Динамика внутренней картины болезни в процессе лечения.

Динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением значения того или иного компонента. Каждый их уровней ВКБ проходит особый путь формирования. Важным ситуационным фактором ,формирующим ВКБ, становится ситуация лечения: тяжесть и длительность процедур, степень зависимости от аппаратуры и персонала, отношения с мед работниками.

Рассмотрим этапы формирования ВКБ в ходе лечения ХПН (хрон почеч недостаточность) гемодиализом. (хотя конкретика заболевания не принципиальна, важна сама сложившаяся ситуация в целом – ситуация болезни и лечения). стресс-факторы, связ с лечением гемодиализом: связ с самой процедурой, при полной зависимости от аппарата; с ситуацией пребывания в больнице среди больных людей; режим и ограничения. 

Этапы:

I.            На этапе подготовки к лечению наиболее выражен эмоциональный компонент. Человек осознает себя как больного, вынужден находиться в непривычных, ограниченных условиях, что естественно сопровождается изменениями в эмоциональной сфере: больной напряжен, испытывает страх перед всей сложившейся ситуацией, тревогу перед предстоящим лечением. также  и мотивационный уровень отличается негативной окраской всей ситуации в больнице: больной тяготится вынужденным пребыванием в больнице, недоволен условиями, персоналом. в это время начинает активно развиваться интеллектуальный уровень, в больнице больной постоянно получает некоторую информацию, в том числе и от других пациентов. Сенситивный уровень обычно адекватен объективным симптомам, хотя наблюдается явная ретроспективная переоценка  состояния здоровья в прошлом.

II.          На следующем, начальном этапе лечения, наблюдается два варианта развития ВКБ, в зависимости от тяжести состояния больного.

1)           Самочувствие человека, поступившего в крайне тяжелом состоянии, характеризуется значительным улучшением, наблюдается уменьшение и изменение жалоб; также  наблюдается и изменение эмоционального уровня: улучшается настроение. интеллектуальный уровень также носит позитивную окраску, характеризуется положительной оценкой перспектив лечения и своего состояния. На мотивационном уровне происходит актуализация прежних жизненных целей.

2)           Второй вариант ВКБ складывается у больного, прошедшего подготовительный этап к лечению. Самочувствие такого больного также характеризуется общим улучшением, однако содержание жалоб более адекватно объективной картине.  Более развит интеллектуальный компонент. эмоциональный компонент менее выражен, хотя и наблюдается некоторый подъем настроения, снижение страха. мотивационный уровень характеризуется оживлением некоторых прежних интересов, более избирательное отношение к персоналу. Именно при первом варианте развития ВКБ возможно формирование завышенной модели ожидаемых результатов.

III.         Если лечение затягивается, больной переходит на этап хронического лечения. Ведущим становится интеллектуальный уровень, который в какой-то степени определяет остальные. Больной активно собирает всю информацию о болезни, о проводимом лечении и его возможных последствиях. Сенситивный уровень основывается скорее на объективных данных анализов и оценок врачей, нежели на основе собственных ощущений. Эмоциональный компонент характеризуется общей негативной окраской, раздражительностью, снижением настроения. Именно на этом этапе возможно неадекватное изменение мотивационного уровня, при котором на первый план выступает мотив сохранения здоровья. («фрагментарный» вариант ВКБ по Муладжановой,  при кот больной склонен переоценивать значимость физического статуса и недооценка значение психических изменений).

На начальных этапах заболевания мотив сохранения жизни актуализируется только в определенных ситуациях (в случаях обострения, ухудшения состояния, в которых больной начинает активно следить за собой, обследуется, держит режим). Болезнь воспринимается человеком как преграда, препятствие к возвращению к прежней жизни, поэтому мотив сохранения здоровья скорее выступает как ситуационный, он занимает определенное место в системе и подчинен более дальним мотивам.

