Клинико-психологические формы и психологической помощи. Психологическая коррекция и психологическая терапия.

Исторически первой формой психологической помощи страдающим людям стала психотерапия, послужившая основой и отправной точкой для и психологической коррекции, и психологического консультирования. Тесная взаимосвязь психотерапии, психологической коррекции и консультирования дала повод ряду авторов отождествлять эти понятия.

Однако все же в настоящее время доминирует представление о том, что эти три вида психологической помощи различаются между собой как по содержанию, так и по формальной, процедурной стороне психологического воздействия.

Единого определения психотерапии в настоящее время не существует. Это связано со стремлением представителей разнообразных направлений и школ, основанных на различных теоретических подходах, дать собственное определение психотерапии, соответствующее взглядам авторов. Трудности в выработке определения вызваны также и различными подходами к пониманию самого термина "психотерапия".

Психотерапия традиционно понимается дословно как лечение души (от греч. psyche - душа, therapeia - лечение), иными словами, при таком подходе фиксируется объект воздействия - психика. Однако душевные болезни (психические расстройства) и их лечение - это область психиатрии. В этом случае психотерапия становится частью психиатрии, причем довольно ограниченной, поскольку лечение психических заболеваний, лечебное воздействие на психику может осуществляться и по-иному, в частности, фармакологически или хирургически.

Другой подход к пониманию термина "психотерапия" акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Следует отметить, что в русском языке сходные по образованию термины - например, физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. - также указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия - воздействие, лечение физическими средствами; фармакотерапия - лечение медикаментозными средствами и т. д. В этом случае психотерапия может пониматься как лечебное воздействие психологическими средствами.

В отечественной литературе в большей степени представлен первый подход. Психотерапия определяется, прежде всего, как система лечебных воздействий, входящих в компетенцию медицины. Эти определения включают понятия; лечебные воздействия, больной, здоровье, болезнь, организм и подчеркивают объект воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия - это:

- "система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека";

- "специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья";

- "процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание".

В зарубежной литературе определения психотерапии в большей степени связаны с ее психологическими аспектами, включают понятия: межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, средства воздействия. В качестве примера можно привести следующие определения. Психотерапия - это:

- "особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера";

- "средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными";

- "длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений";

- "персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями".

Попытка объединить оба этих подхода находит отражение в определении психотерапии, предложенном Кратохвилом: "Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами".

Ответить четко на вопрос, что же такое "психотерапия" - воздействие на психику и через психику на организм или же воздействие психологическими средствами, достаточно трудно. Процесс развития психотерапии как самостоятельной научной дисциплины внесет большую определенность и в сам этот термин. Тем не менее, понимание психотерапии как процесса, специфика которого заключается в использовании психологических средств воздействия, кажется более обоснованным. При этом понятие "лечебное, психотерапевтическое воздействие" (вмешательство, интервенция) необходимым образом входит практически во все, самые различные определения психотерапии.

Термин "психологическое (клинико-психологическое) вмешательство" широко распространен в зарубежной литературе, у нас используются еще редко. Более употребительным является термин "психологическая коррекция".

Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Вопрос о соотношении понятий "психотерапия" и "психологическая коррекция" остается открытым и в настоящее время, можно лишь указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий "психологическая коррекция" и "психотерапия", однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция как целенаправленное психологическое воздействие реализуется не только в медицине (где можно указать по меньшей мере три основные области ее применения: психопрофилактика, собственно лечение - психотерапия и реабилитация), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике, организации труда. Даже обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.

Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в известной степени искусственным.

Во-первых, если подобные представления оказываются более или менее убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов полностью развести понятия "психологическая коррекция" и "психотерапия", "лечение" и "профилактика" не удается. Невроз - это заболевание в динамике, и не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику.

Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии - одного из компонентов лечебного процесса. Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии.

Об обоснованности использования понятия "психологическая коррекция" наряду с понятием "психологическое вмешательство" ответить однозначно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция и психологическое вмешательство понимают как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция и психологическое вмешательство реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) выполняют функции профилактики, лечения, реабилитации и развития. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают.

