Методические подходы к психологическому изучению ВКБ

В психологии исследование внутренней картины болезни проводилось путем сопоставления объективных жалоб больных с объективными клиническими и экспериментально-психологическими данными (Николаева, 1965, 1970, 1972; Халфина, 1973; Шестопалова, 1984). Были сделаны предположения о нозологических особенностях внутренней картины болезни,- отмечены случаи, когда имелось относительно правильное понимание проявлений болезни и в то же время поведение больных было некритичным. Больные понимали цель исследования, но не прилагали усилий для правильного и качественного выполнения заданий, указания на ошибки не вызывали у таких больных огорчений, оценка работы их не интересовала и т. п. Встречались случаи другого несоответствия субъективных жалоб больных объективной картине болезни. Это случаи диссимуляции, которые говорят не о ложности внутренней картины болезни, а об определенной позиции во время экспериментального исследования. Был выдвинут новый аспект анализа внутренней картины болезни — анализ позиции больного во время исследования, позволяющий отделить истинную внутреннюю картину болезни от той, которая вырисовывается, если следовать только жалобам больных. Проблему позиции личности нельзя считать окончательно решенной в плане общей психологии. В данной работе мы не будем рассматривать существующие точки зрения на эту проблему, отметим лишь несколько моментов. Если в зарубежной психологии позиция часто понимается как роль или статус, как обозначение особенностей поведения, связанных с процессом самоутверждения индивида (неофрейдизм), то в марксистской социально-психологической литературе отмечаются два подхода в понимании сущности позиции личности. Первый из них — это социологический (Кон, Селиванов, 1971). Позиция понимается здесь как условия, в которых и через которые действует и проявляется индивид. Второй — социально-психологический (Ананьев, 1948; Мясищев, 1974; Парыгин, 1965; Божович, 1968), согласно которому позицию личности считают устойчивым компонентом, относящимся к структурным образованиям личности. В. Н. Мясищев понимал позицию как сложную динамическую систему отношений, которые охватывают всю область человеческой деятельности. В работе Н. А. Дивитовской (1971) была предложена структура позиции личности, в которую входили следующие компоненты:

1)     отношение личности к обществу;

2)      отношение личности к другим людям, составляющим непосредственное социальное окружение;

3)     отношение личности к самой себе. Уместно привести высказывание С. Л. Рубинштейна по этому поводу: «Человек есть личность в силу того, что он сознательно определяет свое отношение к окружающему и самому себе… Без сознания, без способности сознательно занять определенную позицию нет личности» (1959. — С. 52). Позиция личности зависит от системы оценочных представлений о себе, от степени уверенности в общественном признании своей деятельности и ее значимости для окружающих, от стремления сохранить привычную самооценку. Самооценка как неотъемлемый компонент самосознания имеет решающее воздействие на позицию личности. В клинике исследование позиции личности используют для определения сохранности личности (Зейгарник, 1969). В ситуации экспериментально- психологического исследования о позиции личности обычно судят по ряду признаков (Николаева, 1972; Кожуховская, 1973):

а) по отношению больного к самому факту психологического исследования (заинтересованность в исследовании, безучастное или негативное отношение к нему);

б) по особенностям принятия инструкций к заданиям (внимательное или безучастное выслушивание их, точность или небрежность исполнения);

в) по отношению к допущенным ошибкам, особенностям их исправления;

г) по оценке самим больным в ходе исследования качества собственной работы. В качестве метода исследования внутренней картины болезни нами предложен метод сравнения жалоб больных с их позицией во время экспериментального исследования (Николаева, 1965, 1972). В ряде работ при изучении BKБ использовались иные психологические методы исследования, главным образом опросники, анкеты, интервью (Зайцев, 1980- Danilowicz, 1971; Henrichs, 1972 Campailla. 1973; Parbroock, 1973. Hagberg, 1974; Segers, Graulick, 1974; и др.) B клиническом наблюдении, беседе или психологическом исследовании ВКБ обычно выступает как целостное и нерасчлененное образование. Исследование ее базируется главным образом на изучении анамнестических данных, использовании ряда рефлексивных методик, которые могут фиксировать вербализованное знание себя и своего заболевания. Эмоциональная самооценка изучается чаще всего косвенно, через анализ поведения и высказываний больного в естественной или экспериментальной ситуации. Тем интереснее представляются попытки независимого друг от друга измерения двух уровней самооценки и соотнесения их как друг с другом, так и с реальными поведенческими проявлениями (Ольшанский, 1979). Наряду с общими закономерностями субъективного отражения болезни следует учитывать и механизмы индивидуального представления о болезни. Среди факторов, определяющих индивидуальную окраску внутренней картины болезни, можно выделить три группы:

 во-первых, это индивидуальные и типологические характеристики преморбидной личности;

во- вторых, влияние самой болезни;

в-третьих, ситуация, в которой оказывается больной. Объективное значение заболевания может быть различным, но оно приобретает личностный смысл, лишь преломившись через структуру личности. Так, было показано, что осознание болезни тесно связано со строением мотивационной сферы человека до болезни, с ее «одно- или многовершинностью» (Зейгарник, Братусь, 1980; Зейгарник, Николаева, 1977). Иного представления о структуре личности придерживаются Квасенко и Зубарев (1980). Вслед за К. И. Платоновым (1972) они выделяют три уровня личности: биологический, психологический и социальный. Авторы пытаются связать каждый уровень личности с одним из уровней, этапов формирования внутренней картины болезни. Однако все подобные исследования наталкиваются на неразработанность психологической типологии личности.