IV.         Ситуация меняется на этапе хронического лечения: сигналом к нарождающимся изменениям является качественно новое эмоциональное состояние больного (раздражительность, конфликтность, негатив); мотив сохранения жизни выделяется среди других и стабилизируется, подчиняет себе другие мотивы. Оказывая влияния на всю систему отношений человека, новый ведущий мотив постепенно перестраивает ее, причем не только актуальное, но и то, что сложилось в преморбиде (прежние формы деятельности, связи человека с окружениям). так, например, деятельность имеет значение лишь как средство отвлечения от тяжелых мыслей, но не несет в себе собственной побудительной силы (происходит «сдвиг мотива на цель»). вследствие таких изменений круг актуальной деятельности сужается, меняются интересы больного, сфера его активности, беднеют связи с окружением. значимыми становятся только те события, только та деятельность, которая не противоречит выделившемуся мотиву. Сужается временная перспектива: разрушается направленность в будущее, происходит нарушение опосредования настоящего через будущее: больные не строят планов, прогнозов, возникает гипертрофия значимости настоящего.

В итоге формируется новая ведущая деятельность – по сохранению здоровья, т.е.  забота о своем состоянии проходит путь от средства до становления смыслом жизни.

Другой вариант:

Динамика ВКБ в процессе лечения.

ВКБ является динамическим образованием. Динамика ВКБ связана с ее переструктурированием, изменением иерархии ее уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Хорошей моделью изучения динамики ВКБ является ситуация лечения больных хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Особенности гемодиализа: человек попадает в тяжелом состоянии; это единственное, что может продлить жизнь; необходимо длительное пребывание в стационаре. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.

На разных этапах возможно проведение психокоррекционной работы. На этапе подготовки к лечению необходимо формирование терапевтической среды (не размещать в одной палате с неудачно перенесшими операцию по пересадке почки). На начальном этапе предупредить формирование излишне оптимистичной оценки результатов лечения; необходимо адекватное знание о болезни и ее последствиях (т.е. формировать интеллектуальный уровень ВКБ). На этапе хронического лечения важно уменьшать период общего недовольство, развивать мотивационную сферу: расширять круг интересов и общения.

Квасенко, Зубарев:

Формирование соматонозогнозии:

1.           Сенсологический этап: реакции больного на дискомфорт (общий, локальный), боль  и чувство собственной недостаточности (вслед нарушения биосоциальной адаптации, дифицитарности).

2.           Оценочный этап, являющийся результатом интрапсихической переработки чувственных данных.

3.           Отношение к болезни: формируется еще до наступления заболевания как такового, болезнь приобретает значение. Отношение к болезненным проявлениям, к факту наличия болезни, к тому, что ждет, к тому, что могло бы помочь. Этап отношения включая переживания, высказывания и действия, общ рисунок поведения, важна критичность, степень осознанности.

Развитие соматогнозии в процессе развития соматического заболевания:

O           Начальная стадия: эмоционые реакции отрицательного содержания, оценка угрозы, стресс. Преобладание чувств компонента; психическая адаптация не достигает своей оформленности и устойчивости, характерны психо-стрессовые проявления (тревога, страх).

O           Стадия разгара болезни: тревога, растерянность > успокоение, ожидание, приспособление к новой жизни. При подостром типе возможно возникновение тревоги и страха, дезадаптация на фоне рецидива Психологическая адаптация незавершенного и неустойчивого типа. Хронический тип течения: важна не только стадия, но и ситуация. Госпитализм. Определенное эмоциональное состояние в больнице, нарастание неустойчивости адаптации, возможно искажение.

O           Выздоровление: не всегда биологическое одновременно с психол., особ при затяжных заболеваниях. Неизбежное умирание: мобилизация психологических резервов умирающего, дожить достойно.

Ведение больного:

1.           Диагностический этап: субъективность жалоб,  отрицательный эмоциональный фон, тревога в ситуации неизвестности, новая жизненная ситуация. Т.о. происходит становление сенсологического и оценочного этапов. Отношение еще неоднозначно, только формируется -  различные варианты.

2.           На смену стрессу приходит психологичная адаптация, возникают надежды, выработка компенсаций. Очень важно отношение к лечению. Варианты. При завершении лечебного процесса отчетливо проявляются защитно-приспособительные механизмы  (тут и психотерапия).

3.           Реабилитация: создание заменит функций существующего дефекта, компенсаторных приемов, преодоление отрицательных реакций.  Психологически начинается уже с первого контакта  врачом. Отношение к реабилитации.

стресс > адаптация > та или иная степень психол реабилитации.23.

1.           Теория научения. Это теория драйва и подкрепления (эксперименты над животными). Копинг состоит из действий (убегание, избегание), которые позволяют успешно контролировать негативные условия среды, снижая тем самым психофизиологическое возмущение или нарушение гомеостаза, вызываемое этими негативными условиями. Учёные ищут конкретные переменные, имеющие отношение к снижению стресса. Пр.: выученная беспомощность (в психосоматике – ипохондричность и т.п.).

