Детский аутизм выражается в отсутствии или исчезновении у детей каких-либо контактов со средой, в отсутствии у них заметного интереса к окружающему, адекватных эмоциональных реакций, а нередко и вообще каких-либо реакций на раздражители и, наконец, в отсутствии каких-либо форм целенаправленной активности и деятельности. Дети с аутизмом выглядят «отрешенными», «отсутствующими», «аутистически» погруженными будто бы в мир каких-то собственных переживаний .
МКБ-10 характеризует детский аутизм как общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до трех лет, и аномальным функционированием во всех трех, сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения.
Клинически обнаруживаются как нарушения, отклонения или задержка в развитии внимания, восприятия, оценки реальности и в развитии социального, языкового и двигательного поведения.
Аутизм характеризуется тремя группами расстройств:
1) нарушения в социальном взаимодействии;
2) нарушения коммуникабельности и воображения;
3) значительное сужение интересов и активности.
Распространенность. Детский аутизм встречается у 2—5 детей на 10000 детской популяции. Число же детей с расстройствами аутистического спектра составляет 20 на 10000 детского населения. В 20 случаях на 10 000 умственно отсталых отмечаются аутистические черты. У большинства больных аутизм выявляется до полутора лет. У мальчиков аутизм наблюдается в 3-5 раз чаще, чем у девочек, но у последних он тяжелее.
Этиология.
Психодинамигеский подход (психогенез). За возникновение аутизма считают ответственными эмоциональную холодность родителей Л. Каннер (1943), Л. Десперт (1968), В. Гольдфарб (1961), Б. Беттельхейм (1967). Другие авторы полагают, что этот синдром — проявление плохо адаптированного поведения из-за неправильного обучения родителями, их ярости и отвержения детей, а также подкрепления родителями аутистического поведения. В настоящее время представления о связи описываемого расстройства с семейными или какими-то психодинамическими факторами не нашли подтверждения.
Аутизм рассматривают также как проявление шизофрении.
Своеобразное искаженное недоразвитие, приводящее к нарушению социального взаимодействия из-за специфических нарушений речи,— таково наиболее распространенное в настоящее время представление о сути аутизма.
Его причиной могут стать также врожденные нарушения обмена при фенилкетонурии, гистидинемии, церебральном липидозе, мукополисахаридозах, нарушениях пуринового обмена. При этом патогенез аутизма понимается как увеличение содержания серотони-на и уменьшение уровня дофамина в базальных ганглиях головного мозга. Существует взгляд, объясняющий механизм возникновения детского аутизма аутоиммунными процессами. В процесс созревания нейронов, их перемещения, формирования синапсов могут вмешаться иммунные механизмы и привести к появлению аномальных нейрональных связей. Эти ранние расстройства клеточной миграции могут стать основой грубой мозговой патологии или даже смерти. Серотонин, являющийся естественным фактором, управляющим развитием аксонов и формированием синапсов, не справится со своей задачей, если его содержание будет недостаточно или если соответствующие рецепторы не будут к нему чувствительны. Наличие у аутистов антител к мозговому серотонину в момент синаптогенеза препятствует формированию нормальных мозговых структур, и, как следствие, появляются аути-стические симптомы. Причина появления антител к серотонинэр-гическим нейронам неясна, возможно, что первичен клеточный иммунный ответ, а гуморальная реакция, возникающая в процессе образования аномальных нейрональных связей, вторична.
Неврологигеский и нейрофизиологигеский подход. Л. Бендер (1959) в основе аутистического синдрома видит органическое поражение ЦНС. Б. Римленд (1964) связывает происхожение аутизм; с недостаточной активацией ретикулярной формации, а Ц.Хатт С. Хатт, Ц. Оунстед (1964) - с ее перевозбуждением. Нарушением интеграции сенсорных стимулов (зрительных, слуховых, обонятельных) объясняют происхождение аутизма Е. Энтони (1958) и Е. Шоплер (1965). Мозг аутиста обрабатывает сенсорную информацию иначе, чем здоровый ребенок.
Детский аутизм может быть связан с пренатальными или перинатальными осложнениями — легкими органическими повреждениями головного мозга. Например, с внутриутробной краснухой или перенесенным после рождения коклюшем, сифилисом, ревматизмом, туберкулезом, энцефалитом, интоксикацией. Этот синдром наблюдается также у больных с детским церебральным параличом. Неврологические симптомы подтверждают факт участия биологических вредностей в происхождении аутизма.
Клинические проявления.
Болезненным проявлениям аутизма не предшествует период нормального развития. Начальная симптоматика выявляется до 3-летнего возраста.
Наиболее постоянные и характерные проявления детского аутизма —
нарушения социального взаимодействия, т. е. расстройство общения. Недостаток привязанности и расстройства социального поведения — общепризнанный симптом аутизма. Обнаруживается отсутствие привязанности к другим людям и слабость эмоциональных связей с родителями. Создается впечатление, что в младенческом возрасте дети не нуждаются в родителях. Они не привлекают их внимание плачем, не стремятся к ласкам родителей, не тянутся к ним, когда те хотят взять их на руки. Их описывают как идеальных детей, так как они, будучи оставлены одни, кажутся удовлетворенными этим, редко привлекая к себе внимание. Становясь старше, они предпочитают одиночество. Они не обращают внимания на приход или уход родителей. Будучи обиженными или переживающими боль, не ищут у родителей утешения и сами не проявляют любви к ним. У них нет аффективного вовлечения в окружающую среду. Недостаточность развития привязанностей и социального поведения проявляется в отсутствии контактов со сверстниками и неумении сотрудничать во время игры. Даже находясь среди детей, они, как правило, в одиночку манипулируют каким-нибудь предметом. Подавляющее большинство аутистов не подражают активности окружающих, что мешает им приобрести необходимые навыки для взаимодействия со сверстниками. Вместо эмоционального контакта у больных может наблюдаться отношение к людям как к неодушевленным предметам. Используя материнские колени, чтобы добраться до сладостей, аутичный ребенок никогда не заглядывает матери в глаза. Мать служит ему лишь в качестве лестницы. Если аутисту что-нибудь нужно, то он тянет человека за руку, за рукав или полу одежды к цели и при этом никогда не смотрит ему в глаза. Это один из важных признаков аутизма — отсутствие «глазного контакта» между больным и теми, с кем он «общается». Интеллектуально более развитые, овладевая школьными навыками, не способны оценивать социальную обстановку и поэтому совершают поступки или произносят слова, не соответствующие ситуации, не понимая этого.
Регъ и язык. У половины аутистов речь никогда не развивается. У тех же, у кого она появляется, она развивается медленно и отличается большим своеобразием. Наиболее частое нарушение - эхолалия, т. е. повторение слов или фраз, сказанных другими. Может быть «попугайная речь», когда ребенок повторяет услышанные слова или фразы непосредственно вслед за говорящим. Отставленная эхолалия - воспроизведение услышанной речи спустя иногда- значительное время, когда ситуация уже изменилась и произносимые ребенком слова не соответствуют обстановке. В связи с этим то, что говорит больной, звучит очень странно и нелепо. У нормально развивающихся детей эхолалия наблюдается до возраста двух с половиной лет. Возникновение этого симптома позже определяется непониманием вербальных стимулов (речи). Вероятно, с эхолалией связано затруднение формирования осознания своей личности, при котором больной не способен употреблять местоимение первого лица «Я» и вместо этого использует местоимения 2-го или 3-го лица, а иногда обращается безлично. У больных может быть нарушено понимание речи, и часто их речь лишена коммуникативной цели. Произнесение слов может быть использовано ими для аутостимуляции. Возможность употребления речи для беседы ограничена рамками непосредственного окружения. Они не способны рассказать о прошлых переживаниях или предположить возможные будущие переживания. Даже у наиболее развитых больных-аутистов речь монотонна, лишена эмоциональности, воображения, обобщений.
Патологтеское реагирование на физигеское окружение. Реакции аутиста на сенсорные стимулы могут быть либо повышенными, либо сниженными, в том числе в разное время и на те же самые. Некоторые аутисты в связи с эти производят впечатление глухих или слепых. Они могут не реагировать на громкие шумы, свое имя или необычные стимулы. Кажется, что они не замечают и зрительных раздражителей: приходящих или уходящих людей, проезжающий транспорт и т. д. В то же время они могут слышать шелест разворачивающейся оберточной бумаги от конфет или шорох переворачиваемых страниц газеты. Такие же непостоянные, меняющиеся по силе реакции возникают и на тактильные, и на болевые, и на температурные, и на вестибулярные раздражители. Аномалия реакций на вкусовые стимулы проявляется, в частности, тем, что они тянут в рот несъедобные предметы, нюхают их, едят только определенную пищу и очень чувствительны к ее особенностям. Попытка понять своеобразие их ответов на разные раздражители приводит к предположению, что дети-аутисты способны дать ответ лишь на отдельные компоненты сложного стимула. Так как обучение — это овладение навыками реагирования на сложные стимулы, то и трудности учебы пытаются объяснить с этих позиций.
