Соматоформные и соматизированные расстройства, «вегетоневрозы», «системные неврозы»

Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, характеризующихся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.

Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние. К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. Существует большая группа людей, которая на эмоциональный дистресс реагирует соматическими симптомами.

К внешним факторам относят:

микросоциальные - существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя "поведение больного"; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;

культурно-этнические - в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что депрессивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма, где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.

Патогенез

На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "соматическим языком" имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.

Классификация

В число соматоформных расстройств на сегодня входят:

Соматизированное расстройство

Недифференцированное соматоформное расстройство

Ипохондрическое расстройство

Соматоформная вегетативная дисфункция

сердца и сердечно-сосудистой системы:

невроз сердца;

синдром Да Коста;

нейроциркуляторная дистония.

верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

невроз желудка;

психогенная аэрофагия;

икота;

диспепсия;

пилороспазм.

нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:

психогенный метеоризм;

синдром раздраженного кишечника;

синдром газовой диареи.

дыхательной системы:

психогенные формы кашля и одышки.

урогенитальной системы:

психогенное повышение частоты мочеиспускания;

психогенная дизурия.

других органов и систем

Хроническое соматоформное болевое расстройство:

психалгия;

психогенная боль в спине или головная боль;

соматоформное болевое расстройство.

Клиническая картина

Клинические проявления соматоформных расстройств разнообразны. Пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к участковым терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, - к узким специалистам. Однако за всеми этими жалобами стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности. Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой или изменением погодных условий, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.

Соматизированное и недифференцированное соматоформное расстройство Соматизированное расстройство (синдром Брике) обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличии у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Основным признаком являются множественные, повторно возникающие, часто видоизменяющиеся соматические симптомы, имеющие место в течение нескольких лет. Больные постоянно или периодически жалуются на самые разнообразные нарушения, обычно при последовательном опросе удается выявить не менее 13 жалоб. При этом характерна постоянная смена ведущего соматического синдрома.

Соматику обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение. Больные постоянно на что-то жалуются, жалобы подаются весьма драматически. Несмотря на излишнюю детализацию, они расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациентов не возможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами. У врача возникает естественное, порой трудно скрываемое раздражение - и в результате продолжается постоянное хождение больного по врачам в поисках "хорошего доктора", пациент часто госпитализируется в соматические стационары и переносит безрезультатные хирургические вмешательства.

Критерии соматизированного расстройства

1. Наличие множественных, меняющихся соматических симптомов в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить.

2. Постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе, при недоступности консультативной помощи по каким- либо причинам - многократное обращение к представителям парамедицины.

3. Упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель).

4. Наличие не менее 6 симптомов из двух и более различных групп:

Сердечно-сосудистые симптомы

Одышка без нагрузки

Боли в грудной клетке

Желудочно-кишечные симптомы

Боли в области живота

Тошнота

Чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия

Дурной привкус во рту или необычно обложенный язык

Рвота или регургитация пищи

Понос

Мочеполовые симптомы

Дизурия или учащенное мочеиспускание

Неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них

Необычные или очень обильные влагалищные выделения

 Кожные и болевые симптомы

Появление пятен или изменение цвета кожи

Боли в конечностях и суставах

Онемение или парестезии

При соматизированном расстройстве вышеперечисленные симптомы длятся не менее двух лет. О недифференцированном соматоформном расстройстве можно говорить, когда клиника приближается к соматизированному расстройству, однако не удовлетворяет всем критериям, в частности- минимальная длительность симптомов сокращена до 6 месяцев, а один из критериев 2 или 4 может выполняться не полностью.

Вегетативный невроз

Вегетативный невроз – под этим названием понимают функциональное заболевание вегетативной нервной системы и одновременно внутренних органов.

Одной из основных причин заболевания является лабильность и повышенная возбудимость вегетативной-нервной системы, причем отмечаются нарушения биохимизма (холестериновый обмен, соотношение калия и кальция, сахарный обмен).

 Серьезное значение в возникновении заболевания имеют психогенные и эмоциональные факторы, под влиянием которых усиливается повышенная возбудимость различных отделов вегетативной нервной системы и нервно-сосудистых аппаратов больного. Это влияние объясняется связью, существующей между функциональным состоянием коры, подкорковых и стволовых отделов мозга с сосудами, эндокринными железами и внутренними органами.

