Нейропсихологическая диагностика локальных поражений головного мозга и восстановление высших психических функций.

Отечественная нейропсихология сформировалась как самостоятельная наука под воздействием потребностей практики - необходимости диагностики локальных поражений головного мозга и восстановления нарушенных психических функций.

Уже первые нейропсихологические исследования, которые проводились в нашей стране Л.С.Выготским и А.Р.Лурия в конце 20-х и начале 30-х годов (в Клинике нервных болезней им. Г.И.Россолимо в Москве и в клиниках Украинского психоневрологического института в Харькове), были направлены на изучение не только структуры нарушений психических процессов у больных, страдающих паркинсонизмом и речевыми расстройствами (афазией), но и на выяснение путей компенсации этих нарушений.

Эти исследования показали, что у больных с афазией частное речевое расстройство ведет к сложным системным изменениям многих психических функций, а у больных с паркинсонизмом распад относительно "элементарного" уровня организации движений может быть скомпенсирован в определенной мере путем включения сложно опосредованного речевого и смыслового уровней организации движения. Таким образом, было установлено, что высшие психические функции могут нарушаться на разных уровнях и что существуют два основных типа нарушений психической деятельности: один, при котором нарушение относительно "элементарных" уровней может быть скомпенсировано включением высших форм организации психической деятельности, связанных с речью; другой, когда нарушаются сами высшие формы организации психических процессов и системно с ними связанные более "элементарные". Это положение впоследствии вошло в концепцию восстановления высших психических функций, разработанную А.Р.Лурия и его учениками.

В годы Великой Отечественной войны практические задачи, вставшие перед нейропсихологией, неизмеримо возросли. Возникла настоятельная необходимость в окончательной разработке нейропсихологической диагностики локальных поражений головного мозга и нейропсихологических принципов восстановления нарушенных психических функций. В эти годы большой коллектив психологов под руководством А.Р.Лурия занимался изучением очаговых поражений мозга и методов восстановления нарушенных функций (речевых, двигательных и др.). Этому периоду работы отечественных психологов посвящен ряд публикаций: "Методика восстановительной трудотерапии при ранении верхних конечностей" (Запорожец А.В. Рубинштейн С.Я.); "Нарушение спонтанности при военных травмах лобных долей мозга" (Зейгарник Б.В.); "Гностическая чувствительность пораженной руки" (Леонтьев А.Н. Запорожец А.В. и др.). Одновременно с огромной практической работой в годы войны А.Р.Лурия интенсивно разрабатывал проблемы мозговой организации речи, проблемы афазии и восстановления речевых функций у больных с очаговыми поражениями мозга. Итогом изучения этих проблем явилась подготовка монографий: "Травматическая афазия" (1947) и "Восстановление функций после военной травмы" (1948), вошедших в основной фонд отечественной нейропсихологии.

Неврология, изучая главным образом сравнительно элементарные сенсорные и моторные функции, располагает методами топической (или' локальной) диагностики поражения преимущественно "чувствительных" и "двигательных" зон мозга (включая и кору больших полушарий). Однако эти зоны составляют лишь незначительную часть коры головного мозга. Огромные области коры мозга (почти две трети - ее вторичные и третичные поля), с точки зрения классической неврологии, являются "немыми", так как их поражение не приводит к каким бы то ни было нарушениям чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса и движений (мышечной силы различных двигательных органов). Однако при поражении этих областей мозга возникают сложные дефекты в виде нарушений различных высших психических функций (речевых процессов, разных форм восприятия, памяти, мышления и др.). Анализ этих нарушений экспериментально-психологическими методами и лег в основу нейропсихологической диагностики поражений головного мозга.

Именно для целей диагностики локальных поражений мозга А.Р.Лурия и были разработаны нейропсихологические методы изучения высших психических функций, которые позволили с большой точностью определять зону поражения мозга. Эти методы направлены на изучение различных познавательных процессов (речи, восприятия, памяти, мышления), произвольных движений и действий (элементарных и сложных) и личностных характеристик, проявляющихся в поведении больного. Они позволяют охарактеризовать состояние изучаемых психических функций, т.е. состояние тех мозговых структур, которые обеспечивают их протекание. В основу этих методов была положена теория динимической локализации высших психических функций, разработанная Л.С.Выготским и А.Р.Лурия.

Данные методы являются основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики. В настоящее время на основе "луриевских методов" создаются и апробируются на больных с различными локальными поражениями мозга новые методы нейропсихологической диагностики: методы анализа нарушений различных пространственных функций, мышления, эмоционально-личностной сферы, методы нейропсихологического исследования детей с локальными поражениями мозга и др. Эти методы были разработаны А.Р.Лурия преимущественно на материале травматических и опухолевых поражений мозга. Однако они оказались адекватными для изучения и других форм локальных мозговых поражений. Так, данные методы широко используются для исследования различных сосудистых поражений головного мозга. Их использование позволило выделить нейропсихологические синдромы поражения основных магистральных сосудов мозга (передней, средней и задней мозговых артерий) и описать новую симптоматику спазма мозговых сосудов, динамических нарушений кровообращения. Использование нейропсихологических методов для исследования больных с сосудистыми поражениями головного мозга показало, что эти методы выявляют не только грубые изменения мозговой ткани, но и сравнительно тонкие изменения, связанные с нарушением кровотока.