Симптом тождества. Наиболее характерный симптом аутизма — озабоченность сохранить неизменность своего окружения. Эти дети проявляют чрезмерную чувствительность к изменениям.
В раннем возрасте, например, их игра отличается однообразием, неизменностью, отсутствием вариантов. Они могут бесконечно вертеть одну и ту же игрушку, проявляя беспокойство, крайнее негодование или даже панику, если попытаться помешать им в этом. Может возникнуть необычная привязанность к определенным предметам, без которых они не успокаиваются, всегда требуют их. Ребенок, например, засыпает и просыпается с одной и той же мягкой игрушкой (мишкой) или настаивает на получении того же самого кубика, который он вертит ежедневно. По мере взросления этот феномен проявляется в неспособности расширить привычный круг блюд, переодеться в новую одежду, привыкнуть к новой расстановке мебели дома или согласиться идти по незнакомому маршруту. Сильная привязанность к дому и неспособность от него оторваться получила название «ностальгии кошек» (Ван Кревелен).
Страхи. У многих детей даже 1-го года жизни возникают страхи. Их происхождение связывают с психологической готовностью к страхам детей раннего возраста, обусловленной изменениями в их окружении, а также с реальной для них опасностью остаться одному, потерять мать, встретить чужих, оказаться у огня и т.д. На первом году жизни могут появиться страхи шума пылесоса, лифта, воды в водопроводных трубах. Страхи возникают также и в связи со зрительными раздражителями: включением света, мельканиями при движении в транспорте. Могут быть страхи всего черного, круглого или определенных предметов: зонта, растений. При тактильной гиперестезии появляются страхи всего мокрого при купании, во время дождя, если влага попадает на лицо.
Аутостимуляция. Она характерна для аутистов, проявляется в однообразных повторных действиях (стереотипиях), повышает уровень активности, компенсирует недостаток стимулов, получаемых извне. У здорового младенца активация себя движениями конечностей, фиксацией взгляда на изменении положения пальцев и т. д. — нормальное явление. Патологические аутостимулции - стереотипии - отличаются постоянством, сохранением их не только в раннем возрасте, но и позже, упорством, необычностью и странностью движений, разнообразием и эмоциональным напряжением. Они оказываются помехой для приобретения навыков, необходимых при нормальном поведении. Примерами аутостимуляций могут быть раскачивания, повороты, удары головой, подпрыгивания, хлопки руками, сгибание и разгибание кистей, перебирание пальцами перед глазами, движение или вращение глазами, слежение за источниками света. Для целей аутостимуляции детьми используются различные предметы: вращающиеся монета или блюдце, извивающаяся веревка или двигающийся перед лицом карандаш. Дети хлопают себя по ушам, издают определенные звуки и таким образом также стимулируют себя. Влечение к ритмической организации ощущений под музыку, рифмованное слово применяется для тех же целей.
Самоповреждающее поведение. Оно чаще наблюдаются в виде ударов головой о стены, мебель или в виде укусов предплечья, запястья. Среди других повреждающих действий: удары локтями, ногами, выдергивание волос, царапанье лица, шлепанье себя по лицу. Дети зубами выдергивают ногти, пытаются выдавить глаза, откусывают кончики пальцев. Степень тяжести повреждений может варьироваться от кровоподтеков или мозолей до переломов костей пальцев, конечностей, черепа, отслоения сетчатки и выкусывания кусков тела. Результатом самоповреждений может быть то, что они становятся препятствием к освоению навыков и развитию.
Своеобразные умения. У многих детей-аутистов на фоне замедленного общего развития выявляются необычные для их уровня функционирования способности: музыкальные, механические или математические. Одни дети хорошо запоминают и воспроизводят сложные мелодии и песни. Другие способны собрать из маленьких частей составную картинку-головоломку. Третьи сосредоточиваются на запоминании математических таблиц, расписаний движения транспорта или случайных чисел. Есть и такие дети, у которых хорошая механическая память. Обнаруживаемые исключительные умения не могут быть использованы детьми, так как отсутствие других необходимых для социализации способностей не позволяет этого.
