КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО

 Ранее именовавшееся истерией, - это изменение либо утрата сенсорной или моторной функции, указывающее на физическое (органическое) нарушение, которое, однако, не обнаруживается. Такие симптомы являются выражением психологического конфликта или психологической потребности (например, "уйти" от психосоциального стресса). Термин "конверсия" (букв. "превращение", "преобразование") относится к причине расстройства, которая, будучи чисто психологической, выражает себя не на психологическом уровне (скажем, тревогой), а соматическими (телесными) симптомами. Конверсионные симптомы часто имитируют такое неврологическое заболевание, как потеря чувствительности, которая может включать резкое сужение поля зрения, слепоту, глухоту, утрату обоняния или отсутствие чувствительности в различных частях тела. Типичны параличи или утрата моторной функции, проявляющаяся в неспособности двигать конечностями, потере голоса, неспособности ходить или стоять. Параличи и сенсорные нарушения обычно сосуществуют; например, очень характерна одновременная утрата способности двигать руками или ногами и чувствительности в них. Возможны и более сложные формы поведенческих проявлений расстройства, такие, как нарушения координации, припадки, очень похожие на эпилептические, и эпизоды потери сознания по типу обморока. Жалобы на боль при отсутствии ее органической причины ранее считались симптомом конверсионного расстройства, но в современной психиатрической практике диагноз конверсии при этом симптоме не ставится. Исследования конверсионного расстройства начались во второй половине 19 в., когда французский невролог Ж.-М.Шарко изучал больных с параличами, припадками и другими симптомами конверсии, которые рассматривались как проявления истерии. Название "истерия" возвращает нас к древней теории, объяснявшей эти симптомы "блуждающей" маткой

 (см. также ИСТЕРИЯ). Шарко изучал истерию с помощью гипноза; благодаря его работам исследование этой проблемы стало респектабельным занятием. До эры Шарко истерия рассматривалась как притворство или, в лучшем случае, как плод воображения. Интерес Шарко к исследованию истерии стимулировал приехавшего к нему на стажировку З.Фрейда взяться за изучение этого расстройства

 (см. также ФРЕЙД Зигмунд). Конверсионные симптомы часто обнаруживаются при других психологических состояниях, таких, как синдром Брике (соматизированное расстройство; характеризуется наличием постоянных, самых разнообразных соматических жалоб и ярко выраженной потребностью в психологической помощи и поддержке) и асоциальные личностные нарушения. Изолированное конверсионное расстройство встречается редко. Обычно оно развивается внезапно в ситуации экстремального психологического стресса, например травмы, смерти любимого или какой-либо ужасной ситуации. Конверсионные симптомы могут сохраняться годами и трансформироваться в реальные органические нарушения. Например, у человека с "истерическим" параличом руки или ноги может в конце концов возникнуть тяжелая атрофия неиспользуемых мышц или контрактура тех мышц, которые удерживают конечность в одном и том же положении. Однако большинство конверсионных симптомов проходит значительно быстрее. Клинически при конверсионных симптомах нужно исключить неврологические или иные органические расстройства, которые они имитируют. Например, если при онемении участка кожи признаки поражения нервной системы не выявляются, то онемение может рассматриваться как конверсионный симптом. Как способ изменения симптома и даже как лечебное средство, позволяющее его устранить, часто применяется гипноз. Следует отметить, что симптомы конверсионного расстройства не являются сознательным мошенничеством или притворством, они абсолютно реальны для пациента. Психотерапевты часто указывают на две бессознательные причины, заставляющие пациента "удерживать" симптом при конверсионных расстройствах. Одна из них, т.н. первичная выгода, заключается в защите от осознания внутреннего конфликта. Другая - вторичная выгода - заключается в возможности избежать благодаря болезни опасных ситуаций или стать предметом внимания и заботы. Лечение конверсионного расстройства может включать устранение вторичной выгоды или, как это делается в психоаналитической терапии, раскрытие неосознаваемого конфликта.

Несмотря на то, что конверсионные и диссоциативные симптомы не продуцируются сознательно, они отображают представления больного о заболевании. Бывает, что имитируются симптомы больного родственника или друга. Иногда они возникают на основании собственного опыта больного в отношении перенесенных заболеваний; например, диссоциативная потеря памяти может возникнуть у того, кто ранее перенес травму головы. Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальными знаниями о ней, например у детей или умственно отсталых, и наиболее точным —у обладающих специальными знаниями, например у работающих в больнице. Как правило, существуют явные расхождения между признаками и симптомами конверсионного и диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами органического заболевания; например, зона распространения анестезии не соответствует анатомической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщательное медицинское обследование.

