Методика коррекционно-логопедической работы по развитию голоса и речи у детей с органическими заболеваниями гортани.

Целесообразно чередовать логопедические и фонопедические упражнения с игрой.

Перед началом работы по восстановлению голоса необходимо собрать анамнестические сведения о ребенке, а также провести психолого-педагогическое и логопедическое обследование.

Начинать восстановление голоса следует с психотерапии, которая предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, особенностей личности, течения заболевания, характера нарушения голоса и речи. Это способствует перевоспитанию личности ребенка, стимулирует его на преодоление трудностей, а также помогает сознательно активно включиться в процесс восстановления голоса. Психотерапия с данными детьми проводится в форме бесед, при этом устанавливается личный и рабочий контакт.

Занятия следует начинать сразу, как только ребенку вставляют трахеотомическую трубку, т. е. после операции, когда трахеотомическая трубка обеспечивает ему жизненное дыхание. Афония появляется сразу, в ранний-послеоперационный период. На 12—15-й день после хирургического вмешательства можно рекомендовать логопедические занятия для предупреждения спонтанного появления фарингеального голоса, так как в дальнейшем он может тормозить нормализацию голосовой функции.

Цель логопедических занятий на начальном этапе — коррекция дыхания, улучшение артикуляции. Учитывая большую астенизацию детей, а также отсутствие голоса, необходимость постоянного ношения трахеотомической трубки, занятия начинаются с упражнений по коррекции дыхания и активизации мышц гортани. Наиболее доступным и не вызывающим затруднений является упражнение «дутье в губную гармошку».

Одновременно рекомендуется проводить артикуляционные упражнения (на шепоте). Это необходимо для коррекции дефектных или отсутствующих звуков речи. Артикуляционные упражнения логопед должен дифференцировать.

Основное внимание в начальный период необходимо обратить на занятия и лечебной физкультурой.

В дальнейшем при длительном ношении Т-образной резиновой трубки дыхательные и артикуляционные упражнения усложняются. Логопед вводит в них сочетания артикуляционных движений с произнесением гласных, согласных, слогов на выдохе, но беззвучно. Продолжительный выдох формируется с помощью комплекса лечебной физкультуры. В этот комплекс входят также упражнения с сочетанием дыхательных движений и произнесением звуков и слогов на выдохе. Эти упражнения укрепляют ребенка физически, повышают его работоспособность.

В постдеканюляционный период (начальный этап), во время которого проверяется стойкость восстановленного просвета гортани, дыхание осуществляется через стому, а при заклеивании стомы пластырем через естественные пути (нос и рот). При систематическом заклеивании стомы пластырем можно начинать упражнения для вызывания звука голоса. На этом этапе к дыхательной гимнастике и лечебной физкультуре уже добавляются голосовые упражнения. Время проведения гимнастики удлиняется, дыхательные упражнения сочетаются со звучной фонацией.

Наиболее ответственные занятия наступают после окончательного пластического закрытия ларингостомы (восстановительный этап). К ним приступают на 15—20-й день после операции. В этот период коррекционной работы занятия являются завершающими — до полного восстановления дыхания и голосообразования.

В организме имеются два типа возбудителей звуков.

Первый тип — тоновый возбудитель звуковых колебаний — имеет определенную высоту, силу и тембр. Эту роль выполняет голосовая щель, где возникает голос, который потом в результате резонанса в глоточной и ротовой полостях меняет свой тембр, превращаясь в тот или иной гласный звук.

Второй тип — шумовой возбудитель. Шумы возникают вследствие прорыва или прохождения струи воздуха через препятствия, суженные отверстия или щели артикуляционного аппарата. Эти шумы классифицируются как согласный звук.

Энергию для появления звуковых колебаний всегда несет дыхание, которое в зависимости от того, какой звук формируется, должно быть подано в нужном количестве и под необходимым давлением.

В системе управления дыхательной функцией заложены механизмы, способные осуществлять всю быстроту смены давлений и нужных для каждого звука порций дыхания. Как показали рентгенокинематографические исследования Н. И. Жинкина, таким автоматическим устройством, регулирующим давление, является гладкая мускулатура бронхиального дерева, а также диафрагма.

Автоматизм, который вырабатывается между подачей дыхания, работой гортани и артикуляционных органов при произнесении звуков речи, устанавливается с детства. Это саморегулирующая система работы артикуляционных органов и голосовой щели, с одной стороны, и дыхания — с другой.

На начальном этапе логопедических занятий необходимо сочетать артикуляционные упражнения с дыхательными. Начинать рекомендуется с простейших артикуляционных упражнений.