Интеллект. Заключение о нормальном интеллекте у детей с аутизмом основывалось на хорошей механической памяти, серьезном выражении лица и отсутствии тяжелых физических аномалий. На самом деле интеллектуальный уровень искажен западением одних способностей и возможным ускоренным развитием других. У 60% этих детей интеллектуальный коэффициент ниже 50, у 20% — между 50 и 70 и еще у 20% — 70 и выше. Оценка интеллекта этих больных очень трудна из-за крайне меняющейся их продуктивности во время прохождения тестовых испытаний. Наиболее успешно выполняются задания, оценивающие манипулятивные и зрительно-пространственные умения, механическую память, и хуже всего — тесты, требующие абстрактно-символического мышления или анализа последовательности событий. Воспринятая аутистами информация не интерпретируется, а ее смысл не осознается. Они не извлекают из нее таких основных признаков, как правила. Переносный смысл слов и предложений понимается буквально, что объясняется затруднениями в анализе абстрактной информации. Не понимают того, что видят и слышат. Это и мешает им оценивать социальное поведение других людей. Имеются большие трудности с восприятием времени. Уровень интеллекта, обнаруженный у дошкольников, не поднимается, он остается тем же и в школьном возрасте, и у подростков. Успешность овладения школьными навыками зависит от ИК. Существуют данные иного характера о том, что у них рано развиваются абстрактно-логические и запаздывают конкретно-практические стороны интеллекта. Больные беспомощны в быту, у них отсутствуют навыки самообслуживания, они заняты однообразной манипулятивной игрой и в то же время накапливают большой запас знаний в самых неожиданных областях (названия растений, насекомых, стран и т. д.). У них имеется интерес к форме предметов, цвету, вербальному их обозначению. Многие из них любят слушать чтение.
Игра. Своеобразие психического развития и нарушение способности к коммуникации отражаются на игровой активности. В то время как здоровые дети начинают играть с 3-6-месячного возраста, аутисты либо не играют вовсе, либо однообразно манипулируют тем, что попадает в руки. Более трети детей предпочитают неигровые предметы. Однообразные манипуляции с ними дают стимулирующий эффект. Громкий звон крышки от кастрюли, появление света и щелчки при игре с выключателем, шуршание бумаги, осязательное и звуковое восприятие текущей воды - далеко не полный перечень манипуляций детей-аутистов. Значительное число детей не поддается обучению играм. В подавляющем большинстве случаев в играх отражается глубокое нарушение способности к общению: дети обособляются или даже прячутся от окружающих. Играют молча и не откликаются на зов, появляющаяся иногда речь — монолог — ни к кому не обращена или адресуется игрушке.
Аффективная сфера. Характерной чертой детского аутизма считают уплощенную и неадекватную эмоциональность. С этим нельзя полностью согласиться. Аффективные нарушения разнообразнее, наряду с недифференцированностью эмоций отмечаются преобладание сниженного или повышенного настроения, эмоциональная лабильность и даже в некоторых ситуациях необычная чувствительность (сенситивность). В то же время почти все дети обнаруживают недостаточность эмоционального резонанса. Они не реагируют на усталость, огорчение, тревогу близких людей. Однако при разъяснении эмоционального значения ситуации многие дети проявляют вполне адекватные поведенческие реакции. Эти особенности аффективного ответа объясняются недостаточной способностью больных определять эмоциональное состояние окружающих по их мимике, жестикуляциям, интонации речи и т. д. Характерна мимика аутистов — сонно-задумчивое, с оттенком недоумения выражение лица, иногда с неадекватными гримасами и манерничанием. Только сильные стимулы способны изменить эту застывшую, малоподвижную мимику (мимическую атонию). Взгляд у них отрешенный или напряженный, отражающий тревогу, страх. Сохранные отдельные жесты не объединяются в согласованный и динамичный ансамбль и не выполняют коммуникативной функции, присущей жестикуляции детей.
По особенностям аффективной сферы аутичных детей разделяют на две группы: больных с пониженной возбудимостью и больных с повышенной возбудимостью. Дети первой группы на первом году жизни слишком спокойны, малоподвижны, пассивны, не реагируют на мокрые пеленки, не выражают чувство голода, не проявляют беспокойства при задержке стула, при отсутствии сна не привлекают к себе внимание. У них ослаблены реакции на погремушку в 2-3 месяца, на лицо родственника в 3-5 месяцев, на окружающую среду в 6—9 месяцев. На втором году жизни они вялы и малоподвижны, интересы к игрушкам кратковременны и незначительны. Дети второй группы отличаются тревожностью, аффективной неустойчивостью. У них имеется дискомфорт и многочисленные страхи: появление нового, при взятии на руки, возникновении бытовых шумов и т. д. Часто выявляются соматические расстройства: анорексия, срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Часть этих детей пребывает в состоянии постоянного беспокойства. Они беспричинно кричат, и их редко удается быстро успокоить. Их отличают негативизм, агрессия, истериформные реакции, аффективная возбудимость и немотивированные колебания настроения.
Влегение. Агрессивное поведение, нередко наблюдающееся у больных, может быть связано с тревогой, гневом. Оно направлено на окружающие предметы, близких людей. Нападая, ребенок кусает, ударяет, толкает, царапает или разбрасывает игрушки. Предполагают, что агрессия в отношении матери — показатель ее восприятия как источника запретов. Агрессию может вызвать страх, обусловленный угрожающей, по мнению больного, обстановкой, или переживание ситуации ранее бывшего реального испуга. Некоторые дети стремятся вновь пережить ситуацию страха, так как реализация возникающих влечений приводит к аутостиму-лирующему эффекту. Агрессия у чрезмерно чувствительных детей объясняется преобладанием у них чувства неприятного. В связи с этим они сопротивляются любому прикосновению даже самых близких им лиц. Переживание фрустрации, особенно при неумелых попытках вступить в общение со сверстниками, также может привести к вспышкам агрессии. Иногда с целью привлечения внимания больные совершают действия, которые расцениваются как агрессивные, хотя таковыми по своей сути не являются.
Провоцировать детскую агрессию могут гнев, негодование, раздражение и неудовольствие взрослых. Истинные проявления расторможенного влечения к нападению наблюдаются не более чем у 10% аутистов. Такие больные мучают животных, истязают родных, раздирают на части кукол и игрушечных зверей. Сверхосторожность аутистов, тесно связанная с «феноменом тождества», сочетается в трети случаев с противоречащим этому качеству психики отсутствием «чувства края», т.е. с непониманием возможной угрозы извне.
Неразвитость инстинкта самосохранения делает аутистичного ребенка незащищенным во многих жизненных ситуациях. В городе, например, такого больного трудно уберечь от опасностей, подстерегающих его на улице, так как он не понимает последствий ухода от родителей. В сельской местности ребенок не может оценить риска удаления от дома, погружения в водоем, приближения к опасным животным.
Моторика. Примерно у 40% детей-аутистов нарушен мышечный тонус. Их психомоторное развитие отличается увеличением периода между временем обучения стоянию и началом ходьбы. Часть детей в дальнейшем мало двигается, они много сидят, если же и начинают ходить, то не бегают. Большинство аутистов в противоположность этому, находясь постоянно в движении, то импульсивно вскакивают, то останавливаются. Моторная координация, как правило, нарушена. Дети ходят на цыпочках, в движении дергаются, выглядят расслабленными или одеревеневшими. Они перебегают от опоры, размахивают руками или крепко прижимают их к груди, сопровождая многочисленными лишними и причудливыми ужимками и гримасами. Эти особенности активности объясняют не только трудностями освоения простейших двигательных синергии, но и последствиями неудачного опыта начала ходьбы, а также механизмами аутостимулирующих ритуалов. Необычная легкость и грациозность движений некоторых детей проявляется лишь в привычных для них домашних условиях и утрачивается нередко в незнакомой обстановке. Жестикуляция, как правило, не служит средством общения. Нет жестов утверждения или отрицания, приветствия или прощания. С трудом формируются навыки принятия пищи, одевания. Им не удается имитировать моторные навыки, что затрудняет обучение любым двигательным умениям. У трети больных задерживается формирование навыков опрятности, причем у части из них возникает страх горшка. Энкопрез и энурез в некоторых случаях производят впечатление нарочитых, так как сочетаются с негативизмом, аффективной напряженностью и злобностью. У 70% аутистов выявляется леворукость, тогда как у нормальных детей она встречается в 12% случаев.
Клинигеские формы аутизма.
Среди детей с аутизмом различают:
1) «отчужденных» — с низким уровнем социального сознания, серьезными нарушениями поведения: агрессией, стереотипиями, манипулятивной игрой;
2) «пассивных» — с крайним ограничением социальных контактов, не получающих удовлетворения от предлагаемого общения и частой непосредственной эхолалией;
3) «активных, но странных» — с недостаточным развитием социального сознания, постоянным разыгрыванием одних и тех же ситуаций, абстрактными интересами, отсутствием внимания к остальному миру и отсутствием практической направленности в действиях.
Поможем написать любую работу на аналогичную тему