СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА - Краткий курс лекций по Фармакологии.

Средства для наркоза - это вещества, вызывающие обратимое угнетение ЦНС, которое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетной мускулатуры. Все перечисленные эффекты обусловлены их угнетающим влиянием на межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС и возникновением функциональной дезинтеграции. Тот факт, что все они оказывают однотипное угнетающее влияние на различные нейроны, свидетельствует о неспецифическом физико-химическом связывании их с мембранами нейронов за счет взаимодействия с белковыми и липидными молекулами, а также молекулами воды. Данное взаимодействие может приводить к нарушению функции мембраны и к обратимым изменениям ее структуры, в том числе структуры ионных каналов. Имеются сведения о пресинаптическом действии этих препаратов, приводящем к уменьшению высвобождения медиаторов. Нельзя исключить полностью и их специфическое действие на рецепторы (ГАМК-бензодиазепин-барбитуровый комплекс, холинорецепторы).

Для объяснения механизма действия этой группы лекарственных средств были предложены биофизические теории наркоза (адсорбционная, клеточной проницаемости, липидная, белковая, теория гидратированных микрокристаллов), а также биохимические теории (способность угнетать обменные процессы в ЦНС, снижать потребность мозговой ткани в кислороде). Однако, ни одна из существующих теорий не объясняет механизм угнетающего действия данной группы лекарственных средств, на передачу возбуждения в синапсах на молекулярном уровне. Таким образом, вопрос о молекулярном механизме действия средств для наркоза остается не выясненным.

Первая демонстрация наркотического действия эфира в клинике была проведена в 1846 году В.Г. Мортоном. Широкому внедрению эфирного наркоза в медицинскую практику способствовал выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов.

Различают следующие стадии наркоза:

I- стадия анальгезии;

II- стадия возбуждения;

III- стадия хирургического наркоза:

1-й уровень (III1) - поверхностный наркоз;

2-й уровень (III2) - легкий наркоз;

3-й уровень (III3) - глубокий наркоз;

4-й уровень (III4) - сверхглубокий наркоз.

IV- агональная стадия.

Классификация средств для наркоза.

I.    Средства для ингаляционного наркоза.

1.   Летучие жидкости: фторотан (галотан), энфлуран (этран), изофлуран (форан), эфир для наркоза (диэтиловый эфир).

2.   Газообразные вещества: азота закись.

II.   Средства для неингаляционного наркоза: пропанидид (сомбревин), тиопентал - натрий (пентотал), натрия оксибутират, кетамин (кеталар, калипсол), бриетал (метогекситал), диприван (пропофол).

Средства для ингаляционного наркоза.

К средствам для наркоза предъявляют следующие требования: быстрое наступление наркоза без стадии возбуждения, достаточная глубина, хорошая управляемость, отсутствие побочных эффектов, простота в применении, доступная цена.

Количественной характеристикой безопасности средств для наркоза является наркотическая широта - диапазон между минимальной концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров. Чем она больше, тем препарат безопаснее.

При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от концентрации в воздухе, объема и частоты дыхания, проницаемости альвеол, растворимости наркозного средства в крови и тканях. Большинство препаратов для ингаляционного наркоза распределяется в организме равномерно, выделяются легкими в неизмененном виде.

Широкое распространение в анестезиологии получил фторотан, который характеризуется высокой наркотической активностью (в 3-4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3-5 минут), с короткой стадией возбуждения, легко управляем. Выход из наркоза 5-10 минут, наркотическая широта большая. Препарат расслабляет скелетную мускулатуру в меньшей степени, чем эфир. Вызывает брадикардию, снижает артериальное давление (АД). Возможны сердечные аритмии, обусловленные прямым влиянием фторотана на миокард и сенсибилизацией его к адреналину. В этой связи введение a-и b- адреномиметиков во время фторотанового наркоза противопоказано. Фторотан угнетает секрецию слюнных, бронхиальных, желудочных желез. В организме около 20% его подвергается трансформации.

Изофлуран и энфлуран по фармакологическому действию близки к фторотану, однако в меньшей степени сенсибилизируют миокард к катехоламинам и в большей степени, чем последний расслабляют скелетную мускулатуру.

Эфир для наркоза обладает выраженной наркотической активностью, низкой токсичностью, большой наркотической широтой, однако труднее управляемый, чем фторотановый или газообразные препараты.

При применении эфира отчетливо выражены все стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности, сохранением сознания, однако ориентация нарушена. Стадия возбуждения для эфира характерна длительная (10 - 20 минут). Сознание отсутствует, отмечается двигательно-речевое возбуждение, расширение зрачков, учащение дыхания, тахикардия, кашель, гиперсекреция слюнных и бронхиальных желез, возможна рвота, апноэ, остановка сердца.

