Ишемическая болезнь сердца определяется клинической картиной коронарной недостаточности, симптоматика которой, по современным представлениям, обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его доставки.
Под коронарной недостаточностью понимают недостаточное обеспечение ткани сердечной мышцы кровью и кислородом. Самой важной причиной этого является стенозирующий коронаросклероз. В то время как при немой ишемии и стенокардии ведущим является несоответствие между потребностью в кислороде и его доставкой, ишемическое состояние при инфаркте миокарда приводит к необратимому некрозу мышцы сердца. В этих случаях наступает (как правило, на почве коронаросклероза) тромботическая закупорка или коронароспазм, приводящий к полной закупорке коронарных артерий.
Наряду с такими симптомами, как одышка и сердечная астма, кардинальным симптомом ишемической болезни сердца является ангинозная боль. В её восприятии больным определяется ряд психофизиологических механизмов, приводящих к тому, что появление ноцицептивного стимула вовсе не означает, что в аналогичной ситуации результатом будет переживание субъектом боли. Обусловленная ишемией ноцицепция, как и все другие виды восприятия человека, подвержена разнообразным модуляциям. Сердечная боль обнаруживает удивительную вариабельность в плане локализации, интенсивности и качества. Шкала боли включает как нерезко выраженное чувство давления за грудиной, так и «экзистенциально уничтожающую» боль.
В каждом случае больной в связи с болями в сердце заново переживает свою болезнь, лежащую в их основе. Тщательный анамнез болевых ощущений может стать ключом к пониманию состояния больного. Исследования показали, что больные ишемической болезнью сердца во многом беспомощны в отношении угрожающих телесных сигналов и располагают малыми ресурсами для их преодоления. Эти больные часто остаются наедине со своим анализом угрожающего им состояния. Связанные с этим страх и неуверенность могут в свою очередь усиливать симптомы основного заболевания.
Примечательно, что коронарные больные придают мало значения этим предвестникам инфаркта миокарда. В противоположность больным с вегетативной дистонией и кардиофобическим неврозом эти больные вытесняют свои неприятные ощущения и до поры до времени склонны считать их пустяками. Коронарные больные отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним. Вторжение угрозы самой жизни вследствие болей отвергается и вытесняется, нарциссическая обида исчезает лишь перед самой катастрофой .
В ряде экспериментальных работ удалось определить влияние психологических факторов на основные процессы патологического изменения сосудов.
Соответственно концепции многофакторного развития болезни следует искать также исходную значимость психических факторов во многих сферах. В целом они действуют только совместно с известными соматическими факторами риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела).
Определено три основных варианта:
1. Эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и непосредственно на сердце.
2. Психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертензии, они оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов.
3. Психосоматические факторы оказывают воздействие на поведение («поведение риска»), повышение пищевой потребности, неумеренное потребление продуктов питания, ожирение и приводят к злоупотреблению курением. Мотивации имеют значение и для профессиональной работоспособности.
В центре внимания психосоматических исследований последних десятилетий находилось поведение личности, которое описано как поведение типа А. К этому типу личности (поведение типа А) относятся люди, которые работают интенсивно и с постоянным стремлением к успеху. Они ставят перед собой высокие, но чётко определяемые цели, которых настойчиво добиваются, они проявляют большую потребность в признании и в продвижении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмечаются высокая моторная потребность, необычное стремление к душевной и физической активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь как можно скорее. Наблюдения в динамике. Показывают устойчивость поведения типа А, которое меняется с трудом. С введением коронароангиографии стало возможным исследовать совпадения сужения коронарных сосудов с воздействием личностных факторов. Имеется много совпадающих данных, которые показывают значимую связь их с поведением типа А. Впрочем, в некоторых исследованиях значение этого типа поведения для предсказания коронарных нарушений не подтверждается, поэтому эта концепция во многом утратила своё значение. Некоторые наблюдения позволяют заключить, что для подтверждения этой концепции имеют значение компоненты враждебности («антагонизм»). Однако, несомненно, концепция поведения типа А эмпирически позволила выявить особенно выделяющиеся черты характера у больных ишемической болезнью сердца .
Больные ишемической болезнью сердца несопоставимы с типичными невротиками в узком смысле этого слова. У них нет заторможенности, эмоциональной лабильности, неуверенности в себе; едва ли можно пробудить у них осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответствующим поведением. Вместе с тем у больных ишемической болезнью сердца психическая уравновешенность всё же не сохраняется. В современном мире, в котором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить как сверхприспособительное, сверхнормальное. Они больше других следуют принципам современного индустриального общества, в котором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперничество. У многих из них отмечаются целеустремленность в работе, тенденция к активности, безусловное стремление руководить и доминировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Неизвестно, не является ли эта экстраверсия характерной невротической защитой от лежащего глубже орального желания зависимости, а активность в стремлении помогать людям, как это бывает у гипертоников – видоизмененной и защитной формой желания «орально» обеспечить и ублажить себя. Они не способны пассивно и доверительно «предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной деятельностью доказывать свое превосходство и свою ценность. Часто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к строгому «Сверх-Я», принуждающему их к деятельности и приспособлению. Их отношение к объективному миру характеризуется стремлением к доминированию и защитой своего желания самопожертвования, увлеченности.