2.           Психодинамический подход. Копинг – набор эго-процессов, которые развиваются с младенчества и сосредотачиваются вокруг отношений (и репрезентаций этих отношений) между Я и окружением. В центре этого подхода лежит понятие «психологическая защита». Психологическая защита направлена на сохранение стабильности самооценки личности, ее образа Я и образа мира. Это достигается следующими способами:

• Устранение из сознания источников конфликтных переживаний

• Трансформация конфликтных переживаний для предупреждения конфликта

• Специфические формы реагирования (поведения), снижающие остроту переживания угрозы или внутриличностного конфликта.

Основные психологические защиты:

? Вытеснение – устранение из сознания неприемлемых влечений и переживаний.

? Реактивное образование (инверсия) – трансформация эмоционального отношения к объекту на прямо противоположное.

? Регрессия – возврат к более примитивным формам психического функционирования.

? Идентификация – бессознательное уподобление угрожающему объекту.

? Рационализация – рациональное объяснение человеком своих желаний и действий, истинные причины которых коренятся в иррациональных социально или личностно неприемлемых влечениях.

? Сублимация – преобразование энергии сексуального влечения в социально приемлемые формы активности.

? Проекция – приписывание другим людям собственных вытесненных мотивов, переживаний и черт характера.

? Изоляция – блокирование отрицательных эмоций, стирание из сознания связей между эмоциональными переживаниями и их источником.

Психологические защиты наиболее эффективны в случаях небольшого конфликта. В противном случае они становятся причиной пассивности человека и девальвации его личности.

Николаева: чем психологические защиты отличаются от копингов:

o            Врeменная направленность: сиюминутность защит v.s. ориентация в будущее копингов

o            Инструментальная направленность: учёт интересов субъекта v.s. учёт интересов других людей.

o            Функционально-целевая значимость: регуляция аффективного состояния v.s. восстановление нарушенных отношений «личность-среда».

o            Модальность (качество) регуляции: уход, подавление, отрицание стрессоров и проч. v.s. поиск новой информации, новых средств решения проблем, рефлексия.

3.           Биопсихосоциальный подход. Борьба со стрессом ведется на трех основных уровнях:

1)           Биологический, в котором присутствуют механизмы иммунной защиты и механизмы восстановления от повреждений.

2)           Психологический и интерперсональный, включающий в себя выученные паттерны совладания, психологические защиты и поддержку со стороны семьи и друзей.

3)           Социокультурный, предполагающий групповые ресурсы, такие как профсоюзы, религиозные организации и правоохранительные органы.

4.           Модель Лазаруса. Основные понятия:

? Стресс – результат отношений между особенностями выдвинутого требования и имеющимися в распоряжении человека ресурсами. Качество этих отношений опосредуется через когнитивные процессы оценки.

? Стрессоры – требования: внешние, внутренние (цели, ценности, оценки).

? Первичная оценка (организм, когда он бодрствует постоянно настороже: не происходят ли какие-либо изменения, к которым надо адаптироваться) и вторичная оценка (оценка имеющихся в распоряжении ресурсов) взаимодействуют! Типы ситуаций:

? Событие сочтено незначительным и не приводит ни к каким другим процессам, кроме ориентировочной реакции.

? Приятные ситуации, преодолевать которые нет нужды – нет адаптации.

? Нарушение равновесия – потребность в адаптации.

? Копинг – это разнообразные формы активности, которые направлены на разрешение стрессовой ситуации с целью восстановления гомеостаза.

Виды копинга (по Лазарусу):

I.            Problem focused (ориентированный на решение проблемы). Требует изменений в собственном Я индивида, его окружении, или в том и другом – в зависимости от ситуации.

II.          Emotion focused (ориентированный на эмоции). Поведение направлено, скорее, на защиту Я от ущерба и дезинтеграции, чем на разрешение ситуации. Как правило, человек, прибегающий к ориентированным на защиту реакциям, жертвует более продуктивными, направленными на решение задачи действиями в пользу всепоглощающей заботы о поддержании целостности своего Я, какой бы опрометчивой и ошибочной она ни была. Типы реакций:

? Плач, стенания, причитания, скорбь – возмещение психологического ущерба.

? Психологические защиты (см. выше).