Большое значение имеет увеличение подвижности мягкого нёба, развитие движения нижней челюсти. Параллельно проводится дыхательная гимнастика, усложняются упражнения. Рекомендуется заниматься лечебной физкультурой под руководством врача или методиста (с. 105). Однако ряд упражнений выполняется вместе с логопедом: дутье в губную гармошку, на вату, надувание резиновых игрушек, длительное произнесение следующих звуков.

Восстановительный этап логопедических занятий можно представить состоящим из трех взаимосвязанных разделов: вызывание звука голоса, закрепление полученного голоса и автоматизация процесса голосоведения.

Вызывание голоса (первый раздел коррекционной работы) — сложный и длительный процесс. Звук голоса рекомендуется вызывать с произнесения звука ж, затем сочетать с гласными у, о, а в прямых и обратных слогах, с закрытым ртом, коротко, медленно. Звук должен получаться без напряжения на низких нотах.

Звук м наиболее простой с аиатомо-физиологической точки зрения (по участию языка, губ, нёбной занавески). Для увеличения силы голоса, его звонкости и диапазона звучания к полученному звуку м присоединяется гласный звук у, т. е. на выдохе произносится прямой слог му.

При произнесении звука у гортань занимает наиболее низкое положение, наилучшее для того, чтобы голосовые складки работали с меньшими затратами энергии и наибольшим акустическим эффектом.

Вслед за слогами с гласным звуком у произносятся слоги со звуком о. При этом создаются благоприятные анатомо-физиологические условия: импеданс ротоглоточного резонатора большой, голосовые складки активны, сила голоса значительна. Гортань занимает низкое положение.

При произнесении звука а ротовой резонатор увеличивается, глоточная трубка сокращается до минимального объема, надгортанник отходит назад и почти прижимается к задней стенке глотки, мягкое нёбо поднято, закрывает проход в носоглотку и нос, голосовые складки сомкнуты, вибрируют, но не напряжены в связи с наименьшим импедансом.

Гласный звук и акустически слабый. При его произнесении язык поднят всей массой, напряжен, ротовое отверстие сужено, голосовая щель расширена, подскладочное давление воздуха и амплитуда колебаний голосовых складок увеличиваются. При его произнесении за счет наибольшего импеданса создается значительное напряжение языка, губ, мышц шеи, гортани, что весьма затрудняет его произнесение у детей с заболеваниями гортани.

Вызывание и закрепление голоса в прямых и обратных слогах со звуком м проходит под контролем слухового, зрительного и двигательного анализаторов ребенка, при его активном желании восстановить голос. Постепенно в процессе логопедических занятий обучающийся контролирует звучание голоса без напряжения мышц шеи, что является необходимым условием правильного голосоведения.

У детей с органическими заболеваниями гортани не всегда удается вызывать голос на первых занятиях. Полученное первое голосовое звучание характеризуется своеобразным тембром— голос грубый, хриплый, напряженный. Качество полученного голоса находится в прямой зависимости от полноценности функций голосовых складок, тяжести и длительности заболевания гортани, психологической подготовки ребенка, его веры в возможность восстановления голоса.

Вторым разделом коррекционных занятий является закрепление полученного голоса. Задача этого периода — введение полученного голоса в слоги, слова, фразы, развитие высоты, силы, тембра, модуляций голоса и мелодико-интонационной стороны речи.

Вся система логопедических занятий построена на дидактическом принципе постепенного перехода от легких упражнений к более трудным в зависимости от возраста ребенка, состояния и развития его речевой и голосовой функций, а также индивидуальных особенностей личности.

Закрепление голоса начинается с произнесения слогов, включающих все гласные звуки и взрывные согласные к, т, п, а также фрикативные согласные ф, с, ш, х.

С анатомо-физиологической точки зрения взрывные глухие к, т, п, являются наиболее простыми. По участию голоса и шума звуки к, т, п глухие, звук п простой, удобный из группы взрывных согласных. Он образуется при минимальном участии языка, поднятом мягком нёбе, разомкнутых голосовых складках, суженной глоточной трубке. Ребенок произносит звук п в звуковом сочетании с гласными у, а, в прямых и обратных слогах. При произнесении взрывных согласных т, к язык более активен, увеличивается напряжение спинки языка. Модуляции глоточной трубки незначительны, что усиливает мощность звуков. Звуки т и. к соединяются с гласными в прямых и обратных слогах.

Работу с фрикативными согласными ф, с, ш, х рекомендуется начинать со звука ф как наиболее простого из этой группы звуков. По способу образования звук ф щелевой, по месту образования губно-зубной. Мягкое нёбо поднято и прижато к задней стенке глотки. Звук ф усиливается в результате трения воздуха о края щели. По участию голоса звук глухой. Рекомендуется произнесение звука с гласным у, который увеличивает его сонорность.

Как только ребенок овладеет произнесением всех перечисленных согласных в сочетании с гласными, рекомендуется переходить к произнесению слов. Сначала включаются односложные слова, потом двусложные с открытыми и закрытыми слогами и т. д. Для тренировки голоса предлагается также и прием наращивания слогов, например: «му, муха» и дальше.

Последовательность постановки звонких согласных отличается от постановки глухих согласных. Работа начинается с фрикативных звонких согласных в, з, ж, так как они произносятся более длительно, чем взрывные. При длительном произнесении согласных создаются лучшие условия для определения голосового компонента. Сонорные и фрикативные согласные мощнее взрывных. Вначале ребенок тактильно ощущает произнесенные логопедом звуки в, з, д, прикладывая свою руку к его гортани. Потом он сам протяжно произносит их, контролируя при этом свое голосовое звучание. Получив изолированное звучание звонких согласных, рекомендуется их произносить в сочетании с гласными.

Затем можно перейти к взрывным звонким согласным б, д, г. Взрывные согласные произносятся мгновенно коротко. Часто обучающемуся найти правильное голосовое звучание взрывных согласных труднее, чем фрикативных.

Далее рекомендуется произнесение б, д, г с гласными.

Все эти упражнения чередуются с работой по укреплению силы, высоты и тембра голоса. Логопед должен стремиться, чтобы у ребенка был ровный, спокойный, громкий и звонкий голос. Учить его говорить громко, по не крикливо необходимо на простейших упражнениях: вначале произносить при средней громкости два гласных звука: а — у, затем два сочетания: ау—уа, уо—су, оа—ао, уи—иу. Как только ребенок овладеет произнесением отдельных слов, словосочетаний, следует переходить к фразе из трех слов. Для тренировок предлагаются следующиепредложения (логопед может их предложить детям во время занятий и для самостоятельных тренировок)

Как только ребенок сможет общаться восстановленным голосом в быту, следует переходить к вокальным упражнениям, которые являются своеобразной гимнастикой голосового аппарата. Их следует начинать с пения без слов. Мелодия должна быть эмоционально окрашена. Это могут быть «Елочка», «Пусть всегда будет солнце» (для детей старше 8 лет).

Одновременно с вокальными упражнениями рекомендуется чтение стихотворений, а также небольших речевых сценок, диалогов, пересказы фильма или спектакля, которые, как и другой речевой материал, подбираются в соответствии с возрастом и интеллектом ребенка. Долго останавливаться на стихотворных текстах не рекомендуется, так как ребенок должен уметь общаться голосом в любой ситуации, разговаривая со знакомыми и незнакомыми людьми, на уроках в школе, на улице, дома.

Восстановление голоса после удаления доброкачественных опухолей. К числу доброкачественных опухолей, не часто встречающихся в детском возрасте, относятся фибромы и полипы голосовых складок. После хирургического лечения (удаления фибромы или полипа) голосовых складок у детей появляется дисфония. Восстановление голоса в послеоперационном периоде осложняется тем, что у ребенка закрепляется патологический процесс голосообразования, и, дети, имеющие фиброму голосовой складки, фонируют вестибулярными складками (так называемый ложносвязочный голос). Это придает голосу хриплый, гортанный звук. Поэтому в послеоперационном периоде по рекомендации врача следует приступать к коррекции голоса. Это «дутье в губную гармошку», упражнения для активизации голосовых складок и произнесение гласных звуков у, о; а, э, а также сочетаний: у—о, о—у, у—а, а—у, у—э, э—у; ай—яй, ой—ей, уй—юй.

Эти упражнения повторяются не более трех раз подряд, так как голосовой аппарат ребенка быстро утомляется. Рекомендуется следующий режим занятий: 15 минут работы, затем отдых 5—10 минут, снова занятие 10 минут, отдых 5—10 минут и т. д. Много упражнений давать не следует, лучше убедиться в том, что ребенок правильно выполняет 3—5 упражнений и регулярно самостоятельно повторяет их дома.

В занятия следует включать курс дыхательной гимнастики, а при появлении звучного голоса приступать к вокальным упражнениям для развития силы, высоты голоса и улучшения мелодико-интонационной стороны речи.