Для стадии хирургического наркоза характерно выключение сознания, отсутствие болевой чувствительности, угнетение рефлекторной активности. Зрачки сужены, пульс урежается, АД стабилизируется, отмечается хорошая релаксация скелетной мускулатуры. Эфир потенцирует и пролонгирует действие антидеполяризующих курареподобных средств. Функция почек угнетается, возможна альбуминурия, развитие ацидоза.

Пробуждение после наркоза длительное (в течение 30 минут). Для восстановления функции головного мозга требуется несколько часов. Возможна рвота в посленаркозном периоде. Возможно развитие в постнаркозном периоде бронхопневмонии из-за раздражающего действия эфира на слизистые дыхательных путей.

При передозировке препарата наступает агональная стадия, в которой происходит резкое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, развивается асфиксия, возникает недостаточность сердца, падает АД. Если не предпринять соответствующие меры, больной может погибнуть.

Азота закись представляет собой практически нетоксичное вещество. Не обладает раздражающим действием, не вызывает побочных эффектов. Основной его недостаток - низкая наркотическая активность (вызывает наркоз лишь в концентрации 94-95% во вдыхаемом воздухе). Использование столь высокие концентрации невозможно из-за наступающей резкой гипоксии. В анестизиологии применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. Закись азота часто используют в комбинации с другими наркозными средствами (эфиром, фторотаном и средствами для неингаляционного наркоза).

Средства для неингаляционного наркоза.

Средства для неингаляционного наркоза чаще вводят в вену.

Классификация (по продолжительности действия).

1.   Кратковременного действия (до 15 минут): пропанидид, кетамин, бриетал, диприван.

2.   Средней продолжительности действия (20 - 30 минут): тиопентал-натрий, гексенал.

3.   Длительного действия (60 - 90 минут): натрия оксибутират.

Пропанидид (сомбревин) представляет собой маслянистую жидкость, отличается быстрым наступлением наркоза (30 - 40 сек). Продолжительность наркозного действия 3 - 5 минут. Разрушается холинэстеразой плазмы крови. Используется для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Из побочных эффектов отмечается гипервентиляция с коротким апноэ непосредственно после введения, небольшая тахикардия, гипотензия. Имеется опасность тромбообразования из-за раздражающего действия по ходу вены.

Кетамин представляет собой порошкообразное вещество, которое применяют в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Вызывает состояние близкое к нейролептанальгезии; хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. При внутривенном введении эффект наступает через 30 - 60 секунд и продолжается 5 - 10 минут, а при внутримышечном - через 2 - 6 минут и продолжается 15 - 30 минут. Расслабления скелетной мускулатуры не происходит, отмечаются непроизвольные движения конечностей, повышается АД, наблюдается тахикардия, может повышаться слюноотделение, растет внутриглазное давление. В послеоперационном периоде часто наблюдаются галлюцинации, неприятные сновидения.

Бриетал (метогекситал) относится к производным барбитуровой кислоты. Наркоз наступает через 30 секунд после введения. Используется для наркоза при кратковременных оперативных вмешательствах и вводного наркоза. Может вызывать гипотензию, тахикардию, оказывает раздражающее воздействие по месту введения, редко возможны бронхоспазмы, апноэ.

Тиопентал - натрий (пентотал) вызывает наркоз через одну минуту после введения. Продолжительность наркоза 20 - 30 минут. Препарат накапливается в жировой ткани, инактивируется в печени. При введении в наркоз могут наблюдаться подергивания мышц, ларингоспазм. Быстрое введение может привести к коллапсу, апноэ.

Натрия оксибутират является синтетическим аналогом естественного метаболита. Наряду с наркотическим оказывает снотворное и антигипоксическое действие. Анальгетическая активность невысока, выражено релаксирует скелетные мышцы. Стадия хирургического наркоза наступает через 30 - 40 минут после внутривенного введения. Длительность - 1,5 - 3 часа. Препарат можно вводить перорально. Через 40 - 60 минут вызывает наркоз, который продолжается 1,5 - 2,5 часа. Токсичность препарата низкая. Иногда развивается гипокалиемия, возможна рвота. Применяют препарат для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, как противошоковое средство, при гипоксическом отеке мозга.

В современной анестезиологии обычно сочетают два или три наркозных препарата. Комбинируют ингаляционные препараты с неингаляционными наркотиками, что способствует устранению фазы возбуждения и осуществляет более быстрое введение в наркоз. Преимущество комбинированного наркоза состоит также в том, что он позволяет снизить токсическое воздействие компонентов смеси и уменьшить их побочное действие.

Таблица. Препараты