Неспособность к обучению: синдром дифицита внимания.

Г. Крайг (2000) считает, что детей, испытывающих такие трудности, можно разделить на две подгруппы.

К первой подгруппе относятся дети с трудностями овладения навыками чтения, письма, счета и вычислений.

Ко второй подгруппе относятся дети с дефицитом внимания — невозможностью долго сосредоточиваться на предмете при его изучении и дети с гиперактивностью — они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что ставит их часто в затруднительное положение. Гиперактивность и дефицит внимания могут сочетаться. Дети с гиперактивностью и дефицитом внимания, как правило, испытывают трудности в обучении, поскольку у них не хватает времени для решения учебных задач. В этом случае расстройство научения носит вторичный характер по отношению к первичному нарушению поведения.

Гиперактивность и дефицит внимания

Гиперактивность и дефицит внимания представляют собой распространенную форму нарушения поведения в детском возрасте. Проявляются эти нарушения в виде двигательной расторможенности, импульсивности поведения, расстройстве внимания, легкой недостаточности координации движений и мелкой моторики (Петрухин А. С., 2004).

Гиперактивность рассматривается как чрезмерная активность ребенка со слабым контролем побуждений, а дефицит внимания — как неспособность удерживать сосредоточенное внимание на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени.

Симптомы данного нарушения поведения взаимно дополняют друг друга. Ребенку, который проявляет повышенную двигательную активность, трудно удержать свое внимание на выполнении одной задачи. С другой стороны, дефицит внимания, трудность его фокусирования приводят к попыткам выполнять одновременно много дел. Та или иная сторона этого нарушения может быть выражена сильнее (Комер Р., 2005).

Первоначально для обозначения гиперактивности и слабости контроля импульсов у ребенка был предложен термин «синдром гиперкинетического поведения», который рассматривался как последствие легких форм перинатального поражения мозга или минимальных мозговых дисфункций. В последующем симптомы нарушения внимания и отвлекаемость у гиперактивных детей были отнесены к числу основных.

В 80-х годах прошлого века канадская исследовательница В. Дуглас пришла к выводу, что гиперактивность и дефицит внимания не являются самостоятельными расстройствами, а связаны с нарушением центральных уровней регуляции психической деятельности. Признание этого факта и акцент на нарушения внимания привели к тому, что сочетание симптомов гиперактивности и дефицита внимания получило название «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». В классификациях начали использоваться такие варианты этого расстройства поведения, как «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» и «синдром дефицита внимания без гиперактивности».

Дальнейшие исследования показали неправомерность выделения в качестве особой такой формы, как «синдром дефицита внимания без гиперактивности», и это привело к появлению в классификациях МКБ-10 и DSM-IY окончательной на сегодняшний день формулировки «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ)» (Заваденко Н. Н„ 2005).

Основные диагностические критерии этого расстройства были определены следующим образом:

1)  не соответствующие нормальным возрастным характеристикам и свидетельствующие о недостаточных адаптационных возможностях:

• нарушения внимания;
• гиперактивность и импульсивность;

2)   первые симптомы появляются до 7 лет;

3)  симптомы постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка;

4)  недостаточность адаптации проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.

Для постановки диагноза ГРДВ по классификации ДСМ-1У используют две группы симптомов:

1)  симптомы невнимательности;

2)   симптомы гиперактивности и импульсивности.

В каждой группе представлено по 9 симптомов. Наличие более 6 в каждой из них в течение полугода дает основание для постановки диагноза.

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания с преобладанием дефицита внимания наблюдается в 20-30 % случаев, — с преобладанием гиперактивности и со смешанной формой — в остальных случаях. Он манифестирует с 3-4 лет, а основной период проявления — от 3 до 7 лет. Максимально же проявляется в школьные годы. К подростковому возрасту может уменьшиться или исчезнуть. Может сохраниться и до взрослого возраста, а в видоизмененной форме может сопровождать человека всю жизнь.

Среди причин, вызывающих ГРДВ, — недостаточное питание, органические повреждения мозга, наследственность, наркотическое отравление плода, асфиксия и др.

В целом, пренатальные и перинатальные поражения нервной системы обуславливают в будущем 40-60 % неврологической патологии у детей и взрослых. Распространенность ГРДВ оценивается в 21 % (Халецкая О. В.Дрошин В. М., 1998).

Симптомы невнимательности, отвлекаемости проявляются в том, что внимание сохраняется в течение нескольких минут, дети не доводят до конца действия, не слушают объяснений, теряют учебники, ручки, отвлекаются на побочные раздражители. Нарушения внимания могут выражаться в трудностях концентрации, повышенной переключаемости, снижении избирательности. В то же время при повышенной мотивации дети с ГРДВ могут удерживать внимание достаточно долго.

Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде высокой двигательной активности уже в 1-2-й годы жизни.

При двигательной гиперактивности (попрыгунчики) у детей отмечается резко выраженный двигательный импульс к осуществлению бесцельных непрерывных движений, прыганию.

Ребенок раньше начинает ходить, забирается в любые места, хватает и ломает все, что попадается на глаза, за ним необходим постоянный присмотр. Характерна бесцельность моторной активности: все, что он хватает, тут же отбрасывается. Отмечается деструктивность поведения, ребенок во все вмешивается, постоянно ерзает. В то же время в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, гиперактивность может временно затормозиться на фоне волнения. Именно она обычно становится первым и наиболее ярким признаком ГРДВ.

Импульсивность характеризуется симптомами действия по принципу «здесь и сейчас», ребенок ведет себя как более младший по возрасту, нет предварительного обдумывания действий, поступки опережают намерения. Дети не соблюдают правил поведения, что часто приводит к травматизму. Они могут легко вмешиваться в разговор, в классе ходить во время урока, в игре не соблюдать правил. В социальном плане возможны ложь, кражи, отсутствие самоконтроля.

В более старшем возрасте импульсивность проявляется в трудностях планирования, логического обоснования своих действий.

В клинической картине ГРДВ отмечаются также сверхчувствительность к раздражителям, уменьшенное чувство страха, нарушенное чувство дистанции при общении.

Уровень умственных способностей колеблется от нормы до частичного ослабления отдельных способностей. Высокая отвлекаемость не дает возможности ребенку проявлять усидчивость и устойчивое внимание во время различных занятий — в игре, в школе, при приготовлении заданий. Отвлекаемость не связана с мотивацией, а является следствием колебания фокуса внимания, которое переключается с одного объекта на другой.

При пониженной самооценке дети легко ранимы, в настроении легко переходят от ярости к подавленности (Заваденко Н. Н., 2005; Кискер К. П. и др., 1999).

Характерно, что при медикаментозном лечении детей ГРДВ не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина — препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что у таких детей либо недостаток стимуляции, либо они неспособны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оказывается одинаковой. Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вокруг событиям, повышая его для стоящей перед ребенком задачи и позволяя сосредоточиться на ней.

В отечественной психиатрии гиперактивность описывается в работах Г. Е. Сухаревой (1998), которая рассматривает ее как незаконченность развития мозга, проявляющуюся в виде психомоторного беспокойства, импульсивности в поведении. Ослабленность тормозящего влияния коры на подкорковые образования приводит к увеличению двигательной активности, избыточным движениям.

В. Дуглас связывает ГРДВ с недостаточным функционированием трех механизмов:

1)  включающих организацию, поддержание непрерывности внимания и активной деятельности;

2)  тормозящих импульсивное поведение;

3)  модулирующих уровни активности в соответствии с задачей и ситуацией (Н. Н. Заваденко, 2005).

Существует ряд теорий, связывающих регуляцию внимания с правополушарными структурами. Так, например, М. М. Месалам разработал нейропсихологическую модель внимания, в которой важную роль в регуляции внимания играет правое полушарие. Внимание обеспечивается работой двух функциональных систем: матрикса внимания и вектора внимания.

Матрикс внимания обеспечивается мозговыми структурами, регулирующими общий объем воспринимаемой и перерабатываемой информации, и связан с ретикулярной формацией.

Вектор внимания отвечает за направление внимания на различные мишени во внешнем и внутреннем (память) пространстве. Он связан с избирательным вниманием, регулируемом структурами неокортекса.

Поскольку повреждение правого полушария обычно приводит к симптомам игнорирования, то можно предположить, что оно играет ведущую роль в регуляции внимания в экстраперсональном пространстве. Левое полушарие связано с направленным вниманием лишь в правой половине пространства. В связи с этим нарушения внимания при поражении левого полушария могут быть компенсированы при сохранности правого полушария, в отличие от обратной ситуации. Поражения правого полушария также сопровождаются обычно состоянием спутанности, что может свидетельствовать в пользу роли правого полушария в общей регуляции внимания.

Сходство клинических симптомов ГРДВ с нарушениями, наблюдаемыми у больных с повреждением лобной области мозга, прежде всего ее префронтальных отделов, позволило многим исследователям связать ГРДВ с дисфункцией передних отделов мозга. Префронтальные отделы также (в соответствии с концепцией А. Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга) отвечают за программирование, контроль и регуляцию сложных форм психической деятельности, осуществляют управляющие функции в поведении человека. Важную роль в обеспечении активации мозга играют структуры первого, энергетического блока мозга.