Классификация апраксий. Краткое описание апраксий. Классификация апраксий по А.Р. Лурия.

Нарушения  произвольных  движений  и  действий  относятся  к  сложным  двигательным  расстройствам,  которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем.

Этот тип нарушений двигательных функций получил в неврологии и нейропсихологии название апраксий.

Под  апраксиями  понимаются  такие  нарушения  произвольных  движений  и  действий,  которые  не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами,  явными нарушениями мышечного тонуса и тремора, хотя возможны сочетания сложных и элементарных двигательных расстройств. Апраксиями обозначают  прежде  всего нарушения  произвольных  движений  и  действий,  совершаемых  с

предметами.

История изучения апраксий насчитывает многие десятилетия, однако до настоящего времени эту проблему нельзя считать решенной окончательно. Сложности понимания природы апраксий нашли отражение в их классификациях.  Наиболее известная классификация, предложенная  в  свое  время  Г.  Липманном  и признаваемая многими современными исследователями, выделяет три формы апраксий: 

идеаторную, предполагающую  распад «идеи»  о  движении,  его  замысла; 

кинетическую,  связанную  с нарушением кинетических «образов» движения;

идеомоторную, в основе которой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры  исполнения  движений». Первый  тип  апраксий  Г.  Липманн  связывал с диффузным поражением мозга, второй— с поражением коры в нижней премоторной области, третий— с поражением  коры  в  нижней  теменной  области. 

Другие  исследователи  выделяли  формы  апраксий  в соответствии  с  пораженным  двигательным  органом (оральная  апраксия,  апраксия  туловища,  апраксия пальцев и т. п.) или с характером нарушенных движений и действий (апраксия выразительных  движений  лица,  объектная  апраксия,  апраксия  подражательных  движений,  апраксия походки, аграфия и т. д.).

До настоящего времени нет единой классификации апраксий.

А. Р. Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической

структуры  и  мозговой  организации  произвольного  двигательного  акта.

Суммируя свои наблюдения за нарушениями произвольных движений и действий, используя метод синдромного анализа, вычленяющий основной  ведущий  фактор  в  происхождении  нарушений  высших  психических  функций (включая  и произвольные движения и действия), он выделил четыре формы апраксий.

Первую  он  обозначил  как  кинестетическая  апраксия.  Эта  форма  апраксий,  впервые  описанная  О.  Ф. Ферстером в 1936 году, а позже изучавшаяся Г. Хедом, Д. Денни-Брауном и другими авторами, возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (т. е. задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: 1, 2, частично 40-го  полей  преимущественно  левого  полушария). В  этих  случаях  нет  четких двигательных дефектов, сила мышц достаточная, парезов нет, однако страдает кинестетическая основа движений. Они становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»).  У  больных нарушаются движения  при  письме, возможность  правильного  воспроизведения  различных  поз  руки (апраксия позы); они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие (например, как наливают чай в стакан, как закуривают сигарету и т. п.). При сохранности внешней пространственной организации  движений  нарушается внутренняя  проприоцептивная  кинестетическая  афферентация двигательного акта.

При  усилении  зрительного  контроля  движения  можно  в  определенной  степени  скомпенсировать.  При поражении  левого  полушария  кинестетическая  апраксия  обычно  носит  двухсторонний  характер,  при поражении правого полушария— чаще проявляется только в одной левой руке.

Вторая форма апраксий, выделенная А. Р. Лурия, — пространственная апраксия, или апрактоагнозия, —

возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при

поражении левого полушария (у правшей) или при двухсторонних очагах. Основой данной формы апраксий является расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх-низ», «правое-левое» и т. д.). Таким образом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. Пространственная апраксия может протекать и на фоне сохранных зрительных гностических  функций,  но  чаще  она  наблюдается  в  сочетании  со  зрительной  оптико-пространственной агнозией. Тогда возникает комплексная картина апрактоагнозии. Во всех случаях у больных наблюдаются апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться и т. п.). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает.  Нет  четкой  разницы  при  выполнении  движений  с  открытыми  и  закрытыми  глазами. К  этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия — трудности конструирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса и т. п.). При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко  возникает  оптико-пространственная  аграфия  из-за  трудностей  правильного  написания  букв, различно ориентированных в пространстве.

