Психологическая сущность синдрома раннего детского аутизма (РДА). Классификация по степени тяжести

Термин аутизм (от греч. Autos – сам) ввел в 1912 году Э. Блейлер для обозначения особого вида мышления, которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности.

Происхождение аутизма может быть различным. В легкой степени он может встречаться при конституционных особенностях психики (акцентуация характера, психопатия), а так же в случаях хронической психической травмы (аустическое развитие личности). А может выступать как грубая аномалия психического развития (ранний детский аутизм).
РДА или синдром Каннера – это аномалия психического развития, состоящая главным образом субъективной изолированности ребенка от внешнего мира.
Под название «синдром РДА» впервые описан Л. Каннером в 1947 году. Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером и в 1947 году С.С. Мнухиным.
В настоящее время наиболее значимым в клинической картине синдрома Каннера считаются следующие признаки:

Аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи уровня интеллектуального развития;

Стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия, сверхпристрастие к различным объектам, сопротивление изменениям в окружающем;
Особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;
Раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития (причем эта патология в большой степени связывается с особым нарушением психического развития, чем его регрессом).

Установлено, что детский аутизм встречается примерно в 3 – 6 случаях на 10 тысяч детей, причем он чаще бывает у мальчиков, чем у девочек в пропорции 3 – 4: 1. Несмотря на тяжесть нарушений психического развития, в 1/3 – 1/4 случаев с возрастом проявляется тенденция к разной степени спонтанному сглаживанию патологических черт.
Такие дети не смотрят в глаза другому человеку, любым способом избегают общения с людьми. Кажется, что они не понимают или совсем не слышат, что им говорят. Как правило, эти дети вообще не говорят, а если такое случается, то чаще всего для общения с другими людьми такие дети словами не пользуются. В их манере отмечается еще одна особенность речи: они не употребляют личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или в третьем лице.

Наблюдается еще и такая заметная особенность, как большой интерес ко всяким механическим предметам и необыкновенная ловкость в обращении с ними. К обществу же они, напротив, проявляют очевидное равнодушие, у них отсутствует потребность сопоставлять себя с другими людьми или со своим собственным «Я».
Все ж чрезмерная антипатия страдающих аутизмом детей к контактам с другими людьми смягчается радостью, которую они не редко испытывают, когда с ними обращаются как с совсем еще маленькими. В этом случае ребенок не будет уклоняться от ласковых прикосновений до тех пор, пока вы не начнете настаивать, чтобы он посмотрел на вас или поговорил с вами.

У аутичных детей слабо развита речь, прежде всего её коммуникативная функция, нередко они совсем не разговаривают.

Около половины больных остаются мутичными на всю жизнь. Если же речь развивается, то она не используется для общения. Ребенок может декламировать одни и те же стихи, но не обращается за помощью к родителям даже в необходимых случаях. Отсутствует экспрессия речи, жестикуляция, нет непрерывного ритма речи. Слова произносятся то правильно, то невнятно, то шепотом, то громко. Часты эхолалии. Длительное время не используются личные местоимения. Первые слова появляются к 12 - 18 месяцам, первые фразы к 24 - 36 месяцам. Но дети не задают вопросов и могут не отвечать на обращенную к ним речь. Даже имея хороший словарный запас, дети произносят штампованные фразы, обозначают свои просьбы безличными приказами: «дать ест», «накрыть». В речи много неологизмов. Дети не способны к диалогу.

Дети - аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно - оборонительную позицию. Обращение за помощью к старшим чрезвычайно редки.
Многие из таких детей страдают тяжелым нарушением процесса приема пищи. Иногда они вообще отказываются есть.

Аутичные дети могут страдать тяжелыми нарушениями сна. Особенно трудно, а иногда и невозможно для них заснуть. Период сна может быть сокращен до абсолютного минимума, к тому же, отсутствует какая бы то ни было регулярность сна. Некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непременно должны находиться отец или мать. Иные дети не могут засыпать в собственной кровати, засыпают на каком-нибудь определенном стуле и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать. Есть и такие дети, которые засыпают лишь прикоснувшись к родителям.
У аутичных детей встречаются и необычные пристрастия, фантазии, влечения и они как бы полностью захватывают ребенка, их нельзя отвлечь, увести от этих действий.
Диапазон их очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу или от стены к стене. Другие проявляют необычные пристрастия к схемам движения транспорта, планом улиц, электропроводки и т.д.
У некоторых имеются фантастические идеи перевоплощения в животное или сказочный персонаж. Часть детей стремиться к странным, неприятным на обычный взгляд действия: залезают в подвалы на помойки, постоянно рисуют жестокие сцены (казней), проявляют агрессивность, в действиях, обнаруживают сексуальное влечение. Эти особые действия, пристрастия, фантазии играют важную роль в патологическом приспособлении таких детей к окружающему и к себе.

