Эссенциальная гипертензия

Нормальное артериальное давление поддерживается рядом регуляционных механизмов.

Повышенное артериальное давление встречается у 25% населения, долго протекает бессимптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития болезней сердца, инсультов и поражения почек.

Прогноз при артериальной гипертензии зависит от лежащего в ее основе заболевания, возраста, пола, содержания холестерина в сыворотке крови, толерантности к глюкозе, курения и массы тела.

Почти у 90% пациентов с артериальной гипертензией не находят никаких лежащих в ее основе заболеваний, в том числе почечных, эндокринных и неврологических.

Согласно рекомендациям ВОЗ, артериальной гипертонией считается состояние, когда при многократном измерении артериального давления в течение длительного времени цифры его превышают 160 мм (систолическое) и 95 мм (диастолическое) рт.ст. Эссенциальная гипертония – это страдание неизвестной этиологии, которое определяется методом исключения: диагноз устанавливается, если исключаются почечные, эндокринные, сердечно-сосудистые и иные формы гипертензии. Таким образом, диагноз эссенциальной гипертонии ставят 90% всех гипертоников. Не каждое обнаруженное повышение артериального давления эквивалентно эссенциальной гипертонии. Измерения артериального давления в течение длительного периода показывают колебания его в течение дня в пределах 50 мм рт.ст. (систолическое) и 30 мм рт.ст. (диастолическое). Высокое артериальное давление как преходящее явление – это ещё не болезнь, но уже фактор риска. Лишь хронически повышенное артериальное давление приводит к гипертонической болезни, которая манифестирует различным образом как гипертензионное поражение сосудов сердца, мозга и почек. Естественно, что психофизические нагрузки (стрессы) у некоторых людей приводят к повышению АД в течение продолжительного времени. Нельзя сказать с уверенностью, хотя это и вероятно, что чисто психосоматическая форма эссенциальной гипертонии может развиться без особой к ней предрасположенности. Считается, что под диагнозом «эссенциальная гипертония» скрывается ряд гетерогенных подгрупп с различным удельным весом психосоматических факторов.

Повышенное артериальное давление может оставаться нераспознанным в течение ряда лет и часто определяется случайно при профилактическом осмотре. Первые жалобы носят неспецифический характер: головокружения и оглушённость, ослабление психических и физических возможностей. Если же появляются жалобы на боли в сердце, нехватку воздуха при нагрузках или на стойкие и сильные хронические или острые головные боли, то речь может идти уже о сосудистых осложнениях артериальной гипертензии.

Эссенциальная гипертония – самое частое заболевание в экономически развитых странах. Частота артериальной гипертензии возрастает с возрастом. Для психосоматического лечения важно, что частота этого заболевания начинает возрастать с 35 лет, а к этому возрасту появляются отклонения в образе жизни, психосоматические проблемы и попытки их устранения. В экономически развитых странах артериальная гипертензия в сельских районах встречается реже, чем в городах. Чётких различий по социальным слоям нет. Имеется определённая зависимость от массы тела: люди с пониженным питанием страдают реже, чем люди с избыточной массой тела .

Психофизиологические нагрузки, стрессы любого вида приводит к преходящему, а у ряда людей к длительному повышению артериального давления. В ситуациях ожидания, напряжённой подготовки к чему-либо, при несчастных случаях, страхе, ярости, озлоблении артериальное давление также повышается. Психофизиологические исследования кровообращения у нормо- и гипертоников при физических и эмоциональных нагрузках, а также во время обсуждения конфликтных ситуаций показывают, что и у тех и у других происходит примерно параллельный выраженный подъём артериального давления. Только при беседах о конфликтах у гипертоников артериальное давление повышается несколько больше, чем у нормотоников.

Длительные наблюдения с ежедневным самоконтролем показывают, что у гипертоников при перемене места работы, новых производственных заданиях и изменении места жительства в течение многих недель и месяцев отмечается повышение артериального давления.

Поскольку в большинстве случаев чётко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и о ситуации, ее вызывающей. Однако имеется группа тщательно психологически обследованных пациентов, которые проявляли высокую конфликтность и выраженное психическое своеобразие и у которых описаны определенные внутренние конфликтные ситуации в качестве причинных ситуаций. Артериальная гипертензия часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряжённого ожидания. Типичные высказывания гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю на себя все трудности», «Никто меня не удержит, я готов на все». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Кроме того, описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.

Центральным пунктом психодинамики пациента с эссенциальной гипертензией является постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В то же время существуют трудности самоутверждения. Пациенты боятся потерять благосклонность других людей и поэтому контролируют проявления своей враждебности. В детстве они обычно склонны к приступам ярости и агрессии. Бывший прежде агрессивным ребенком, взрослый человек становится подчеркнуто уступчивым, не может за себя постоять. Понимание возможности потерять из-за своей агрессивности расположение родных и близких заставляет ребенка контролировать свою враждебность и скрывать ее. Больные с артериальной гипертензией постоянно проявляют раздражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивлением. Их жизнь навязывает им роль «ломовой лошади». Они застревают на многие годы на одной работе и редко меняют фирму, даже если им недоплачивают. Если они добиваются начальственного положения, им трудно стать авторитетом для других. Они выполняют работу за других, вместо того чтобы наладить дисциплину. Из этого сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излишним чувством ответственности рождаются усиленные чувства гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие все больших усилий для их сдерживания. Так развивается порочный круг, который приводит к хроническому состоянию напряжения. Характерная ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, которые мобилизуют враждебность и стремление к самоутверждению и одновременно создают возможность их свободного выражения.