Карьера больного ишемической болезнью сердца характеризуется с психосоматических позиций как последовательное чередование определённых стадий – синдромов гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения.
1. Синдром гиперактивности. Психологически честолюбивая и трудолюбивая личность рассматривается как константа в определении профиля подверженной коронарным заболеваниям личности независимо от различия взглядов разных психосоматических научных школ. Считается, что люди в психофизиологическом плане характеризуются симпатико-тонической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции. В экспериментах с дефицитом времени удалось установить, что у людей с поведением типа А появляются более выраженные учащение пульса и повышение систолического АД, чем у лиц с поведением типа В.
Поведение людей реализуется не в безвоздушном пространстве, а в сфере межличностных отношений. Первично психологически честолюбивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают своё окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Легко можно представить, что люди с таким «избытком сильной потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливостью» могут ожидать от окружающих таких реакций, которые обычно определяют как противостояние. Так складывается выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.
2. Синдром сверхкомпенсации. В рискованной карьере синдром сверхкомпенсации достигается следующим образом: постоянное внешнее давление, которое провоцируется соответствующим поведением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение стабильности поведения требует стратегии постоянного нарастания издержек. Возможный выход из положения – увеличение продолжительности работы (сверхурочные часы), что расценивается как объективный показатель перегрузки для личности с риском и подтверждается многочисленными, в том числе и нашими, наблюдениями как индикатор такой стратегии нарастания издержек. Возникающий при этом синдром нарушения ночного сна также оценивается как чувствительный показатель качества изменения соотношения между субъективным самочувствием и объективно существующими формами перегрузки.
3. Синдром крушения. Если синдром сверхкомпенсации характеризуется как перманентная вынужденная необходимость в реактивном усилении приспособления, следствием которой является хроническая опасность превышения приспособительных возможностей, то синдром крушения означает не столько острое клиническое состояние, сколько характерные, часто трудно обратимые последствия «надлома жизненной линии», которые могут приводить к страданию предрасположенной к этому личности. Эгоистическое поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой человек проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной переработки тяжёлых жизненных событий. Тот, кто реагирует на превышение способностей приспособления механизмами защитной компенсации (инфекции и другие банальные заболевания иногда имеют в своей основе такие механизмы), тот теряет внутрипсихический механизм контроля (чувство меры) над вызванными стрессом функциональными процессами, такой «пациент риска» демонстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспособленность. Однако его эмоциональное состояние перед развитием инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия.
Депрессию с ее источником в разнополюсном и многократно «разваливавшемся» синдроме гиперактивности уже отрицать невозможно. Этим объясняется тот факт, что в подгруппе больных инфарктном миокарда с тяжёлыми депрессивными состояниями было в 2 раза больше случаев артериальной гипертензии, чем в общей группе больных. Гиперактивность и враждебность – компоненты, которым, по современным представлениям, придаётся основное значение. Такие люди, долгое время направлявшие эти чувства вовне, в конце концов, обращают их против самих себя.
В большинстве случаев психотерапевтическое влияние приходится ограничивать задачами обсуждения правильного образа жизни. Весь опыт свидетельствует о том, что больным легче прекратить курение, рационально использовать физические нагрузки, следить за массой своего тела, если эти темы обсуждаются и анализируются в лечебных группах. Но и эти групповые беседы не выходят за рамки обсуждения болезни. Несомненно, в этой связи полезно ограничивать по времени групповое лечение, заключающееся в занятиях спортом, одним сеансом в неделю; оно должно проводиться под руководством и наблюдением врача по лечебной физкультуре.
В целом можно сказать, что четкая программа в рамках однородной группы больных по признакам их судьбы и кризиса самооценки, связанной с развитием инфаркта миокарда, способна не только преодолеть болезнь, но и создать новые жизненные установки.
Познавательная поведенческо-терапевтическая тренировочная программа направлена на то, чтобы после острой фазы инфаркта миокарда в рамках строго регламентированной лечебной группы оказать влияние на больных с поведением типа А путем советов, рекомендаций нового стиля жизни, изменения ориентиров в жизнедеятельности. Таким образом, стремление больных инфарктом миокарда к деятельности следует использовать для того, чтобы преодолеть их ложные установки .
Поможем написать любую работу на аналогичную тему