Искаженность развития у аутичных детей может проявляться в парадоксальном сочетании, опережающем возрастные нормы, развитие мыслительных операций и на их основе односторонних способностей (математических, конструктивных и др.) и интересов и в то же время несостоятельности в практической жизни, в усвоении обыденных навыков, способов действий, особых трудностей в установлении взаимоотношений с окружающими.

Обращает на себя внимание однообразный и односторонний характер развития способностей и увлечений этих детей: любят перечитывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы. По характеру и содержанию отношения этих увлечений к действительности можно выделить две группы:
Оторванность от действительности (сочинение бессмысленных стихов, "чтение" книг на непонятном языке)
Связанные с определенными сторонами действительности, направленные на продуктивную деятельность (интерес к математике, языкам, шахматам, музыке) - что может привести к дальнейшему развитию способностей.

Игровая деятельность существенно определяет психическое развитие ребенка на всем протяжении его детства, особенно в дошкольном возрасте, когда на первый план выступает сюжетно - ролевая игра. Дети с чертами аутизма ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и др. Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует.

Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.
При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления асинхронии формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, "абстрактное" мышление опережает развитие наглядно - действенного и наглядно - образного.
Ранее развитие формально - логического мышления усиливает способность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.

В науке и технике не мало ярких ученых, которые отличались аутизмом – Ньютон, Эйнштейн, Дарвин, Менделеев и др.

Эйнштейн в детстве держался вне сверстников, до 7 лет до навязчивости повторял одни и те же предложения. Он на всю жизнь сохранил благоговейное удивление, испытанное в 5-летнем возрасте от компаса и в 12-летнем – от геометрии. Он не мог вписаться в каноны обучения и карьеры. Ненавидит зубрежку и в 15 лет выбыл из школы. Политехнический институт закончил, но вызвал такую враждебность профессоров, что научную работу в нем продолжить не мог. На протяжении всей жизни Эйнштейн не умел обеспечивать себе средства к существованию общепринятым путем.

Ньютон был увлечен работой до забывчивости о еде. Он испытывал затруднение в бытовом общении, мог читать лекции перед пустой аудиторией с трудом говорил.
В настоящее время большинство исследователей полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы.

Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: врожденной аномальной конституцией, врожденными обменными нарушениями, органическим поражением ЦНС в результате патологии беременности и родов, рано начавшимся шизофреническим процессом. Указывается более 30 различных патогенных факторов, которые могут привести к формированию синдрома Каннера.

Проявление раннего детского аутизма меняются с возрастом. Клиническая картина формируется постепенно к 2,5 - 3 годам и остается наиболее выраженной до 5 - 6 лет, представляя собой сложное сочетание первичных расстройств, обусловленных болезнью, и вторичных трудностей, возникающих в результате неправильного, патологического приспособления к ним и ребенка и взрослых.

Лечение детей с аутизмом преимущественно симптоматическое. Большое значение придаётся поведенческой терапии, стимулирующей речевое и социальное развитие.

Коррекционная работа должна проводиться комплексно, группой специалистов различного профиля, включая детских психиатров, невропатологов, логопедов, психологов, педагогов-воспитателей, сестер-воспитательниц, музыкального работника (эвритмиста).

