Возрастные факторы ВКБ

Одним из факторов, влияющих на формирование ВКБ и психосоматическое развитие в целом, является возраст.

В формировании ВКБ индивидуально-типичные свойства играют главную роль в зрелости, в то время как в детстве важнее возрастные особенности. По мере развития личности перестраивается и соотношение структурных компонентов ВКБ: чувственный аспект становится менее значимым на фоне растущего влияния других аспектов (мотивационного, интеллектуального). Отношение к болезни формируется через соотнесение ощущений с системой ценностей, представлениями пациента о себе. Не следует забывать, что дальнейшее построение образа Я (и развитие личности в целом) идет с учетом особенностей ВКБ.

Вклад семьи особенно ясно виден на материале детей, рано перенесших операцию по устранению порока сердца. Вся их внутренняя картина болезни формируется под влиянием отношения взрослых (ощущений как таковых нет). При воспитании ребенка как «больного», при ограничении его активности, гиперопеке и излишней заботе о самочувствии, объективно здоровый ребенок становится субъективно больным человеком. Он усваивает, интериоризирует представления окружающих о своем состоянии и строит свое поведение в соответствии с ними. Особенности родительского воспитания в значительной степени определяют характер ВКБ на ранних этапах развития личности.

В более зрелом возрасте семья, ближайшее окружение сохраняют значительное влияние. Например, уход с работы или развод может серьезным образом изменить отношение пациента к своей болезни.

Особенности ВКБ в разных возрастах:

Младший возраст (6-10/11 лет)

• Не возникает сознания болезни. Депрессии не возникает.

• Ребенок не может опереться на данные самоанализа, рефлексии, у него его нет психических средств для этого. Нет эталонного представления о здоровье/болезни. Активность самопознания есть, она опирается на систему внешних ограничений, которые создает болезнь.

• Болезнь предстает для ребенка как система ограничений, одно из главных – фрустрация двигательной активности. Другое ограничение – фрустрация познавательной потребности (особенно в случае стационирования). Ситуация лечения также презентирует болезнь.

• Главная роль принадлежит ближайшим взрослым. Анализ телесных состояний ребенка проводит мать, и она означает их, дает словарь описания. Первичное и вторичное означение осуществляет ближайший взрослый. Он этого зависит качество ВКБ. Этот словарь может содержать в себе ятрогенные характеристики.

• Специальных стратегий преодоления болезни у ребенка нет.

Подростковый возраст

• Депрессивные состояния соматогенной природы, ипохондрия. Достаточный уровень психического развития для осознания болезни и средств для когнитивного опосредования телесных ощущений.

• Анализ собственного телесного самочувствия. Жалобы становятся похожими на жалобы взрослого.

• Чисто ситуационный контекст налагает ограничения, на которые подросток ориентируется. Ведущее ограничение – фрустрация потребности в общении. Изоляция выступает фактором, повышающим депрессивность и приводящая к вторичной аутизации.

• Ближайший взрослый – носитель значений.

• Разнообразные психологические стратегии преодоления болезни:

1.           выработка определенных поведенческих стереотипов, позволяющих скрыть дефект от окружающих;

2.           уход в фантазии, отрицающие болезнь;

3.           семейная самоизоляция (семейный искусственный симбиоз);

4.           сверхактуализация будущего: болезнь временна, в принципе преодолимая. Реалистичные планы на будущее с учетом фактора болезни.

Другой вариант ответа:

Возрастная динамика ВКБ.

Содержание ВКБ у детей зависит не столько от характера болезни, о ее локализации, от степени витальной угрозы, сколько от психологических особенностей детского возраста; она связана с ведущей деятельностью, характерной для определенного возрастного периода.