 Таким образом, вегетативные расстройства никак не могут быть рассматриваемы в отрыве от состояния высших отделов центральной нервной системы. В органах иннервируемых вегетативной нервной системой, могут возникать функциональные расстройства, обозначаемые как неврозы, поскольку органических изменений ни в самой нервной системе, ни в органах ее не отмечается. Длительные функциональные изменения могут вести впоследствии и к органическим нарушениям.

 Усиление вегетативных расстройств может наблюдаться в преклимактерическом и климактерическом периоде, под влиянием ин-фекций и интоксикаций и в зависимости от неблагоприятных климатических и других внешних факторов.

Вегетативный невроз симптомы

 Больные жалуются на зуд, зябкость и ощущение жара, особенно в руках и ногах, на боли, в руках и ногах, области сердца, желудка. Боли и парестезии обычно нестойки и усиливаются под влиянием волнений и переутомления. Отмечается повышенная потливость. У многих больных наблюдается одышка, склонность к усиленным и учащенным сердцебиениям, тошноте и изжоге, нередко запоры или поносы. Этот комплекс жалоб больных сопровождается объективными симптомами, в значительной мере зависящими от преимущественного нарушения функций парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы.

 Изменение формы зрачков может проявляться в сужении при парасимпатических и расширении при симпатических влияниях. При общей неустойчивости вегетативной нервной системы может отмечаться непостоянство величины зрачков, которые то суживаются, то расширяются (игра зрачков). Наблюдаются очень часто изменения пульса в видегбрадикардии при высоком тонусе блуждающего нерва и тахикардии при симпатических влияниях. При преобладании последних кровяное давление может быть несколько повышено, при парасимпатических оно нередко понижено. Нарушения вегетативной нервной системы обусловливают усиленное слюноотделение или склонность к сухости во рту. Резко выражены кожные сосудистые реакции, отмечается дермографизм, который может достигать резких степеней и проявляться в форме крапивницы. Отмечается появление красных пятен на теле до степени эритемы. Типично усиление пило-моторной реакции.

У больных иногда обнаруживаются одновременно многие из указанных симптомов, характерных как для симпатических, так и для парасимпатических влияний. Бывают нестойкие аномалии пигментации. Нарушение терморегуляции как изолированный синдром связывают с патологическим состоянием серого бугра (tuber cinereum). При этом может наблюдаться стойкий субфебрилитет.

 К симптомам «вегетативного невроза» следует отнести и некоторые особенности психики. Среди них наиболее важными являются склонность к ипохондрическим состояниям с переоценкой субъективных болезненных ощущений и их утрировкой, фиксацией внимания на сомато-висцеральных ощущениях и эмоциональная возбудимость, отмечаемая у многих больных. Помимо всех описанных выше симптомов, могут наблюдаться также изменения со стороны анимальной нервной системы. Под влиянием раздражения симпатического нерза может меняться физиологическое состояние мышц полостных органов и скелетных поперечнополосатых мышц, а также состояние чувствительных приборов (органы чувств, периферические нервы).

В связи с этим нередко отмечаются высокие рефлексы, гиперестезии, изменения в сфере органов чувств, например, повышенная возбудимость вестибулярных функций или непереносимость повышенных раздражающих факторов (тактильных, зрительных).

Течение заболевания всегда хроническое со склонностью к затиханию и обострению, в зависимости от ряда указанных факторов.

Диагноз

 При распознавании неврозов прежде всего следует исключить органические заболевания. Описанная выше полиморфная симптоматология, большая лабильность и нестойкость возникающих симптомов, влияние на них психогенных факторов — характерные признаки болезни. При этом необходимо возможно точнее определить орган, который особенно интенсивно вовлечен в страдание, имея в виду, что невроз отдельного органа, например, невроз, сердца, всегда в той или иной степени связан с общим состоянием нервной системы (см. Заболевания системы органов кровообращения. Заболевания системы органов пищеварения). От вегетативного невроза следует отличать те заболевания, которые относятся к группе висцеропатий (гастропатии, холецистопатии). Психогенные невротические реакции могут сочетаться с симптомами вегетативного невроза. Наличие и характер вегетативного невроза подтверждаются исследованием некоторых кожных и соматических вегетативных рефлексов. При этом симметричность их выявления часто бывает нарушена (вегетативная асимметрия). Возбудимость симпатической нервной системы определяется путем исследования дермографизма. Пиломоторный рефлекс, в основе которого лежит сокращение волосковых мышц вследствие раздражения кожи, вызывается нанесением болевых или тепловых и Холодовых раздражений. В положительных случаях отмечается резкая местная или общая пиломоторная реакция, известная под названием «гусиной кожи». Рефлекс солнечного сплетения вызывается надавливанием в области эпигастрия, которое при перевозбудимости симпатической нервной системы бывает болезненным. Потовый рефлекс указывает как на общую возбудимость вегетативной нервной системы, так и на очаговое повреждение. Для определения потоотделительного рефлекса применяют иодо-крахмальный метод исследования по Минору. При помощи кисточки на исследуемый участок тела наносят раствор, состоящий из 15 г иода, 100 мл касторового масла и 900 мл винного спирта. После испарения жидкости кожу припудривают крахмалом, давая больному аспирин, или назначают суховоздушную ванну и вызывают потоотделение. Под влиянием иодо-крахмальной реакции исследуемый участок тела становится черным. В патологических случаях потоотделение может отсутствовать. Рефлекс Ашнера – вызывается прижатием глаз* ных яблок. В случае повышения тонуса блуждающего нерва пульс замедляется на 12—15 ударов в минуту.