1. Лечебная помощь строится на базе индивидуальной клинической верификации состояния ребенка " представлена разными лечебными профилями: психофармакотерапией, психотерапией (индивидуальной и семейной физиотерапией, массажем и другими се видами. Фармакотерапия направлена на купирование психопатологических проявлении болезни, вегето-сосудистой и всгето-висцеральной дистонии, на активизацию ребенка, на ослабление психического напряжения. Медикаментозное лечение должно соотноситься с высокой чувствительностью маленьких аутистов к нейролептикам, транквилизаторам, и необходимостью пребывания ребенка в условиях дома, в пути, с неустойчивой его активностью.
2. Коррекционная работа должна осуществляться поэтапно, исходя из степени выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Использовались адаптированные для работы с аутистами обычные программы по обучению и организации игр для обычных и специализированных детских яслей и садов. Используются два режима: щадящий и активирующий. Адаптация ребенка к условиям дневного стационара базируется га использовании простейших — тактильных, пантомимических, моторных форм контактов, протопатических форм деятельности в условиях свободного выбора и полевого поведения. Оценка состояния рсбенка-аутиста, уровня его развития, запаса знаний, поведенческих на вы коп проводится комплексно всеми специалистами и служит основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Направленная деятельность ребенка РДА планируется с учетом диссоциации психического развития. Используется индивидуальная, а позднее групповая игротерапия.

На первых этапах отрабатывается важнейшая реакция оживления и слежения, формируется зрительно-моторный комплекс. В последующем, в процессе манипуляций с предметами развивают тактильное, зрительно-тактильное, кинестетическое, мышечное восприятие. Вырабатываются связи между определенными частями тела и их словесными обозначениями, видами движений, а также их словесными определениями. У ребенка формируется представление о собственном теле, его частях, членах, сторонах. Затем проводится работа по воспитанию навыков самообслуживания, участия в направленной деятельности.

У большинства детей, на начальном этапе работы запас знаний, характер игровой деятельности отставали на 2-3 возрастных порядка. У них преобладала манипулятивная игра, отсутствовало партнерство, не было соотнесения игры с истинным назначением игрушек, не возникало ориентировочной реакции на новые игрушки, лиц, участвующих в игре.

На следующем этапе задача усложнялась переходом от манипулятивной игры к сюжетной. Наиважнейшей стороной работы остается побуждение к деятельности, многократное повторение игр, формирование игровых штампов, с постоянным использованием зрительно-моторного кo^lп.^cкca, лишь постепенно вводя от более простых более сложные формы игр и самой моторной деятельности, а также конкретно, последовательно, многократно излагать порядок всех игровых действий. Словесные комментарии необходимо давать в краткой форме.

Собственно педагогические программы были направлены на обучение детей понятиям числа, счету, определению временных категорий, углублению ориентировки в форме предметов, в пространстве. Аутисты с трудом переходили от одного вида движений к другому, не подражали, не воспроизводили последовательной цепи действий, в особенности моторных, сочетанных с речевыми ответами. Им трудно воспроизведение недавно усвоенных знаний, в особенности знаний из долговременной памяти по требованию. У них обнаруживалось декодирование слов. Этап от этапа решается задача усложнения деятельности увеличивается предлагаемый объем навыков и знаний. Наконец, следует обратить внимание на тот факт, что любые задания должны предлагаться в наглядной форме, объяснения должны быть простыми, повторяющимися по несколько раз, с одной и той же последовательностью, одними и теми же выражениями. Речевые задания должны предъявляться голосом разной громкости, с обращением внимания на тональность. Только после усвоения одних и тех же программ, предлагаемых разными специалистами, примитивная, однообразная деятельность ребенка начинает разнообразиться, и становится направленной. Именно тогда дети переходят от пассивного к осознанному овладению режимных моментов, навыков. В процессе целостного воспитания у аутистов формируется осознание "Я" способность к отграничению себя от других лиц, преодолевается явление протодиакризиса.

И на последующих этапах работы, по-прежнему решается задача усложнения деятельности, с постепенным переходом от индивидуальных к направленным групповым занятиям, еще позднее к сложным играм, упражнениям в группах по 3-5 и более детей.

2.3. Логопедическая работа начиналась с определения речевой патологии, свойственной детям аутистам. Соответствующая коррекция направлена на развитие слухового внимания, фонематического, речевого слуха. Осуществлялась постановка звуков, их автоматизация, вводились дыхательные, голосовые упражнения. Важной оставалась задача расширения словарного запаса, развитие способности к составлению предложений по картинкам, их сериям, как и работа над связным текстом, состоящим из бесед, пересказа, "проигрывания", драматизации разных тем, воспроизведение стихотворной речи и ряд других задач.