Симптомы конверсионного и диссоциативного расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества. Поэтому вслед за Фрейдом считают, что эти расстройства приносят Вторичную выгоду (первичной выгодой является то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта, исключается из сознания больного). Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстройство, сопровождающееся параличом руки. Хотя вторичная выгода характерна для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не ограничивается ими; ведь и люди с реальным соматическим заболеванием иногда приобретают некоторые преимущества благодаря своему несчастью. Женщина с параличом руки вследствие органической причины может быть довольна тем, что избавлена от ухода за пожилым родственником. Вторичная выгода также иногда наблюдается и при других неврозах; например, женщина, страдающая агорафобией, может получить больше внимания от своего мужа, не имея возможности выходить из дома. Из этого следует, что хотя вторичная выгода и является важным характерным признаком конверсионного и диссоциативного расстройств, она не может быть использована для подтверждения диагноза. Больные с конверсионными и диссоциативными симптомами часто демонстрируют страдание меньше ожидаемого — состояние, которое иногда называют «Belle Indifference» — «красивое равнодушие» (термин взят у французских авторов XIX века). Оно не равнозначно стоицизму тех больных, которые не позволяют себе проявлять свои страдания. Больной с конверсионным расстройством может не проявлять беспокойства по поводу своих симптомов, но часто обнаруживает преувеличенные эмоциональные реакции другими способами. В подтверждение этому Lader и Sartorius (1968) в небольшой группе больных конверсионным расстройством обнаружили исключительно высокий уровень вегетативных реакций.

Расстройства движения

Эти расстройства включают паралич произвольно сокращающихся мышц, тремор, тики и нарушения походки. При осмотре конечностей больного с психогенным Параличом Часто оказывается, что отсутствие движения является результатом одновременного действия флексоров и экстензоров. Хотя в ответ на просьбу подвигать пораженной частью тела мышечная активность отсутствует, другие тесты обычно обнаруживают, что мышца способна реагировать, когда внимание больного чем-либо отвлечено. Область паралича не соответствует иннервации данной части тела. Соответствующие изменения рефлексов отсутствуют; в частности, подошвенный рефлекс всегда остается сгибательным. Гипотрофия отсутствует, кроме хронических случаев, при которых иногда встречается атрофия. Во всех других случаях наличие мышечной гипотрофии убедительно указывает на органическую причину. Подобным образом, несмотря на то что конечности могут удерживаться в согнутом положении, истинные контрактуры встречаются нечасто. Психогенные Нарушения походки, Как правило, крайне необычны, привлекают внимание к больному и усиливаются, когда за ним наблюдают. Этот тип походки не похож ни на один из описанных при известных неврологических расстройствах. И хотя при тестировании равновесия может появиться заметная неустойчивость, она часто исчезает, если отвлечь внимание больного. Психогенный Тремор, Как правило, грубый и вовлекает всю конечность. Он усиливается, когда к нему привлекают внимание, но то же происходит и при других видах тремора, вызванных неврологическими причинами. Хореоатетоидные движения, причины которых носят органический характер, можно легко спутать с психогенными симптомами. Прежде чем диагностировать какое-либо нарушение моторики как психогенное, всегда необходимо внимательно рассмотреть возможность заболевания нервной системы. Психогенные Афония И Мутизм Не сопровождаются какой-либо патологией губ, языка, неба или голосовых связок, и больной может кашлять нормально. Они обычно более выражены, чем соответствующие состояния, вызванные органическими поражениями.

Расстройства восприятия

Сенсорные симптомы включают анестезию, парестезию, гиперестезию и боль, а также глухоту и слепоту. Вообще психогенные сенсорные нарушения отличаются от наблюдаемых при органическом заболевании распространением, не соответствующим схеме иннервации данной части тела, изменяющейся интенсивностью, а также реакцией на суггестию. Последний момент следует очень осторожно использовать при установлении диагноза, потому что у внушаемых больных сенсорные симптомы органического происхождения могут также реагировать на внушение. Гиперестезии Обычно ощущаются в голове или в животе и могут описываться как болезненные или жгучие. И хотя распространено мнение, что вычурные описания подтверждают психогенное происхождение таких симптомов, это ненадежный диагностический критерий, потому что больные с истерическими чертами личности могут описывать симптомы органического заболевания таким же вычурным языком. Диагноз Психогенной боли Следует ставить только после тщательных поисков органических причин (психогенная боль описана далее в гл. 12). Психогенная Слепота Может принимать форму концентрического сужения поля зрения («туннельное зрение»), но бывают и другие дефекты поля зрения. Слепота не сопровождается изменениями зрачковых рефлексов, и бывают косвенные доказательства того, что человек может видеть; например, он избегает столкновения с окружающими предметами. Границы поля зрения могут меняться, тогда как визуально вызванные реакции нормальны. Аналогичные соображения применимы и к психогенной глухоте. Психогенные Судороги Обычно можно отличить от эпилепсии по трем признакам. Больной не теряет сознания, хотя и может быть недоступен контакту; характер судорожных движений не имеет последовательной и стереотипной формы припадков; отсутствуют недержание мочи, цианоз или травмы, не прикусывается язык. Данные электроэнцефалографии также нормальны. Иногда трудно провести различие между сложными парциальными пароксизмами (височная эпилепсия) и психогенными конвульсиями, но внедрение метода непрерывного ЭЭГ-мониторинга облегчило решение этой проблемы. Не следует пользоваться старым термином «истероэпилепсия» Из-за его двусмысленности. Если ЭЭГ показывает истинность эпилептических припадков, ставится диагноз эпилепсии, даже если имеются дополнительные психогенные проявления.

