Психосоматика в структуре клинической психологии

Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей патологии, изучает соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время. Раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведение в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ) на психическое состояние.

В настоящее время термин имеет два значения: одно связано с его применением в области медицины, второе — к болезням, в которых важную роль играют психологические факторы.

В рамках биопсихосоциальной модели выделяются три аспекта в определении психосоматики:

1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии;
2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике;
3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия.

Термин «психосоматика» предложил в 1818 году J. Heinroth, объяснял соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте.

Хотя термин «психосоматика» является новым, концепция, которую он отражает, стара. Гиппократ первым в своем учений о темпераментах сформулировал положение о единстве души и тела, высказал мысль о том, что болезнь представляет собой особую реакцию индивидуума на условия его жизни в среде.

Психосоматическая медицина: подход к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела.

Возврат к гиппократической т. зр. обозначился в конце XIX — начале XX в., был обусловлен достижениями в области нейрофизиологии и психиатрии.

Результаты нейрофизиологических исследований способствовали получению важных фактов о связях нервной системы с соматическими системами организма.

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции S. Freud, который совместно с Brayer доказал, что «подавленный аффект», «психическая травма» путем «конверсий» м. проявляться соматическим симптомом. S. Freud показал возможность излечения соматических расстройств при неврозах с помощью психотерапии. Его исследования об истерическом (конверсионном) неврозе показали возможность проявления вовне болезненных расстройств не психическими, а соматическими симптомами.

Выделяют три этапа в развитии концепций психосоматической медицины:

1.                   в XIX веке: первично заболевают клетки организма, что влечет за собой поражение структуры органа, и на этой основе возникают функциональные нарушения;

2.                   в нач. XX в.: убеждение о первоначальном развитии функциональных расстройств, приводящих к клеточной патологии с последующим нарушением структуры органов.

3.                    середина XX в.: возникает иная трактовка многих патологических состояний. Считается, что вначале появляются психические расстройства, влекущие за собой функциональные нарушения, которые могут со временем усложниться клеточной патологией и, как следствие, поражением структуры.

Три национальных школы внесли вклад в разработку проблемы психосоматической медицины:

1) американская школа (F. Alexander, H. Dunbar, I. Weies, и G. Engel): теоретические основы психосоматики на основе психоаналитических концепций;

2) немецкая школа (W. von Krehl, von Weizsacker, von Bergman): разработка философских основ психосоматики,

3) отечественная школа: в основе изучения психосоматических расстройств - учение И.П.Павлова о ВНД.

К настоящему времени с учетом соотношения соматических и психических расстройств возможно выделение следующих вариантов:

— соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;

— соматическое заболевание м. б. непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (делирий у больного сыпным тифом, депрессии у больного карциномой, о которой он не осведомлен);

— предыдущий вариант, но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (при инфаркте миокарда, СПИДе, лучевой болезни). Речь идет о «второй болезни» (по Г. Е. Сухаревой), или о нозогении, «нозогенной реакции» (по А. Б. Смулевичу);

— соматические и психические изменения вследствие генетических изменений или раннего постнатального поражения мозга (соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);

— дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).

Составляющие психосоматических расстройств

А.Б.Смулевич: психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, проявляющихся экзацербацией соматической патологии, формированием общих, возникающих при взаимодействии соматических и психических факторов симптомокомплексов - соматизированных психических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболевание.

В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройств выделяется континуум патологических состояний:

Соматическая патология, усиленная расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства.

Общие симптомы — проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (н-р, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ).

Психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.

Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам (соматическая патология, усиленная конверсионными и другими психическими расстройствами; соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами), чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном «узком» понимании этого термина — ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события.

Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Травмирующие события -  одна из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль принадлежит личностным свойствам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания.

Частота психосоматических расстройств высока и колеблется среди населения от 15 до 50%, а в общемедицинской практике — от 30 до 57%. Т.о., частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов (пол, возраст, место проживания, наличие или отсутствие вредных привычек и т. д.).

Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы.

Варианты психосоматических заболеваний.

-  психосоматические расстройства: психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина;

-  более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. Психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ.

МКБ-10 классифицирует психосоматические расстройства в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04—F07, соответствующие реакциям экзогенного типа, «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 — соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50—F53).

Термин «психосоматика» имеет диагностическое и терапевтическое толкование. Исток - целостный подход к здоровью и болезням человека. Благодаря идеям о целостности человеческого организма, эволюции взглядов в медицине были выявлены и описаны сложные связи между социальными причинами, эмоциональным реагированием человека и состоянием его соматического здоровья.

В настоящее время психосоматический подход включает в себя различные школы и направления, отличающиеся как интерпретацией причин заболеваний, отнесенных к этой группе, так и методами их лечения.

Психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно, интегративно

Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Каноны древней медицины подразумевали неразделимость телесного и психического. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа.

Варианты разделения психической патологии и здоровья

В широком смысле термин «психосоматика» - метод изучения и лечения больного человека, при котором учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. Высказывается т. зр. , что она является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое.

Влияние психического состояния на соматическое.

Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья.

Критерии психического здоровья (по ВОЗ):

— осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

— чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

— критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

— соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

— способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

— способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

— способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

В современном понятии психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью. Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно.