Нарушения спинального кровообращения: классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, общие принципы лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА.

I. Заболевания и патологические  состояния, приводящие к нарушению кровообращения в спинном мозгу.

• Поражение сосудов спинного мозга и их истоков (врожденная патология (мальформации), приобретенная патология сосудов (атеросклероз и его осложнения, инфекционные и аллергические васкулиты, токсическое и компрессионное поражение сосудов).
• Нарушение общей и региональной  гемодинамики (инфаркт миокарда, гипертоническая и гипотоническая болезни, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
• Болезни крови и изменения физико-химических свойств.

II.                          Темп и характер нарушения спинномозгового  кровообращения.

1.                 Начальные проявления недостаточности кровообращения спинного мозга.

2.                 Острые нарушения спинномозгового кровообращения:

• преходящие (транзиторные) ишемические нарушения (миелогенная, каудогенная, сочетанная перемежающаяся хромота);
• ишемический инсульт  спинного мозга (тромботический, нетромботический, эмболический, компрессионный);
• геморрагический инсульт (гематомиелия, гематорахис, спинальное субарахноидальное  кровоизлияние, эпидуральная и субдуральная гематома (гематорахис));

3.                 Медленно прогрессирующие ишемические нарушения спинномозгового кровообращения.

4.                 Характер нарушения спинального  кровообращения не установлен.

КЛИНИКА ПРЕХОДЯЩИХ НАРУШЕНИЙ СПИННОМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Преходящие нарушения спинномозгового кровообращения – это остро проявляющиеся симптомы нарушения функций спинного мозга в виде парапарезов или плегии с нарушением чувствительности или  без них, расстройством функций тазовых органов (или без них), которые восстанавливаются в течение 24 часов.

Наиболее типичным проявлением преходящих нарушений спинномозгового кровообращения является миелогенная перемежающаяся хромота, характеризующаяся быстро нарастающей слабостью одной или обеих ног ( с возникновением ощущения их  подкашивания), которая после отдыха исчезает. На высоте  слабости  ног у больных выявляются  судороги в ногах, пирамидные знаки, расстройства чувствительности (гиперестезия, нечеткая сегментарная или пятнистая гипестезия), императивные позывы или недержание мочи.

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СПИННОМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Хроническая недостаточность  спинномозгового кровообращения может начинаться с преходящих расстройств, затем переходить в стойкую органическую стадию и заканчиваться ишемическим инсультом. Это связано с субкомпенсированной или декомпенсированной стадиями нарушения спинального  кровообращения. При  субкомпенсированной стадии имеются двигательные расстройства (спастические, атрофические  и смешанные парезы), иногда с нестойким нарушением чувствительности и функций сфинктеров. Больные при  этом сохраняют в полной мере двигательную способность. При декомпенсированной стадии двигательные нарушения более выражены с наличием спастических, атрофических или смешанных пара-и тетрапарезов. Она  может  сопровождаться более стойкими расстройствами чувствительности и функций сфинктеров. Такие больные нередко нуждаются в посторонней помощи. Выделяют основные синдромы:

*      амиотрофический - выраженные мышечные атрофии проксимальных отделов конечностей, чувствительные расстройства;

*       спастико - атрофический - слабость и атрофия одной  из конечностей с переходом на противоположную сторону с постепенным нарастанием атрофии в руках и спастики в ногах, иногда с бульбарным синдромом, чувствительные расстройства слабо выражены;

*       спастический - начинается с онемения и неловкости в руках и ногах, болей в суставах с последующим развитием спастического тетрапареза, чувствительные расстройства нарастают в каудальном направлении, в поздних стадиях - тазовые нарушения.

Для всех форм миелопатий характерно преобладание двигательных расстройств над чувствительными.

Течение заболевания длительное  время может оставаться стабильным, а летальный исход наступает в результате дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений или других интеркуррентных заболеваний.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ СПИННОГО МОЗГА.

Ишемический инсульт  спинного мозга чаще развивается остро. Наиболее уязвимым местом является нижняя половина спинного мозга. Ноги у больного мгновенно слабеют, и он падает, как подкошенный. Выявляются расстройства чувствительности, нарушения функции тазовых органов (это апоплектический тип спинального ишемического инсульта). В других  случаях инсульт течет остро, но между первоначальным появлением болей в позвоночнике или под лопаткой и развитием параплегии проходит небольшой промежуток времени (несколько десятков минут). Характерно, что спинальному инсульту часто  сопутствует боль в позвоночнике. Но эта боль прекращается с развитием паралича и анестезии. В момент развития тяжелого спинального инфаркта нередко  наблюдаются рефлекторные церебральные расстройства (обмороки, головная боль, тошнота, общая слабость), которые быстро проходят. Всем больным с инсультом спинного мозга присущи трофические расстройства в виде пролежней. Часто они развивабются быстро, несмотря на тщательный уход. Буквально за несколько дней могут образовываться некротические язвы, обнажающие не только мышцы, но и кости. Возникающая в таких случаях местная инфекция всегда грозит превратиться в общую. На нижней половине тела у этих больных возникают  распространенные симпатические расстройства (вазомоторные, потоотделительные, пиломоторные).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

По локализации геморрагические инсульты  можно разделить на 3 группы:

1.                Гематомиелия;

2.                Спинальное субарахноидальное кровоизлияние;

3.                Эпидуральная гематома.

ГЕМАТОМИЕЛИЯ (синдром Броун-Секара, переднероговой синдром) – кровоизлияние в вещество спинного мозга, чаще в серое его вещество, сопровождающееся сегментарными расстройствами чувствительности и вялыми параличами в зоне кровоизлияния и проводниковыми расстройствами чувствительности, центральными парезами и тазовыми нарушениями  ниже места поражения.

СПИНАЛЬНОЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ встречается сравнительно редко и протекает разнообразно. Ведущим признаком является сильный болевой синдром, который начинается внезапно просле провоцирующего фактора и, исходя из локализации процесса, может иметь  опоясывающий характер, проявляться по ходу позвоночника или в виде стреляющих болей, иррадиирующих в ноги. Позже, через несколько часов, могут присоединиться общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, легкая оглушенность, заторможенность. При этом менингеальный симптом Кернига нередко сопровождается  симптомом натяжения Лассега. Очаговые симптомы могут проявляться до, во время или через определенные сроки  после развития кровоизлияния в оболочках спинного мозга и зависят от уровня  локализации  очага. При его  локализации в шейном и грудном отделах преобладают  двигательные нарушения в виде центральных тетра- или парапарезов, нарушений чувствительности по проводниковому типу и, иногда, расстройства  функции  тазовых органов по центральному типу. При  локализации процесса в нижней части позвоночного канала выступает клиническая картина поражений конского хвоста. Спинальное субарахноидальное кровоизлияние имеет склонность к рецидивам. У большинства больных оно повторяется от 2 до 6 раз, пока не устраняется этиологический  фактор. Наличие крови с цереброспинальной жидкости  играет в диагностике (спинномозговая пункция) заболевания решающую роль.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА. Клиническая картина складывается из 3 групп симптомов:

• резкая локальная боль в позвоночнике;
• корешковая боль;
• симптомы компрессии спинного мозга.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ СПИНАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

I этап – специализированная неврологическая скорая помощь. В первые минуты и часы острейшего периода ишемического инсульта пациентам вводят внутривенно спазмолитики, средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (эуфиллин, папаверин, галидор). При высоком артериальном давлении (выше 200 мм рт. столба) вводят ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад), а при наличии интенсивных болевых ощущений - анальгетики и транквилизаторы. При геморрагическом  характере спинального инсульта в первые часы и сутки вводятся коагулянты (хлористый кальций, ε –аминокапроновую кислоту, викасол), но не более 2 – 3 дней. При отсутствии признаков повторного кровотечения подключают введение противоотечных, вазоспастических препаратов, витаминов.

II этап – специализированное лечение в неврологическом или нейрохирургическом стационаре или в палате интенсивной терапии. Вводятся спазмолитики и препараты, улучшающие коллатеральное кровообращение, микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), при наличии тромба – антикоагулянты (гепарин, фибринолизин в первые  3 дня, а затем фенилин или синкумар), противоотечные (маннитол или  лазикс), препараты, улучшающие сердечно-сосудистую  деятельность (строфантин, корглюкон), корригирующие дыхательную деятельность (увлажненный  кислород, камфору, кордиамин, ИВЛ), витамины  группы В, С, кортикостероиды (дексаметазон) и препараты, улучшающие метаболические процессы в спинном мозге (церебролизин, актовегин). Показан постельный режим без физических напряжений  при  геморрагическом характере  спинального инсульта  - 8 – 10  недель (время, необходимое для организации  тромба).

Важное значение следует придавать уходу за больным. Из-за строгого постельного  режима и выключения функции  спинного мозга очень быстро могут присоединиться пролежни и гипостатическая пневмония. Много внимания необходимо  уделять обеспечению функции  тазовых органов. Рекомендуется пассивная  гимнастика ног, возвышенное их положение и легкий массаж с целью профилактики тромбофлебита (флеботромбоза).

III этап – лечение в раннем восстановительном периоде (в неврологическом стационаре). Продолжается введение сосудорасширяющих препаратов, витаминов, антикоагулянтов и антиагрегантов, метаболических средств. Проводятся сеансы гипербарической оксигенации, вводят вещества, способствующие рассасыванию некротического очага (стекловидное тело, алоэ, экстракт  плаценты).

IV этап – лечение в специализированном реабилитационном центре. Главное внимание  уделяется немедикаментозным терапевтическим воздействиям:  лечебной физкультуре, массажу мышц, физиопроцедурам, бальнеопроцедурам.

V этап – лечение в реабилитационном кабинете поликлиники.

В последующем больные находятся на диспансерном наблюдении. При нормализации функции  тазовых органов и имеющихся резидуальных явлений нарушения функции спинного мозга проводится лечение в специализированных санаториях (Саки, Пятигорск, Евпатория и др.).

Хирургическое  лечение показано при компрессионной природе ишемического инсульта (сдавлении сосудов  грыжей межпозвонкового диска, опухолью или  отломками позвонка) и артериовенозных мальформациях спинного мозга.