Гастроинтестинальные симптомы  включают жалобы на дискомфорт в животе, метеоризм и отрыжку. Многократная Рвота Может быть симптомом эмоциональных нарушений и иногда классифицируется как психогенная. Такой диагноз следует ставить только после тщательного обследования с целью исключить соматические причины. В любом случае психогенная рвота является плохо изученным состоянием и достаточно отличается от других проявлений истерии, чтобы должным образом быть рассмотренной отдельно. Причиной Globus Hystericus, Как показала рентгенокинематография, часто является нарушение физического механизма глотания либо гастроэзофагеальный рефлюкс или другое заболевание, поражающее пищевод (Delahunty, Ardran 1970). Это диагноз, который следует ставить крайне редко и только после тщательного физического обследования.

Синдром Брике

Это название было предложено группой психиатров из Сент-Луиса для обозначения множественных соматических симптомов, возникших до 30-летнего возраста и длившихся на протяжении многих лет, но без соматического заболевания. Целью было выделить группу больных, у которых явно исключается наличие органического заболевания, а психогенная этиология не вызывает сомнений. Чтобы сделать диагноз более надежным, составлен список 37 симптомов, из которых для установления диагноза необходимо наличие 15. Ни один из этих симптомов нельзя адекватно объяснить соматическим заболеванием, травмой либо влиянием медикаментов, алкоголя или других препаратов (Perley, Guze 1962). Этот критерий в сочетании с многолетним анамнезом болезни можно использовать для выявления ограниченной группы больных, прогноз заболевания у которых более определенный, чем у остальных (Guze et al. 1986), но он исключает многих больных, у которых необходимо рассмотреть возможность диагноза конверсионного или диссоциативного расстройства. Название происходит от имени французского врача XIX века, который написал важную монографию об истерии (Briquet 1859), хотя и не описал точный синдром, носящий в настоящее время его имя.

Психические симптомы

Психогенная Амнезия Начинается внезапно. Больные не в состоянии вспомнить длительные периоды своей жизни, а иногда отрицают, что они хоть что-нибудь знают о своей прежней жизни или о себе (идентичность собственной личности). У некоторых таких больных имеется сопутствующее органическое заболевание, в частности эпилепсия, рассеянный склероз или последствия травмы головы (Kennedy, Neville 1957). У этих больных с органическими заболеваниями симптомы похожи на те, которые наблюдаются у больных с психогенными нарушениями, и также могут начинаться внезапно. Более того, больные с органическим заболеванием могут быть так же внушаемы, как и те, у которых его нет, и тоже способны вновь обретать свою память. При психогенной фуге больной не только теряет память, но и уходит от своего обычного окружения. Когда его находят, он, как правило, отрицает, что может вспомнить места, где блуждал; нередко не помнит, кто он. Фуги также бывают при эпилепсии, тяжелых депрессивных расстройствах и алкоголизме. Они могут быть связаны с суицидальными попытками. У многих больных, имевших фуги, в анамнезе обнаруживаются серьезные нарушения отношений с родителями в детстве, а многие другие являются привычными лжецами (Stengel 1941). Псевдодеменция является более распространенным расстройством с нарушениями памяти и поведения, которые вначале как будто указывают на общее нарушение интеллекта. При простых исследованиях памяти больной дает неправильные ответы, которые, однако, вызывают сильное подозрение, что он знает правильный ответ. Часто трудно с уверенностью сказать, в какой степени его поведение умышленно. Однако такая же клиническая картина иногда наблюдается и при органических заболеваниях мозга, эпилепсии или шизофрении. (Термин «псевдодеменция» в другом смысле применяется и к кажущейся деменции у пожилых больных с депрессией.)

