Виды невротических расстройств, их проявления в детском возрасте, место в структуре различных видов психического дизонтогенеза

Распространенность пограничных нервно-психических состояний среди детей и подростков достигла небывалого уровня - примерно 80% детей в нашей стране нуждаются в медико-психологической помощи. Из юношей, признанных негодными для прохождения военной службы по состоянию здоровья, 47% имеют психические заболевания. Повышенная нервность, возбудимость, эмоциональная лабильность, склонность к конфликтам, ухудшение сна - типичные симптомы, встречающиеся у 8 из 10 детей.
В происхождении невротических реакций у детей большинство авторов подчеркивают негативную роль неправильного воспитания. Известный специалист по детским неврозам профессор А. И. Захаров выделяет следующие его аспекты:
     1. Требования родителей, превышающие возможности и потребности детей.
     2. Неприятие детей родителями, выражаемое раздраженно-нетерпеливым отношением, частыми порицаниями, угрозами и физическими наказаниями, отсутствием необходимой нежности и ласки.
     3. Несогласованный подход к воспитанию, который проявляется контрастным сочетанием строгих ограничений и запретов у одного родителя и потакающе-разрешающим отношением у другого.
     4. Непоследовательность воспитания, его неровность и противоречивость.
     5. Неустойчивость в обращении с детьми: повышенный тон, крик, общая эмоциональная неровность.
     6. Тревожность - постоянное беспокойство о ребенке, наличие излишних опасений и предохранений.
     Проявления детских неврозов разнообразны: это эмоциональная неустойчивость и сверхчувствительность, плаксивость, легко меняющееся настроение, капризность, возбудимость, трудности засыпания, беспокойный сон, ночные страхи, сосание пальцев, обкусывание кожи вокруг ногтей, заикание, энурез, нервные тики и др. Одному возрасту больше соответствуют одни симптомы, другому - другие.
     Очень часто невротические проявления у детей обнаруживаются в виде соматических жалоб и недомоганий - к примеру, поднимается температура, появляются боли в животе, головные боли и т. п., что зачастую указывает на душевное неблагополучие ребенка. Нередко в ответ на неблагоприятные психоэмоциональные обстоятельства у детей могут развиваться различные заболевания.
     Приведем пример. На прием пришла бабушка по поводу своей девятилетней внучки. Ее родители часто ссорились, скандалили и наконец развелись, отец ушел из семьи. На этом фоне у ребенка развилась бронхиальная астма, причем не были обнаружены ни аллергия, ни изменение бронхо-легочной ткани, не был установлен факт частых простуд. Оказалось, что у девочки неврогенный вариант астмы; причиной астматических приступов явился невротический конфликт. Это заболевание - крик души ребенка.
     Другой особенностью детских неврозов являются поведенческие нарушения. Некоторые дети убегают из дому, прогуливают занятия в школе, другие начинают курить, пробуют алкоголь. Большинство таких ребят затягивает улица и воспитывает на свой манер. Кто в этом виноват? Родители. Надо любить своих детей, надо их воспитывать, за них молиться. Улучшение психического состояния ребенка во многом зависит от родителей, их духовности, взаимоотношений друг с другом, от того, какую они сумеют создать атмосферу в доме.
     Детей необходимо оберегать от любого тлетворного влияния, так как на их неокрепшие души сегодня выливается целый поток разного рода непотребщины. Родительское благочестие - действенный пример для подражания детей. Противоположные ему пьянство, бездуховность, аморальное поведение - увы, тоже действенный пример, но пример погибельный. Святейший Патриарх Алексий II сказал, что, "если в душе нет сознания святыни, в ней утверждается мерзость запустения".
     Укажем на те психопатологические состояния, которые могут обнаруживаться в младенческом и раннем детском возрасте и требуют врачебного вмешательства.
     Невропатия - характеризуется повышенной раздражительностью, капризностью ребенка, неустойчивостью настроения, выраженной пугливостью. Такой ребенок плохо спит, у него страдает аппетит, он быстро истощается, внимание его очень отвлекаемое. Могут наблюдаться субфибрилитет (стойкая повышенная температура, примерно 37,1-37,3 ), нарушения стула, неврогенная рвота.
     Синдром раннего детского аутизма - характеризуется нежеланием общаться со сверстниками, окружающими взрослыми. Ребенок эмоционально холоден, безразличен к близким, он мало говорит, иногда вовсе отказывается от общения, склонен к стереотипным движениям. У грудных детей с такой патологией отсутствует "комплекс оживления" в ответ на эмоциональное воздействие.
     Гиперкинетический синдром - для него характерны двигательная расторможенность, чрезмерная (бесполезная) активность. Ребенок взбалмошный, истеричный, поступает без учета обстоятельств, не способен следовать принятым правилам поведения. Обычно таким детям трудно адаптироваться в школе, они крайне неусидчивы, рассеянны, постоянно всех напрягают и провоцируют других детей к неправильному поведению. Чувствуя свою ушербность, они как бы делают "на зло" окружающим - возникает механизм порочного круга.
     Гиперкинетический синдром в своем развитии имеет две тенденции. В одном случае, с Божией помощью, при грамотной тактике родителей, психологов, педагогов, врачей, годам к 12-14 он ослабевает и исчезает. В другом - трансформируется в психопатию, и личность становится еще более дезадаптированной. Вторая тенденция очень неблагоприятна.
     К числу невротических расстройств, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте, относятся тики - непроизвольные, быстрые, неритмичные движения ограниченных групп мышц (моргания, подергивания); неорганический энурез (несоответствующее возрасту непроизвольное дневное или ночное мочеиспускание); заикание.
     В младшем школьном возрасте может развиться школьный невроз. Его причиной являются психологическая неготовность ребенка к школе, неприятие его сверстниками, унижения, избиения, чрезмерная строгость и неопытность педагога. Страдающий этим неврозом ребенок выглядит подавленным, отказывается идти в школу, имитирует (часто бессознательно) разные заболевания. Родители должны быть внимательны, суметь вовремя распознать его душевные затруднения и помочь ему. Нелишней будет и врачебная консультация или совет опытного психолога.

Одной из сложных и актуальных проблем детской психиатрии является диагностика депрессивных состояний у детей. Многообразие клинических вариантов, отсутствие синдромальной психопатологической завершенности клинической картины, полиморфизм, атипичность и стертость симптоматики являются особенностью проявлений депрессивных состояний в детском возрасте и затрудняют распознавание и терапию этих расстройств. Это особенно свойственно депрессивным состояниям невротического и субпсихотического уровней.

Целью настоящего исследования было уточнение клинических характеристик и выявление психопатологических особенностей депрессивных расстройств у детей младшего школьного возраста.

Предметом проведенного анализа являются данные клинического наблюдения 43 больных обоего пола (12 девочек и 31 мальчика), учащихся общеобразовательных школ в возрасте 7-11 лет, находившихся в детском психиатрическом стационаре на базе Центра психического здоровья детей и подростков. В работе использованы клинико-анамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динамический методы исследования, являющиеся базисными в психиатрии. Кроме этого была проведена оценка соматического и неврологического статусов.

В процессе исследования было установлено, что 54 ребенка были госпитализированы в отделение с различными вариантами психопатоподобного синдрома резидуально-органического генеза. При обследовании у 16 детей в структуре синдрома выявлялась отчетливая депрессивная симптоматика.

Результаты проведенного исследования показали, что независимо от нозологической принадлежности депрессивного состояния клиническая картина характеризовалась сочетанием собственно аффективных нарушений, поведенческих отклонений и соматовегетативных проявлений. Аффективный компонент депрессии у детей в большинетве случаев был представлен угрюмо-мрачным настроением не достигавшим степени тоски, имел дисфорический оттенок. Наряду с раздражительностью, вспыльчивостью, агрессивностью, грубостью наблюдалась повышенная обидчивость, ранимость, плаксивость, капризность. Дети выглядели грустными, жаловались на скуку, теряли интерес к своим прежним занятиям. Отмечалась повышенная чувствительность к незначительным фрустрирующим ситуациям, легко возникало состояние подавленности. Кроме этого, гипотимический аффект у детей нередко имел тревожную окраску, сопровождался двигательным беспокойством, страхами, усиливающихся в вечернее время. Выраженная аффективная лабильность, являющаяся возрастной особенностью, обуславливала легкую сменяемость различных компонентов депрессивных переживаний под влиянием различных факторов (тревожность часто сменялась агрессивностью).

Указанные симптомы отражались на уровне социально-психологического приспособления этих детей и, прежде всего, на их школьной адаптации. Во всех наблюдениях отмечалось снижение успеваемости, несмотря на значительное удлинение времени подготовки домашних заданий либо отказ от учебы и посещения школы. Ведущую роль в снижении успеваемости играли ослабление мотивационных установок на учебу и положительные результаты, рассеянность внимания, идеаторные расстройства, выражающиеся в замедлении темпа ассоциативной деятельности, а также моторная заторможенность, проявляющаяся медлительностью и неловкость ребенка. Нередко возникали конфликты со сверстниками и учителями, а следующие за этим воспитательные санкции еще больше усугубляли состояние депрессивного ребенка и усиливали ощущения внутреннего дискомфорта. Нарушения межличностных контактов приводили к формированию низкой самооценки и негативного отношения к собственной личности. Представление о себе как о "плохом", "слабом" способствовало к уходу от социальных контактов и расценивалось как рудиментарные идеи самообвинения. Наличие суицидальных мыслей и действий не отмечалось, хотя фабула переживаний включала тему смерти, находившую отражение в творчестве некоторых больных (в рисунках дети изображали могилы, гробы, кресты, использовали преимущественно темные краски).

Соматовегетативные расстройства проявлялись жалобами на неприятные ощущения и боли в различных частях тела, головные боли, головокружения, сердцебиение, потливость. Отмечалось снижение аппетита, повышенная избирательность в еде либо чрезмерное усиления аппетита и неумеренность в приеме пищи. Нарушения сна выражались гиперсомнией без ощущения отдыха, либо сокращением продолжительности сна, затруднениями засыпания, прерывистостью, кошмарными сновидениями, ночными страхами. В отличие от взрослых, ранних окончательных пробуждений не было зарегистрировано ни в одном случае. Вместе с тем, у 6 детей выявлена регрессивная симптоматика в виде возобновления энуреза, появлением привычных патологических действий (онихофагия). У 4 девочек отмечались истерические реакции в виде чрезмерного стремления привлечь внимание к своему состоянию. Ипохондрическая фиксация на неприятных телесных сенсациях наблюдалась у 9 детей. Некоторые больные длительно наблюдались педиатрами, подвергались всестороннему обследованию в связи с функциональными соматическими расстройствами и вегетативными нарушениями.

Таким образом, интерпретация депрессивных состояний у детей младшего школьного возраста нередко вызывает затруднение в связи с изменчивостью, рудиментарностью, мозаичностью клинической картины. Доминирование поведенческих нарушений и соматовегетативных проявлений над гипотимическим аффектом, моторным и идеаторным компонентами обуславливают гиподиагностику депрессивных расстройств, влекущую за собой неадекватность терапии. Для успешного решения этой проблемы необходимы совместные усилия психиатров, психотерапевтов, педиатров, медицинских психологов, педагогов и семейного окружения ребенка.