У детей до 10 лет еще не сформировано культурно-эталонное представление о болезни и здоровье; не сформирован образ телесного Я, представления о собственном теле достаточно разрозненны, недифференцированы. У ребенка еще нет психологических средств для понимания собственного состояния, анализа телесного самочувствия. Болезнь презентируется ребенку через систему ограничений:

- ограничение двигательной активности, которая является необходимым условием психического развития; важна для полноценного протекания игровой деятельности, поэтому болезнь часто воспринимается как нарушение или разрушение игры;

- ограничение познавательной активности – особенно ярко проявляет себя в младшем школьном возрасте; до 70% детей в стационаре считают себя несчастливыми, т.к. не могут посещать школу, общаться со сверстниками;

- ситуация лечения связана с применением неприятных, болезненных процедур; часто возникают страхи, которые могут фиксироваться, особенно при длительном лечении.

Важным фактором формирования ВКБ является близкий взрослый (его эмоциональная реакция, оценки, убеждения), а также врачи и медперсонал; они способствуют означиванию телесных ощущений.

Факт выписки, купирования боли часто рассматривается ребенком как акт излечения.

В предподростковом и подростковом возрасте формируется телесное Я как необходимый элемент образа Я в целом. Имеется дифференцированное представление о теле, тело обретает язык описания отдельных органов, телесного состояния, телесного самочувствия. Таким образом, в этот период возникает возможность самоанализа, самостоятельного означения телесных феноменов. Имеют значения те фрустрации, которые создает болезнь, особенно при хронизации. Основными преградами для подростка являются:

- дефицит общения со сверстниками, что может быть вызвано характером заболевания (например, стационарное лечение) или устанавливаться произвольно в результате самоизоляции в силу психотравмирующего влияния болезни (например, при псориазе); самоизоляция может приводить в вторичной аутизации и к сильной привязанности к родителям;

- ощущение остановленности жизни, т.к. в этом возрасте формируются жизненные планы, а болезнь представляет угрозу для их осуществления.

К подростковом возрасту относятся первые удачные и неудачные способы совладания. Существует 3 основные стратегии:

- сверхактуализация будущего – болезнь рассматривается как трудная жизненная ситуация, преграда на пути достижения жизненных целей, но преодолимая; подросток строит реальные планы на будущее с учетом болезни и возникших преград; подросток открыт контакту, нет конфликта и агрессии;

- уход в фантазии – построение красочного иллюзорного мира, в котором болезнь отсутствует; подросток мало доступен контакту, негативистичен в отношении любых воздействий; конфликтен;

- самоизоляция (аутоинвалидизация) – возникает в ситуации симбиоза; вся семья в ситуации болезни ребенка занимает стратегию обороны, следовательно ребенок не преодолевает трудности, связанные с болезнью, у него может возникнуть ипохондрическая фиксация.

Можно рассмотреть возрастную динамику ВКБ на примере больных атопическим дерматитом и псориазом.

Дети младшей возрастной группы были послушными, добросовестными в учебе, при этом отмечалась несамостоятельность, зависимость от родителей. У них представлен уровень глубокого чувственного отражения болезни (зуд, неприятные процедуры лечения) при спокойном отношении к ней и разумной оценке степени ее тяжести и последствий. Они не чувствуют себя ущербными, не скрывают свою болезнь, у них много друзей. Для них ведущей является учебная деятельность, и болезнь не препятствует ее реализации, поэтому эмоциональный компонент ВКБ отсутствует. Отношение к болезни безразличное, т.к. она не затрагивает смысловой иерархии личности.

В средней возрастной группе (пубертат) на 1 план выступает эмоциональная оценка болезни и ее последствий. Жизнь строится исходя из этой эмоциональной оценки: пытаются скрыть дефекты внешности. Ведущая деятельность – интимно-личностное общение, но есть дефект внешности, поэтому подростки начинают меньше общаться, становятся скрытными. Личностный смысл болезни в стремлении скрыть ее от окружающих.

В старшей возрастной группе на первый план выходит рациональная переработка. Личностный смысл – преодоление болезни. Начинают применять собственно психологические приемы компенсации, вырабатывается система целей, достижение которых уводит больного от ситуации болезни, т.к. ведущая деятельность – профессиональная.