Широкое применение нашли нейропсихологические методы исследования в клинике инсультов. Они оказались адекватными и для изучения многих других мозговых заболеваний, сопровождающихся локальной симптоматикой - при менингоэнцефалите, эпилепсии различной этиологии, инфекционных, паразитарных заболеваниях мозга и др.

Специальную область применения нейропсихологических методов составляет клиника локальных поражений головного мозга у детей. Методы нейропсихологической диагностики были разработаны для определения зоны поражения мозга взрослых больных. Однако оказалось, что после определенной адаптации нейропсихологические методы с успехом могут быть использованы и для изучения детей с локальными поражениями мозга. В исследованиях Э.Г.Симерницкой на материале 300 наблюдений установлено, что нейропсихологическая симптоматика в детском и взрослом возрасте четко различается. Прежде всего, эти различия касаются симптоматики поражения левого полушария мозга. У детей (до 6-7 лет) нарушения речевых процессов при поражении левого полушария проявляются значительно менее отчетливо, Чем у взрослых, причем наиболее уязвимой в детском возрасте является вербально-мнестическая функция. Роль левого полушария в обеспечении речевых функций в онтогенезе возрастает. Иные симптомы возникают у взрослых и детей при поражении правого полушария. У детей нарушения перцептивных, прежде всего пространственных, функций в этих случаях выступают более отчетливо, чем у взрослых. В отличие от взрослых у детей поражения гипоталамо-диэнцефальных структур приводят к отчетливым вербально-мнестическим и перцептивным нарушениям, что связано со спецификой межполушарного взаимодействия в детском возрасте.

За последние годы развитие технических средств диагностики локальных поражений головного мозга (ангиографии, пневмо- и вентрикулографии, компьютерной томографии и др.) изменило место нейропсихологического Диагностического исследования в системе различных диагностических мероприятий. Ангиография - метод рентгенологического исследования кровеносных лимфатических сосудов после введения в них рентгеноконтрастного вещества. Компьютерная томография – метод, соединяющий достижения рентгеновской и вычислительной техники, дающий точные детальные изображения малейших изменении плотности мозгового кровотока.

На сегодняшнем этапе развития медицины нейропсихологические методы исследования все больше начинают, использоваться не столько для установления зоны поражения мозга, сколько для оценки динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационных периодах заболевания. Нейропсихологические симптомы, отражающие функциональное состояние мозга и его отделов, появляются раньше и исчезают позже, чем какие-либо другие симптомы, что и позволяет по особенностям осуществления различных психических процессов судить о динамике состояния пораженных участков мозга.

Важно отметить также, что в ряде случаев нейропсихологическое исследование обнаруживает иную (как правило, более широкую) симптоматику, свидетельствующую о поражении более широкой зоны мозга, чем это следует из результатов контрольных рентгенографических исследований. Рентгенограмма - зафиксированное на пленке изображение объекта, возникающее при взаимодействии рентгеновских лучей. Рентген дает один вид части тела, а компьютерная томография позволяет получить множество изображений одного и того же органа и таким образом достроить внутренний поперечный срез этой части тела (рис. 15).

Подобные расхождения не случайны и указывают на то. что нейропсихологические симптомы возникают не только при грубых органических очаговых поражениях мозга, но и при более тонких функциональных изменениях состояния мозговой ткани. Нейропсихологические методы исследования "чувствительны" к самым различным изменениям функционального состояния мозга, в частности к перифокальным нарушениям кровообращения, и более тонко, чем технические средства, отражают патологическое состояние различных мозговых структур. Дальнейшее изучение .характера и динамики нарушений высших психических функций и их сопоставление с данными контрастной рентгене- и томографии позволит ответить на вопрос о границах "чувствительности" нейропсихологических методов исследования в клинике локальных поражений головного мозга и уточнить природу самих нейропсихологических симптомов.

Методы нейропсихологической диагностики не потеряли и своего первоначального назначения как инструмента постановки топического диагноза во всех случаях, когда неврологическое или нейрохирургическое учреждение не располагает еще всеми техническими способами определения зоны поражения мозга с помощью различной современной аппаратуры. Методы нейропсихологического исследования показали свою эффективность и в клинике психических заболеваний, прежде всего в клинике старческой деменции и старческих психозов, связанных с болезнью Альцгеймера, Пика и ДР.

Особую область применения нейропсихологических методов составляет их использование в целях контроля за ходом лекарственной терапии больных, перенесших нейрохирургические операции, а также в целях оценки успешности того или иного хирургического приема или типа операции. В этих случаях по динамике изменения высших психических функций можно судить об эффективности того или иного лечебного мероприятия.

Методы клинической нейропсихологии, разработанные А.Р.Лурия, нашли широкое практическое применение не только у нас, но и За рубежом. Так, в >! США, Дании, Финляндии, Швеции, Англии, Польше и других странах эти методы используются как в неврологических, так и в психиатрических клиниках для дифференциации неврологических заболеваний.

Таким образом ,диагностическое направление практического применения различных нейропсихологических методов исследования (клинических и психофизиологических) является важнейшим, цель которого состоит в определении зоны поражения мозга и оценке динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периоде заболевания.