однозначными числами. Особенно грубо нарушаются счетные операции с переходом через десятки. Грубо нарушается также осознание величины многозначных чисел по отдельным, входящим в него значениям (например, число 178 воспринимается большим, чем 201), часто полностью распадается разрядное строение числа - больной не знает, где в числе находятся десятки, сотни, единицы. Забывается последовательность письменного счета в вертикальном способе вычисления (в "столбик"), недоступны операции с дробями.

Первичная акалькулия, как правило, сочетается с семантической афазией и другими левополушарными теменными синдромами, входя в комплексный синдром Герстмана, являясь результатом поражения угловой извилины теменной доли левого полушария.

Вторичная акалькулия может выявляться при разных формах афазии. Механизм этих нарушений тесно связан с механизмом речевых расстройств. Например, нарушения номинации цифр могут быть связаны с общими амнестическими нарушениями при акустико-мнестической афазии, отчуждение на значение названного числа - с нарушением акустико-гностического звена при сенсорной афазии. Нарушение счетных операций при моторной афазии - с нарушением внутренней речи, инертностью мозговых процессов, дезавтоматизацией (при поражении премоторных отделов речевой зоны).

Локализация очагов поражения.

Акалькулия возникает при поражении различных областей коры головного мозга. Первичная форма Акалькулии наблюдается при поражении теменно-затылочно-височных отделов коры левого полушария. В основе этой формы Акалькулии лежит нарушение анализа и синтеза пространственных отношений. Вторичные формы Акалькулии возникают при поражении височных, затылочных и префронтальных отделов коры больших полушарий. При поражении височных отделов коры левого полушария Акалькулия наблюдается при синдроме афазических расстройств (сенсорной, акустико-мнестической афазии) в виде затруднений в устном счете. В основе этой формы Акалькулии лежат дефекты акустического восприятия цифр. При поражении затылочных отделов мозга (левого полушария) вторичная Акалькулия связана с дефектами зрительного восприятия символов, с трудностями различения цифр, особенно сходных по написанию. При поражении префронтальных отделов коры, головного мозга вторичная Акалькулия возникает из-за нарушений целенаправленной избирательной интеллектуальной деятельности и проявляется в дефектах планирования счетных операций и деятельности в целом, в случайно возникающих ассоциациях, в отсутствии контроля за выполнением счетных операций.

Амузия

Нарушение способности понимать и исполнять вокальную и инструментальную музыку, писать и читать ноты. Амузия возникает при поражении височных отделов коры правого полушария (у правшей). В основе Амузии лежит нарушение музыкального слуха. Проявляется в нарушении узнавания хорошо известных до болезни музыкальных произведений; одновременно у больных наблюдаются затруднения в восприятии и воспроизведении ритмических сочетаний звуков (аритмия). Нередко Амузия сочетается со слуховой агнозией, когда больной перестает различать бытовые звуки, шумы (например, звон стекла, шуршание бумаги, голоса животных и т. п.). Помимо вышеописанных сенсорно-мнемических нарушений некоторые авторы выделяют в особую форму моторную Амузию, заключающуюся в том, что больной не может воспроизвести мелодии песен (авокалия) или играть на музыкальных инструментах. Амузию следует отличать от нарушений психической деятельности в целом и от элементарных нарушений слуха.