Синдром Ганзера  — редкое состояние, характеризующееся четырьмя признаками: «мимоговорением», психогенными соматическими симптомами, галлюцинациями и выраженным помрачением сознания. Впервые его описали у заключенных (Ganser 1898), но данное состояние бывает не только у них. Термин «мимоговорение» означает, что на простые вопросы даются ответы, которые явно неправильны, но вызывают предположение, что правильный ответ известен. Так, больной на вопрос о том, сколько ног у курицы, может ответить «три»; а когда его просят сложить два и два, может ответить «пять». Если есть галлюцинации, то они, как правило, зрительные и могут носить сложный характер. Очевидная выгода, которую заключенный может извлечь из заболевания, в сочетании с «мимоговорением» часто наводит на мысль о грубой симуляции. Однако это состояние держится столь стойко, что обычно более вероятным кажется участие бессознательных психических механизмов. Некоторые авторы предполагают, что этот синдром является необычной формой психоза (см.: Whitlock 1961). Необходимо исключить органическое психическое расстройство, особенно когда частью клинической картины являются спутанное мышление и зрительные галлюцинации. При психогенном Ступоре Больной обнаруживает характерные признаки ступора. Он неподвижен и мутичен, не реагирует на раздражители, но осознает окружающее. Прежде чем поставить диагноз психогенного ступора, необходимо исключить другие возможные причины, а именно шизофрению (с.201), депрессивное расстройство (с. 163) и манию (с. 166), а также органическое заболевание мозга. При Множественной личности Наблюдаются внезапные смены двух моделей поведения, каждая из которых забывается больным, когда присутствует другая. Каждая «личность» представляет собой сложную и интегрированную структуру эмоциональных реакций, установок, воспоминаний и социального поведения, и новая личность обычно поразительно контрастирует с нормальным состоянием больного. Это состояние встречается редко, хотя в прошлом, вероятно, часть случаев были ятрогенными, чему способствовал интерес со стороны врачей. Еще более редки случаи заболевания, при которых личностей более двух. Поразительные примеры множественной личности описаны Morton Prince (1908) и в книге «Три лица Евы» (Thigpen et al.1957). Подобно психогенному расстройству памяти, эти случаи могут иметь в основе органическое заболевание центральной нервной системы (Lewis 1953а). Такие состояния иногда возникают в ходе магических или религиозных ритуалов; они скорее обусловлены бессознательными механизмами, чем вызываются сознательно. Когда подобные состояния возникают при шизофрении и височной эпилепсии, их относят к этому первичному диагнозу, а не к психогенному расстройству.

Функциональные расстройства с преимущественно соматоформными проявлениями часто сочетаются как с соматической патологией, так и с психопатологическими - тревожно-фобическими и аффективными симптомокомплексами, весьма разнообразны и могут распространяться на большинство систем организма. Они определяются также как нейроцирку-ляторная, вегетативно-сосудистая дистония, вегетативные, висцеровегета-тивные, системные неврозы. Соответственно выделяются функциональный синдром с кардиореспираторными нарушениями (включает кардионевроз и синдром гипервентиляции - психогенную одышку), синдром нарушения функций пищевода (включает ахалазию - явления спазма кардиальной части пищевода), синдромы "раздраженного желудка", "раздраженной толстой кишки", "раздраженного мочевого пузыря" и т. д.

 Функциональные кардиореспираторные расстройства проявляются кар-диалгиями, изменениями ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, экстрасистолии, ощущение усиленного сердцебиения) и дыхательных движений (учащенное, аритмичное или углубленное дыхание, нередко сопровождающееся ощущением удушья или неполноты вдоха). Среди коморбидных тревожно-фобических расстройств чаще всего наблюдаются кардиофобии, панические атаки со страхом смерти, агорафобия.

 К функциональным нарушениям пищевода относятся спазмы, задерживающие прохождение пищевой массы и сопровождающиеся срыгиванием или рвотой, а также ощущениями давления, жжения, болями в области грудины. Проявления синдрома "раздраженного желудка" - изжога, алгии и ощущение распирания или переполнения в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, потеря аппетита. Среди симптомов "раздраженной толстой кишки" чаще всего наблюдаются стойкие абдоминалгии, спастические колиты и запоры, сопровождающиеся перистальтическим беспокойством кишечника (кишечные кризы), метеоризмом, ощущением жжения в кишечнике, спазмами, позывами на отхождение газов и дефекацию. Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта в некоторых случаях коморбидны с явлениями депрессии; функциональным спазмам пищевода и абдоминальным алгиям сопутствуют канцерофобии и страх кровотечения, а также связанные с опасениями рвоты и возобновления болей фобии приема пищи; метеоризм с усиленной перистальтикой нередко сочетается с социофобией (страх недержания газов, испускания неприятного для окружающих запаха).

 Синдром "раздраженного мочевого пузыря" определяется цисталгиями, иррадиирующими в область промежности, и функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря - частыми позывами на мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи. Приведенные органные нарушения нередко протекают со страхом недержания мочи в публичном месте и связанными с ним явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома или оказаться на большом расстоянии от туалета).