Третья форма апраксий— кинетическая апраксия — связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (б-го, 8-го полей— передних отделов «коркового» ядра двигательного анализатора). Кинетическая апраксия входит в премоторный синдром, т. е. протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных  психических  функций.  Проявляется  в  виде  распада «кинетических  мелодий»,  т. е. нарушения  последовательности  движений,  временной  организации двигательных актов. Для  этой  формы  апраксии  характерны  двигательные  персеверации (элементарные персеверации— по  определению  А.  Р.  Лурия), проявляющиеся  в  бесконтрольном  продолжении  раз начавшегося движения (особенно серийно выполняемого; рис. 36, А)

Рис 36. Персеверации движений у больных с поражением передних отделов

головного мозга.

А — элементарные персеверации движений при рисовании и письме у больного с массивной внутримозговой опухолью

левой лобной доли: а— рисование круга, б— написание цифры2, в— написание цифры5;

Б — персеверации движений при рисовании серий фигур у больного с внутримозговой опухолью левой лобной доли

Эта форма апраксии изучалась рядом авторов— К. Кляйстом, О. Ферстером  и др. Особенно подробно она исследовалась А. Р. Лурия, установившим при данной форме апраксии общность нарушений двигательных функций руки и речевого аппарата в виде первичных трудностей автоматизации движений, выработки двигательных навыков. Кинетическая апраксия проявляется в нарушении самых различных двигательных актов: предметных действий, рисования, письма, — в  трудности  выполнения  графических  проб,  особенно  при  серийной  организации  движений (динамическая апраксия). При поражении нижне-премоторных отделов коры левого полушария (у правшей)  кинетическая апраксия наблюдается, как правило, в обеих руках.

Четвертая форма апраксии— регуляторная или префронтальная апраксия — возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне почти полной сохранности тонуса и мышечной силы. Она проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. При грубом распаде произвольной регуляции движений у больных наблюдаются симптомы эхопраксии  в  виде  бесконтрольных  подражательных  повторений  движений  экспериментатора. При массивных  поражениях  левой  лобной  доли (у  правшей) наряду с эхопраксией  возникает эхолалия — подражательные повторения услышанных слов или фраз.

Для  регуляторной  апраксии  характерны  системные  персеверации  (по  определению  А.  Р.  Лурия), т. е. персеверации всей двигательной программы в целом, а не ее отдельных элементов (рис. 36, Б). Такие больные после письма под диктовку на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма, и т. п. Наибольшие трудности у этих больных вызывает смена программ  движений  и  действий.  В  основе этого  дефекта  лежит  нарушение произвольного  контроля за осуществлением движения,  нарушение речевой регуляции двигательных актов. Данная форма апраксии наиболее демонстративно проявляется при поражении левой префронтальной области мозга у правшей.

Классификация  апраксии,  созданная  А.  Р.  Лурия,  основана  главным  образом  на  анализе  нарушений

двигательных функций у больных с поражением левого полушария головного мозга. В меньшей степени

исследованы формы нарушения произвольных движений и действий при поражении различных корковых

зон правого полушария; это— одна из актуальных задач современной нейропсихологии.

Из произведений А. Р. Лурия:

«Легко  видеть,  что  все  эти  механизмы,  играющие  центральную  роль  в  построении  различных  по  сложности  видов произвольного  движения,  создают  новое  представление  о  произвольном  движении  как  о  сложной  функциональной системе,  в  деятельность  которой,  наряду  с  передними  центральными  извилинами (являющимися  лишь «выходными воротами» двигательного акта), вовлекается большой набор корковых зон, выходящих за пределы передних центральных извилин и обеспечивающих (вместе с соответствующими подкорковыми аппаратами) нужные виды афферентных синтезов. Такими разделами, принимающими интимное участие в построении двигательного акта, являются постцентральные отделы коры (обеспечивающие  кинестетические  синтезы),  теменно-затылочные  отделы  коры (обеспечивающие  зрительно-пространственные  синтезы), премоторные отделы коры (играющие  существенную  роль  в  обеспечении  синтеза последовательных  импульсов  в  единую  кинетическую  мелодию) и,  наконец,  лобные  отделы  мозга,  несущие  важные функции  в  подчинении  движений  исходному  намерению  и  в  сличении полученного  эффекта  действия  с  исходным намерением. Естественно поэтому, что поражение каждой из упомянутых областей может приводить к нарушению произвольного двигательного акта. Однако столь же естественно, что нарушение произвольного двигательного акта при поражении каждой из этих зон будет носить своеобразный, отличающийся от других нарушений характер.»