Методологические проблемы использования понятия «минимальная мозговая  дисфункция» (ММД).

Минимальные мозговые дисфункции

Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при отсутствии видимых органических причин также используется и другой термин — «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот термин получил сначала широкое распространение в зарубежной психологии, где минимальная мозговая дисфункция стала основной объяснительной причиной целого ряда расстройств, связанных с нарушениями психического развития и поведения детей, несколько позже он начал использоваться и в отечественной психологии.

В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, то считается, что минимальные мозговые дисфункции могут отражать поражение различных мозговых зон.

При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих определенные психические функции и виды высшей психической деятельности.

Впервые развернутые клинические описания этих дисфункций в литературе появились в 30-40-е годы прошлого века. В этот период было сформулировано понятие «минимальное мозговое повреждение», которым стали обозначать не прогрессирующие, резидуалъные (то есть непрошедшие полностью, остаточные) состояния, являющиеся следствием ранних локальных поражений центральной нервной системы при патологии беременности и родов (пре- и перинатальной), черепно-мозговых травм или нейроинфекций.

Особенностью клинической картины считались проявления отставания в развитии отдельных высших психических функций (но не интеллекта в целом), различные поведенческие нарушения, перцептивные расстройства, неустойчивость внимания, трудности обучения и эмоциональные нарушения. При этом подчеркивалась необходимость учитывать при определении мозгового поражения его локализацию, распространенность, а также стадию развития мозга ребенка в момент его повреждения. Термин «минимальное» отражает относительно малую степень поражения центральной нервной системы в отличие от таких состояний, как детские церебральные параличи или умственная отсталость (Заваденко Н. Н., 2000).

Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э. Деноффом в 1959 году, для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с: трудностью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собственной активности и поведения в целом. В разных странах существует более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни одно из них не описывает полностью все нарушения, имеющиеся у этих детей.

Термин ММД был официально рекомендован к применению на специальной конференции по детской неврологии в Оксфорде в 1962 году. В 1969 году в Национальном институте неврологических заболеваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информации в ЦНС», где были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леви (1995) считает, что существо дела лучше всего отражает термин «дисфункция процесса переработки информации в центральной нервной системе», однако термин ММД слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.

Проблема выраженности неврологических признаков, сопровождающих состояния, диагностируемые как «минимальная мозговая дисфункция», привела к широкой дискуссии относительно правомерности использования понятия ММД.

Один из аспектов этой дискуссии касался обоснования необходимости введения нового термина. Если любые изменения в работе мозга рассматривать как результат повреждения мозга, то нет необходимости использовать термин ММД. С другой стороны, возможность спонтанной компенсации и исчезновения мягких неврологических признаков предполагает необходимость использования его в отношении тех микронарушений, которые не оказывают фатального действия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности перестройки его работы.

Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А. М. Хортон. Поражение мозга — это патологическое изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (PET), магнитный резонанс (MRI), компьютерная томография (СТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, которая не связана со структурными изменениями, с помощью этих методов трудно. Использование понятия «дисфункция» становится полезным, таким образом, в тех случаях, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного поражения мозга нет (Horton A. M-N., 1997).

Еще один аспект дискуссии был связан с расширительным применением термина ММД, Целый ряд разнообразных нарушений развития и поведения объединялся в единый комплекс, обусловленный наличием минимальной мозговой дисфункции. Последующее изучение расстройств, связанных с этим феноменом, показало, что их нельзя рассматривать как единую клиническую форму. Многообразие факторов, лежащих в их основе, неоднородность клинических проявлений привели к дифференциации ряда состояний, которые раньше объединялись в рамках минимальных мозговых дисфункций. Так, в последней редакции международной классификации болезней МКБ-10 (1994), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), был выделен целый ряд различных нарушений, которые соотносятся с ММД (табл. 12.1).

Перечень состояний, обусловленных минимальными мозговыми дисфункциями (по классификации МКБ-10 (ВОЗ))

Раздел F8/Нарушения психологического развития

F80/Расстройства развития речи

F81/Расстройства развития школьных навыков: дисграфия, дислексия, дискалькулия

F82/Расстройства развития двигательных функций: диспраксия

Раздел F9/Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста

F90/Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

F91/Нарушения поведения

Таким образом, по мере научного изучения минимальных мозговых дисфункций все более отчетливо прослеживается тенденция к их разграничению на отдельные формы. С нейропсихологической точки зрения это означает, что в основе разных клинических форм нарушений развития и поведения будут лежать неодинаковые сочетания пострадавших зон мозга или минимальных дисфункций.

Как отмечает Н. Н. Заваденко, в клинической практике у детей часто наблюдается сочетание симптомов, которые можно отнести не к одной, а к нескольким диагностическим рубрикам по классификации МКБ-10. В подобных случаях для определения рациональной тактики диагностики и лечения следует стремиться к выделению ведущего симптомокомплекса. В то же время употребление термина «минимальные мозговые дисфункции», по мнению некоторых исследователей, имеет право на существование. Его использование вполне оправданно и целесообразно в случаях трудностей школьного обучения и нарушений поведения у детей, если в анамнезе имели место негрубые органические изменения центральной нервной системы, которые могли повлечь за собой нарушения в формировании высших психических функций (Заваденко Н. Н., 2000).