Единой личностной структуры для всех больных артериальной гипертонией не установлено. Впрочем, при широком распространении и большом разнообразии форм болезни этого и не следует ожидать.

И все же среди психосоматически обследованных предварительно отобранных пациентов постоянно повторяются определенные личностные черты. Гипертоники описываются как люди трудолюбивые, приверженные долгу, общительные, с большим чувством ответственности. В связи с этим у них возникают внутренние и внешние конфликты, от которых они не могут эмоционально отстраниться. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить от них одобрение и не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно такие признаки, как готовность помочь, стеснительность, хронически подавляемая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности, которые имеют значение для формирования характерных реакций подавления потребностей, воспринимаемых как опасные. Манифестные особенности восприятия окружающего мира у многих гипертоников представляет собой форму зашиты от собственных агрессивных побуждений.

У большинства пациентов с эссенциальной гипертензией обычно нет должного осознания своей болезни. С психоаналитических позиций внешне неправильное невротическое поведение идеологически оправдывается стремлением к активности и помощи людям. Но и при этой неблагоприятной исходной ситуации в отдельных случаях можно добиться изменений, если благодаря дозреванию личности устраняется ее односторонняя направленность и человек в целом начинает ориентироваться в жизни по-новому.

Наследственный компонент при эссенциальной гипертензии не вызывает сомнения. И все же манифестация артериальной гипертензии связывается с привходящими соматическими условиями и психосоциальными и психосоматическими влияниями. Соматические обстоятельства и психологические социальные факторы оказывают воздействие на разных уровнях периферической гемодинамики и ее центральной регуляции.

Гемодинамика при начинающейся эссенциальной гипертензии сходна с гемодинамикой при острой эмоциональной нагрузке и ситуационной гипертензии: подъем артериального давления и увеличение минутного объема сердца, общего периферического сопротивления, зависящие от соотношения между вазодилатацией в сосудах мышц и вазоконстрикцией в висцеральных и кожных сосудах. Ренальная вазоконстрикция с соответствующим обратным влиянием на механизм ренин–ангиотензин связана с непосредственной эмоциональной нагрузкой. Это предопределяет то обстоятельство, что повторное или длительное влияние эмоциональных нагрузок ведет к развитию артериальной гипертензии .

Артериальное давление с полным основанием считается регулируемым показателем. Его константность контролируют путем измерения отклонений от нормальных показателей. Центральная нервная система действует как регулятор, поскольку при регуляции артериального давления с помощью специальных механизмов оно меняется таким образом, что средние величины его остаются неизменными. При повышенном артериальном давлении (АД) система регуляции АД уже не в состоянии понизить патологически повышенное АД с помощью осуществляемой в норме функции регуляции. Со временем регуляционная система у гипертоников перестраивается, что обусловлено индуцированными гипертоническими реакциями. Уровень возбудимости барорецепторов повышается. Одновременно и независимо от этого развиваются еще в течение долгого времени обратимые изменения в артериолах, в связи с чем постепенно повышается уровень АД и происходит физиологическое прессорное возбуждение с все большим подъемом АД. Ситуационное повышение АД при его частом повторении вскоре приводит к структурным изменениям (гипертрофия гладкой мускулатуры средней оболочки артерий), происходит сужение просвета сосуда и тем самым повышение сопротивляемости, результатом чего является порочный круг с устойчивой гипертензией

Отмечаются разные формы течения эссенциальной гипертонии. В большинстве случаев у больных наблюдается длящаяся годами и даже десятилетиями стадия функциональных изменений сосудистой системы. На более поздних стадиях заболевания происходят анатомические изменения и поражения органов (гипертоническая болезнь, атеросклероз, цереброваскулярные заболевания, нефросклероз).

Несвоевременно начатое и несистематическое лечение больных гипертонией, отсутствие психотерапевтической помощи приводят к прогрессированию заболевания. На фоне остающегося астенического симптомокомплекса могут возникать и другие невротические расстройства, наиболее частыми являются обсессивные и истерические, нередко с ипохондрическими проявлениями. Кроме того, эссенциальная гипертония способствует некоторому заострению преморбидных черт характера, а иногда появлению выраженных патохарактерологических нарушений, чаще по возбудимому типу, приводящих к дезадаптации больных, учащению конфликтов и утяжелению течения основной болезни. Поэтому в комплексной терапии больных гипертонией необходима психотерапевтическая помощь.

При прогрессировании эссенциальной гипертонии нарастают психоорганические расстройства, которые выражаются в истощаемости, утомляемости, слабодушии, нарушениях памяти, колебаниях настроения. При этом больные становятся обидчивыми, придают большое значение мелким неприятностям, житейским неудачам, склонны фиксировать на них свое внимание. В беседе с врачом часто обнаруживаются вязкость и обстоятельность мышления, а также ипохондрическая фиксация на различных ощущениях. Ввиду снижения работоспособности, приходится решать вопрос о смене рода деятельности или места работы больных, а иногда и об инвалидности .