Речь, как наиболее молодая функция центральной нервной системы, страдает в болезни в первую очередь и восстанавливается постепенно, поэтапно, в обратном порядке.

2.4. Психологическая коррекция также начиналась с диагностики проявлений психического дизонтогенеза ребенка в условиях его общей и игровой деятельности. Основной задачей являлось вовлечение аутистов в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, формирование произвольной, волевой регуляции поведения. Адекватными оказались игры с жесткой последовательностью событий и действий, их многократное проигрывание. Освоение системы игровых штампов аутистами, способствует формированию у них памяти, внимания, восприятия. В процессе занятий создается в последующем у аутистов возможность переноса усвоенного, т.е. творческая регуляция поведения и повышение предметно-практической ориентировки в окружающем.

IV. Психотерапевтическая работа с самим аутистом и семьей направлена на коррекцию поведения ребенка, нивелировку тревожности, страха, а также на коррекцию и укрепление семьи, привлечение родителей к воспитательной работе с ребенком, обучение приемам работы с ним.

За неимением места мы не можем подробнее, как того требует задача психотерапевтической помощи семье ребенка-аутиста, останавливаться на широких аспектах этого вида работы.

Итак, ко времени обобщения результатов лечебной и коррекционно-педагогической, логопедической, психологической работы из 180 аутистов 108 были адаптированы и переведены в сады и школы общего и специализированного, логопедического типа. Остальные 72 ребенка, аутизм у которых был связан со злокачественной шизофренией, и связи с синдромом Ретта смогли лишь частично освоить некоторые навыки по самообслуживанию, приспособиться к выполнению многих режимных моментов дневного стационара и находиться среди детей с более высокой социализацией. У некоторых из них даже началось формирование речи. Однако ряд детей нуждались в переводе на больничное лечение или домашнее содержание в связи с прогрессированием болезни. Особенно это касалось детей с синдромом Ретта.

Как видим, подход к оценке структуры психического дефекта у аутистов, прежде всего как к асинхронному развитию всех сфер деятельности ребенка, позволил вскрыть значимость в становлении его не только эндогенных, но и экзогенных факторов, на основании чего стало возможным обосновать необходимость проведения реабилитации. Реабилитация должна охватывать физиологически благоприятные для развития ребенка сроки: в возрасте 2-3—7 лет, несмотря на то, что коррекционные мероприятия естественно необходимы и в последующие годы:

8-18 лет. Сроки реабилитации рассчитываются индивидуально.

Исходя из нашего опыта, дневные стационары могут быть и смешанными, но с обязательным знанием работы по реабилитации с аутистами. Они могут формироваться как на базе больницы, так и амбулатории, а также в группах яслей, садов и школ. Такое их расположение только приблизит помощь ребенку-аутисту, облегчит его доставке.

Наконец, возможно открытие дневных стационаров и групп смешанного типа, с частичным введением в них детей с задержанным речевым и психическим развитием органического генеза. Такой подход решает проблему организации системы реабилитации для детей аутистов и в поселках с небольшой численностью населения. Важнейшей задачей для развития реабилитационных структур является обучение персонала подходам в коррекционной работе к детям с РДА, как и создание специальных воспитательских, дефектологических, логопедических программ для работы с ними. Программ официально признанных органами Здравоохранения, Просвещения и Социальной помощи для детей-аутистов у нас пока нет. Методические рекомендации, предложенные нами Минздраву СССР, так оказались и не реализованными на местах, несмотря на благоприятные результаты нашей работы. В последнее время стали появляться многочисленные работы из других стран, которые подтверждают высокую результативность в плане психической коррекции детей-аутистов при воздействии многопрофильными формами коррекции.

По настоящее время, помощь больным с РДА осуществляется преимущественно в больницах, пребывание в которых длительные сроки ведет к социальной депривации, явлениям госпитализма. Тогда как организация специализированной лечебно-коррекционной реабилитации ведет к социальному приспособлению более трети детей с РДА. Эти виды помощи создают условия и для возможности принимать участие в общественно полезном труде и родителям детей аутистов. Предлагаемые формы помощи являются и более экономичными, гуманными и лежат в основе профилактики (вторичного характера) форм психического недоразвития у детей аутистов.