Также требуют разграничения понятия "психологическая (клинико-психологическая) коррекция" и "психологическое (клинико-психологическое) вмешательство)" с понятием "психотерапия": психотерапия является одной из функций или одной из целей психологической коррекции или психологического вмешательства в клинике (клинико-психологического вмешательства).

Единого понимания термина психологическое консультирование также не существует. В самом общем виде консультирование понимается как профессиональная помощь человеку или группе людей (например, организации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации и в настоящее время широко используется в различных сферах человеческой практики. Собственно психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера.

Существуют три основных подхода к психологическому консультированию: а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализе сущности и внешних причин проблемы, поиске путей ее разрешения; б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения их в будущем; в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы. Очевидно, что личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии.

Трудно провести четкую границу между понятиями "психологическое консультирование" и "психотерапия". Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования - со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию.

Психологическое консультирование используется и в медицине, а психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотерапии.

Большинство авторов подчеркивают скорее сходство между психотерапией и психологическим консультированием. Психотерапия и психологическое консультирование: а) используют психологические средства воздействия; б) выполняют в основном функции развития и профилактики (а иногда - и лечения, и реабилитации); в) имеют своей целью достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности; г) содержат в качестве своей научной основы психологические теории; д) нуждаются в эмпирической проверке (изучении эффективности); е) осуществляются в профессиональных рамках.

Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологического консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здоровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в подавляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.

Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и клинико-психологической интервенции (и психотерапии, как одной из ее функций), указывают: а) в психологическом консультировании среди средств воздействия (то есть методов) на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью); б) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики; в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии - сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Таким образом, психотерапия и психологическое консультирование могут рассматриваться как виды психологического вмешательства, направленные на достижение позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, и различаются по следующим признакам: 1) функции: психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирования - профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться); 2) средства воздействия: информирование как ведущий прием в консультировании; 3) цели: направленность психотерапии на более глубокие личностные изменения и консультирования - на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни; 4) продолжительность воздействий: консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами; 5) место изменений: в консультировании - по его окончании, в психотерапии - в ее процессе; 6) степень самостоятельности клиента: в консультировании изменения происходят без сопровождения консультанта, в психотерапии - с сопровождением психотерапевта.

Психологические вмешательства. Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемых в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические (хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).

Психологические интервенции, в свою очередь, делятся на педагого-психологические (педагогическая психология); трудовые и организационно-психологические (психология труда и организационная психология) и клинико-психологические (клиническая психология).

Клинико-психологические и психотерапевтические вмешательства. Психологические интервенции в клинической области (в медицине) обозначаются как клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства, то есть психотерапии.

Психотерапевтическое вмешательство или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия - методов.

Термин "психотерапевтическое вмешательство" может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также более общую стратегию поведения психотерапевта, которая тесным образом связана с теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства, целями и задачами психотерапии). Однако функции клинико-психологических вмешательств в клинике не ограничиваются только собственно психотерапией.

С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой, в качестве которой выступает теоретическая психология; 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями. Рассмотрим подробнее основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Сходных взглядов в отношении функций или целей клинико-психологических интервенций придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели психологической интервенции в клинике в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии (и реабилитации), является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину "психотерапия".

Таким образом, понятие "клинико-психологическая интервенция" является более общим по отношению к понятию "психотерапия" ("психотерапевтическая интервенция"). Психологические вмешательства, не являющиеся собственно психотерапевтическими, играют важную роль также в профилактике и реабилитации.

Роль клинико-психологических вмешательств в психопрофилактике, профилактике нервно-психических и психосоматических заболеваний состоит в выявлении контингентов риска и в разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, с лицами, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями (низкой самооценкой, высоким уровнем тревоги, ригидностью, повышенной чувствительностью к стрессу, низкой фрустрационной толерантностью), повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Наряду с собственно психопрофилактикой, клинико-психологические вмешательства играют важную роль и в профилактике других соматических заболеваний.

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизацию личности, развитие личностных ресурсов), так и на конкретные более близкие цели (преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков). Однако при этом всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий.