Нарушения счетных операций (акалькулии) при разных локализациях поражения мозга.

Формирование понятия числа как в культурно-историческом развитии, так и у деток идет сложным методом — от простых представлений о «множественности» и о количестве определенных предметов, выражающихся числом к постепенному выделению существенного признака числа, и к уровню его отвлеченного обобщенного представления. Поначалу счетная операция имеет наглядно-действенную форму, сменяющуюся речевой, а на высшем шаге формирования эта функция начинает осуществляться в безупречном плане. Развитие функции счета плотно сплетено с речью, которая выступает, с одной стороны, как средство выражения этой системы познаний, а с другой — как устроитель деятельности счета. Велика и роль пространственного фактора, который, по воззрению одних создателей, выступает в качестве наружного условия, «пространственного поля» для действий с объектами, а по воззрению других — в качестве составной части строения числа и конкретно с ним связан. Восприятие и понимание пространственных отношений, в каких находятся измеряемые предметы, в более ясном виде выступают на первом шаге формирования понятия числа, но они остаются и на более поздних шагах, связанных с появлением функции счета. Настоящее понятие числа нереально без высших форм анализа и синтеза, приводящих у взрослого человека к сокращенным и автоматическим операциям с ним.

Счет является разновидностью умственной деятельности.

Акалькулия (дискалькулия) характеризуется нарушением счетных операций и может появляться при разных локализациях очага поражения практически любого участка головного мозга.

1. Поражение затылочной области приводит к распаду оптического вида числа, из-за чего числа перестают быть знаками, отражающими количество, смешиваются числа, близкие по начертанию (1 и 7 либо 4, 8 и 5, 6 и 9 и т. д.). Образ-восприятие нарушается, но сохраняется образ-представление. Эта форма акалькулии является составной частью зрительной предметной агнозии.

2. Поражение теменно-затылочной толики левого полушария может сопровождаться нарушением представления и восприятия пространственного расположения цифр, составляющего разрядное число. Неоднозначные числа читаются отдельными цифрами либо воспринимаются как механическое соединение составляющих его цифр, числа с схожими, но расположенными в другой последовательности цифрами, воспринимаются как схожие (742 = 247), величина числа перестает оцениваться его разрядностью и делается «по впечатлению» (10 002 < 978). В особенности затруднена оценка римских цифр (IX и XI и т. п.).

3. Поражение угловой извилины теменной толики левого полушария, 39-го и 40-го его полей , приводит к утрате возможности делать обыкновенные арифметические деяния (по типу 3 + 4 = 5; 2 х 4 = 44; 5 + 3 = 53). Грубо нарушаются счетные операции с переходом через 10-ки и понимание величины неоднозначных чисел по отдельным входящим в него значениям.

Забывается последовательность счета при вертикальном методе вычисления, делаются труднодоступными операции с дробями. Нездоровые теряют способность осознавать, в каких отношениях находятся числа, соединенные знаками «плюс», «минус», «умножить» либо «разделить», в особенности 3-мя последними знаками. При мягеньких формах поражения мозга они не в состоянии отыскать подходящий арифметический символ в заданиях, где не указаны деяния, но дано определенное соотношение чисел (5 ... 9 = 14; 5 ... 4 = 20).

Эта третичная зона мозга всеполноценно врубается в работу приблизительно к 7 годам, из-за чего не у всех малышей к периоду школьного обучения она оказывается довольно зрелой и способной не только лишь делать арифметические деяния, да и сформировывать само понятие о числе.

Обозначенные три формы акалькулии носят заглавие первичных, нередко сочетающихся с семантической афазией.

     Вторичные акалькулии появляются при других формах афазий (амнестической, моторной и др.) на базе их специфичных расстройств, или при поражении участков мозга, «соучаствующих» в речевых процессах. К примеру, при поражениях префронтальных конвекситалъных отделов, на фоне нарушений целенаправленной ориентировочно-исследовательской деятельности, усугубляется планирование счетных операций и контроль за их выполнением. Этот недостаток в особенности приметен в решении арифметических примеров, состоящих из нескольких звеньев, требующих в качестве составной части программки счета удержание промежных результатов и манипулирования ими.

     При поражении заднелобных систем мозга нарушения счета идут обычно в синдроме речевых и двигательных персевераций и эхолалий, которые являются результатом нарушения динамики психологических процессов (инертности) на фоне эфферентной моторной афазии. К примеру, при выполнении задания по составлению данного числа из различных композиций других чисел нездоровые с заднелобными поражениями именуют ограниченное количество вероятных композиций — активная поисковая деятельность заменяется стереотипной. Счетные операции и понятие числа тут нарушаются вторично. Речевая помощь таким нездоровым не помогает, а усугубляет результаты, становясь помехой.

     При медио-базальных и базалъных лобных поражениях недостатки умственных действий появляются на базе расторможенности, импульсивности и появляются в нарушениях приблизительной базы за счет понижения внимания. Тут не находится первичных нарушений счетных операций (больше мучается чувственная сфера) и сохраняются процессы автоматического счета (таблица умножения).

     При афферентной моторной афазии трудности появляются уже при ординарном назывании чисел. Неверное узнавание и называние чисел приводит к неверной их записи и к ошибкам вычисления прямо до полного отчуждения числа, выраженного не только лишь словами, да и цифрами.

     Синдром Герстмана — сочетание акалькулии, нарушений ориентировки в правом-левом, вербальной алексии, аграфии и пальцевой агнозии. Время от времени к нему приравнивают некие варианты конструктивной апраксии и недопонимание сложных логико-грамматических конструкций. Синдром Герстмана появляется при поражении угловой и/либо надкраевой извилин левого полушария. Внутренняя психическая логика данного синдрома является специфичной моделью устройств, принимающих роль в счете.

.
Типы эмоциональных расстройств, описанные нейропсихиатрией.  Функциональные нарушения при поражении гипофизарно-гипоталамических, височных и лобных отделов мозга.

Нарушения эмоций в клинике локальных поражений головного мозга известны с давних пор. Описания эмоциональных  нарушений  можно  найти, прежде  всего,  среди  публикаций,  посвященных  особенностям психики больных с поражением лобных долей мозга. В  литературе  по  клинической  нейропсихологии,  посвященной  патологии  лобных  долей  мозга, эмоциональные (или эмоционально-личностные) нарушения входят как обязательный симптом в описание «лобного» синдрома. Нарушения эмоций при поражении лобных долей мозга описываются как «эмоциональное безразличие», «благодушие», «эйфория» или даже «эмоциональный паралич». Эти эмоциональные нарушения у «лобных» больных сочетаются с личностными изменениями в виде «некритичности», «исчезновения чувства ответственности», «нарушения системы отношений» и т.д. Изменения психики при поражении лобных долей мозга длительное время изучались преимущественно психиатрами в рамках и традициях психиатрических теорий эмоциональной и личностной патологии. Еще А.  С.  Шмарьян (1949)  и  ряд  других  психиатров  указывали  на  то,  что  атрофические  процессы, травматические и опухолевые поражения лобных долей мозга приводят к неоднородным изменениям характера и личности больного в зависимости от места поражения. Особенно демонстративные изменения характера  возникают  при  поражении  орбитальной  поверхности  лобных  долей. В  этих  случаях  в эмоционально-личностной  сфере  на  первый  план  выступает  растормаживание  примитивных  влечений (пищевых, половых и пр.). К сходному выводу пришли и многие другие авторы, занимавшиеся изучением этой проблемы. Следует отметить, что обычно при клинических наблюдениях выявляются лишь достаточно грубые изменения эмоционально-личностной сферы, проявляющиеся в общем поведении больных.

В  последние  годы  клиницисты (психиатры,  невропатологи)  все  большее  внимание  уделяют  анализу эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асимметрии мозга. Согласно литературным данным эмоциональные нарушения при поражении правого полушария выражены ярче, чем при поражении левого  полушария.  При  поражении  правого  полушария  чаще  отмечается  лабильность  эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю.

     При поражении правой височной доли наблюдаются либо чрезмерные по силе аффекты, либо резкое снижение  аффективного  тонуса.  При  правосторонних  поражениях,  наряду  с  эмоциональными пароксизмами, значительно чаще встречаются и вегетативные нарушения.

     При поражении височной доли левого полушария нередко возникает тревожно-фобическая депрессия. Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого полушария показали, что у них часто  возникают  депрессивные  состояния  в  виде  приступов  тревоги,  беспокойства,  страха. При  этом усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний и их неадекватность.

     Больным с поражением правого полушария более свойственны состояния благодушия, веселости, а также безразличия к окружающему.

Б. И. Белый, изучавший межполушарные различия в изменениях психических процессов при поражении лобных долей мозга, отмечает, что левополушарные «лобные» больные обычно отличаются общей  заторможенностью,  вялостью,  пассивностью,  депрессивным  состоянием,  подавленностью; при поражении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфории, беспечности, анозогнозии, отсутствовало переживание своей болезни. Латеральные различия в эмоциональной сфере показаны и с помощью метода интракаротидного введения амитала натрия (метода Вада). После выключения левого полушария у больных чаще возникает состояние депрессии, а правого— эйфории. Клинические наблюдения за случаями патологического навязчивого смеха и плача у больных показывают,  что  патологический  смех  часто  связан  с  правосторонним,  а  патологический  плач— с  левосторонним поражением. Т. А.  Доброхотова, суммируя клинические  представления  о  нарушениях эмоций  при  локальных поражениях мозга с точки зрения психиатрии, отмечает, что в таких случаях возможны как постоянные эмоциональные  расстройства,  так  и  пароксизмальные  аффективные  нарушения. К  постоянным эмоциональным  расстройствам  относятся  неврозоподобный  синдром (на  первых  этапах  заболевания),  депрессивные, гипоманиакальные синдромы, маниакальноподобные синдромы, эмоциональные изменения в виде аспонтанности, обеднения эмоций вплоть до «эмоционального паралича» и другие эмоциональные изменения на фоне массивных нарушений психики.

К  пароксизмальным  аффективным  нарушениям  автор  относит  спонтанно  возникающие  аффекты,  не имеющие реального повода, а также аффекты, возникающие в ответ на реальную причину, но не адекватные ей. Первый тип пароксизмов обычно проявляется в виде сильных приступов страха, ужаса, тоски, которы сопровождаются  висцерально-вегетативными  реакциями  и  галлюцинациями. Возможны  пароксизмы первого типа и в виде внезапных ощущений нереальности окружающего мира, отсутствия всяких эмоций. Пароксизмы  первого  типа  характерны  для  эпилепсии,  возникающей  при  поражении  глубоких  структур височной доли. Второй тип пароксизмов составляют разные по содержанию аффекты, которые развиваются на фоне устойчивых эмоционально-личностных изменений психики.

     Психиатры  выделяют  три  основные  локализации  поражения  мозга,  связанные  с  эмоциональными нарушениями. Это поражения гипофизарно-гипоталамической, височных и лобных областей мозга. При гипофизарно-гипоталамической локализации очага поражения характерны постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом. При поражении височной области (особенно правого полушария) характерны устойчивые депрессии и яркие пароксизмальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств. При поражении лобных долей мозга происходит обеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфории  в  сочетании  с  грубыми  изменениями  всех  психических  процессов  и  личности  больного. 

     К перечисленным локализациям поражений мозга, вызывающим эмоциональные изменения, добавляют также и медиобазальные образования. Задние отделы левого и правого полушарий в меньшей степени связаны с различными эмоциональными расстройствами. Считается, что поражение правого полушария чаще связано с пароксизмальными аффективными изменениями, а поражение левого— с постоянными, стабильными. Отмечается также, что при поражении лобных долей мозга в первую очередь страдают социальные по генезу эмоции.

     Признается прямая зависимость между характером эмоциональных нарушений и топикой поражения мозга. К этим работам примыкают исследования Л. Я. Балонова, В. Л. Деглина и их соавторов, проведенные на модели унилатеральной электросудорожной терапии (у психических больных). Объектом исследования  были  длительные  изменения  эмоционального  состояния  после  припадка («сдвиги настроения») и кратковременные аффективные приступы («аффективное возбуждение»). Авторы отмечают,  что правосторонние унилатеральные припадки чаще сопровождаются сдвигом настроения в позитивную сторону, а левосторонние— в негативную. Кратковременное аффективное возбуждение (в видеаффекта ярости или страха), которое появляется только после развернутых припадков, наблюдается лишь при  электрическом  воздействии  на  височные  структуры (независимо  от  стороны  воздействия). Эти аффективные приступы не возникают при электрическом воздействии на лобные доли.

Другим  направлением  работ,  также  имеющим  терапевтическое  назначение,  является  изучение  роли глубоких  структур  мозга  в  обеспечении  эмоций  с  помощью  вживленных  электродов.  Эти нейрофизиологические исследования проводятся и в России, и за рубежом. Они показали, что электрическая стимуляция одних подкорковых структур вызывает  положительные  эмоциональные  состояния (ощущения  расслабления,  легкости,  удовольствия),  которые  могут  переходить  в  состояние  эйфории,  а  других— неприятные  ощущения (тревогу,  печаль, подавленность  и  страх); при  раздражении  некоторых  областей (в  зоне  перегородки) ощущения  имеют

сексуальную окраску. При этом субъективные ощущения больных различны. В одних случаях они могут

точно описать свое состояние, в других— нет. Выделены зоны, раздражение которых вызывает эйфорию (в

гипоталамусе) и  слабую  положительную  реакцию (в  палеокортикальной  области  лобной  доли).

     В нейропсихологической  литературе  нарушения  эмоций (вернее,  эмоционально-личностной  сферы)  изучаются в контексте различных нейропсихологических синдромов. А. Р. Лурия в описание нарушений высших психических функций, возникающих при той или иной локализации очага поражения, обязательно включал как один из важнейших разделов общую характеристику личности больного, его эмоциональной сферы, его отношения к своему заболеванию. При этом, как подчеркивал А. Р. Лурия, большое значение имеет соответствие жалоб больного, его высказываний относительно изменений своего характера после заболевания его объективному поведению, его реакциям на эмоциогенные вопросы (например, о болезни, предстоящей операции и т. п.) и ситуации (например, его реакции на посещение родных и т. д.). А. Р. Лурия считал, что сведения об изменении личности больного, его поведения в коллективе, его аффективной сферы должны контролироваться опросом окружающих его лиц. Расхождение между самоотчетом больного и отчетом окружающих может быть важным диагностическим признаком. Этой  точки  зрения  придерживаются  и  зарубежные  неврологи  и  нейропсихологи,  изучающие  проблему функций лобных долей мозга.

      А. Р. Лурия и его сотрудники выделяли различные нарушения эмоционально-личностной  сферы  при  разных  вариантах «лобного» синдрома.  Наиболее  выраженные эмоционально-личностные изменения возникают при массивном (часто двухстороннем) поражении лобных долей мозга, сопровождающемся грубыми изменениями поведения. При менее грубых «лобных» синдромах эмоционально-личностные изменения более отчетливы при поражении медиобазальных отделов лобных долей мозга. При поражении одних базальных лобных структур эмоциональные нарушения приобретают иной характер— в виде вспыльчивости, повышенной раздражительности, эффективности, что отличает их от специфически «лобной» картины эмоциональных расстройств. Причем  даже  легким «лобным»  больным  свойственны нарушения высоко-дифференцированных социально детерминированных эмоций, например чувства юмора. Поражение  диэнцефальных  отделов  мозга,  приводящее  к  особому  нейропсихологическому  синдрому, согласно  нейропсихологическим  описаниям,  нередко  сопровождается  эмоциональной  нестабильностью,  повышенной  реактивностью (иногда— некоторой  некритичностью,  благодушием). При  поражении медиальных  отделов  височных  долей  мозга  возможны  агрессивность,  негативизм,  а  также— при эпилептическом синдроме— пароксизмальные отрицательные аффекты. Большинство авторов подчеркивает, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага,  но и от ряда других факторов, таких как исходные эмоционально-личностные характеристики, возраст, пол больного, характер патологического процесса и др. (т. е. от преморбида).

Из  приведенных  выше  клинических  и  нейропсихологических  описаний  видно,  что  феноменология нарушений эмоциональной (или эмоционально-личностной) сферы при локальных поражениях головного мозга  очень  разнообразна.  Однако  обращает  на  себя  внимание  нечеткость  языка  этих  описаний.  Как правило, отсутствует подробная дифференцированная характеристика различных аспектов эмоций. Все это указывает  на  большую  сложность  реальной  картины  нарушений  эмоций  и  отсутствие  четких  понятий, которые могли бы их определять.

У больных с поражением лобных долей мозга нарушения эмоциональной сферы по знаку четко отражаются

в познавательных процессах. В зависимости от стороны поражения лобных долей мозга больные достоверно

лучше  запоминают  либо  позитивные,  либо  негативные  слова. 

В  случае  поражения  левой  и  правой  лобных  долей  можно  говорить  о  существовании  двух различных «эмоциональных синдромов», которые складываются из признаков нарушений эмоций по знаку, интенсивности и самооценке.