 Такое же замедление происходит при давлении на общую сонную артерию на уровне верхней трети ее или угла нижней челюсти (рефлекс с sinus caroticus).

Системные неврозы большая группа неврозов, проявляющихся преимущественно двигательными, в том числе речевыми, или вегетативными нарушениями. К ним относятся:

 1) невротическое заикание;

 2) невротические тики;

 3) невротические расстройства сна;

 4) невротическое отсутствие аппетита;

 5) энурез неорганической природы;

 6) энко'през неорганической природы;

 7) патологические привычки детского возраста:

 — сосание пальцев (хейломания);

 — кусание ногтей (онихофагия);

 — мастурбация (онанизм);

 — выдергивание волос (трихотилломания).

Указанные нарушения встречаются преимущественно в детском и подростковом возрасте. У взрослых они впервые возникают относительно редко и чаще являются продолжением тех расстройств, которые имели место у детей и подростков.

В прошлом системные неврозы обозначались как моносимптоматические, т.е. проявляющиеся одним признаком (например,тики, заикание, ночной энурез и др.)

Термин «системные» неврозы указывает на психогенно обусловленную дисфункцию определенной функциональной системы.

Последняя, по современным воззрениям, рассматривается как саморегулирующаяся система, состоящая из различных анатомических структур и протекающих в них физиологических процессов, выполняющих конкретную функцию, полезную для организма. Например, к функциональной системе речи относятся рот, язык, зубы, гортань, трахея, бронхи, легкие и иннервирующие их нервные образования (в том числе локализующиеся в корковых отделах головного мозга). Сочетанная и взаимосвязанная деятельность этой целостной системы обеспечивает возникновение речи. Если на каком-то уровне данной функциональной системы возникнут изменения (поломка), то речь будет изменяться. При системных неврозах речь идет о психогенно обусловленном нарушении нервной регуляции определенных систем.

Системные неврозы, в отличие от общих неврозов, не сопровождаются выраженными эмоционально-поведенческими расстройствами. Последние обычно слабовыраженны и даже отсутствуют. Это обусловлено особенностями реагирования детей младших возрастных групп на психотравму в виде преимущественно соматовегетативных и двигательных, в том числе и речевых, расстройств. У них отсутствует или слабо выражено личностное осознание и переживаемость имеющегося дефекта. Например, ребенок 4—6 лет с невротическим тиком часто индифферентно относится к данным необычным движениям, локализующимся преимущественно в области лица и головы. Лишь в последующем он будет переживать свой дефект, что создаст положительную мотивацию для эффективного лечения.

В системные неврозы включены патологические привычки детского возраста. Они согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр), отнесены в группу «Эмоциональные расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте». Не всегда эти привычки, особенно слабовыраженные, например сосание пальцев, кусание ногтей или нередко встречаемая мастурбация, являются болезнью, поэтому не следует по «каждому чиху» считать ребенка больным.

Перед названием клинических проявлений системного невроза стоит слово «невротический», например невротические тики, невротический ночной энурез, невротический энкопрез и т.д. Следовательно, выделенные в данной группе неврологические расстройства нередко имеют и другую этиологию (причину возникновения). Они могут быть внешне похожи на невроз, но нет психотравмы, породившей это нарушение, т.е. главного атрибута (неотъемлемого и существенного свойства) указанного патологического процесса. В таких случаях часто используется термин «неврозоподобные».