Нервная анорексия. Этиопатогенетические механизмы и особенности протекания заболевания.

Нервная анорексия представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности..

Характеристика Нервной Анорексии по МКБ -10:

F 50.0 Нервная анорексия.

Расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой пациентом. Это расстройство, как правило, чаще встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но ему могут быть подвержены юноши и молодые мужчины, а также дети, приближающиеся к пубертатному периоду, и женщины старшего возраста (вплоть до наступления менопаузы). Расстройство ассоциируется со специфической психопатологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится назойливой идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела. Как правило, имеют место различные вторичные эндокринные и обменные нарушения и функциональные расстройства. Симптоматика включает ограничение диеты, чрезмерную физическую нагрузку, прием рвотных, слабительных и мочегонных средств, а также препаратов, понижающих аппетит. Исключены: потеря аппетита (R63.0) психогенная (F50.8)

 95 % больных данным заболеванием являются женщинами.. Больные ограничивают количество и качество принимаемой пищи, особенно избегая продукты, содержащие жиры и углеводы. Девиантность пищевого поведения осознается, и больные стараются скрывать этот процесс (например, отказываются есть в присутствии членов семьи и вообще в общественных местах).

«Последовательное воздержание от пищи характерно для так называемой рестриктивной или аскетической формы заболевания. Примерно половине больных это не удается в силу мучительного чувства голода, что сопровождается периодическими пищевыми эксцессами (обычно тайно, часто ночью) и последующей самостоятельно вызываемой рвотой. Это поведение характерно для булимической формы нервной анорексии. Больных с булимической формой анорексии отличает от рестриктивных также экстравертированность, низкий контроль импульсов, более выраженные тенденции к суицидному наркотическому поведению и промискуитету». . Больные анорексией не страдают отсутствием аппетита, они постоянно с ним борются, постоянно думают о еде и голодании. Также достаточно часто больные принимают диуретики, слабительные, средства, снижающие аппетит и изнуряют себя долгими и тяжелыми физическими упражнениями.

Пищевое поведение больных может отличаться следующими особенностями: во время приема пищи с ней проводится множество манипуляций – разрезание на мелкие куски, раскладывание по тарелке, несъеденное может не оставляться на тарелке, а припрятываться. Для больных нередко характерно следующее поведение: они «ходят по магазинам и «зрительно наедаются», с этой же целью стремятся готовить пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек. Характерной особенностью этих больных нередко является стремление «закармливать» близких». .

Изначально больные обычно сочетают занятия спортом и ограничение в приеме пищи. В дальнейшем обычно превалирует ограничение в еде. Больные переходят на жесткую диету, исключая (обычно в первую очередь) продукты, богатые углеводами и жирами. «Одновременно со строгой диетой до изнеможения занимаются физическими упражнениями — делают все стоя, много ходят». . Из-за страха набрать вес больные, как правило, скрывают симптомы и имеют низкую мотивацию к лечению.

 «Течение заболевания разнообразно, включая полное спонтанное выздоровление, полное выздоровление после успешного лечения, выздоровление с последующим рецидивами и прогрессирующее течение с летальным исходом от осложненной дистрофии. Прогноз болезни тем хуже, чем позже начало и чем более дезорганизованы преморбидная личность и взаимоотношения в родительских семьях». .

«Для диагностики нервной анорексии состояние должно соответствовать следующим критериям:

1) снижение веса или недостаточный прирост его у детей, дефицит веса превышает 15% от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела;

2) снижение массы тела инициируется самими больными за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту»;

3) больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес не определен и слишком низок;

4)  системные эндокринные нарушения по оси гипоталамус –гипофиз-половые железы, ведущие у женщин к аменорее, у мужчин к снижению сексуальных интересов и потенции. Исключение составляют пациентки, сохраняющие менструальный цикл благодаря приему контрацептивных средств, компенсирующих гормональные нарушения;

5)  состояние не соответствует критериям 1,2 нервной булимии (F 50.2).». .

Основное отличие пациенток с булимической формой нервной анорексии от пациенток с нервной булимией в том, что у больных с булимией есть сознание болезни и страдание от нее. При этом не наблюдается большой потери веса и нет того стремления к идеальному образу своего тела, обусловленному расстройствами его восприятия, как у больных анорексией. При булимии больная ожидает не безграничного похудания, а веса, который в целом составляет порядка 90% от нормального.

F 50.1 Атипичная нервная анорексия.

Расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной анорексии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз. Так, один из ключевых симптомов вышеуказанного расстройства, такой, как аменорея или выраженная боязнь ожирения, может отсутствовать при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудания. Этот диагноз не следует ставить, если имеются свидетельства наличия соматического заболевания, вызывающего потерю массы тела.

Для дифференциации приводим характеристики заболевания Нервная булимия:

F 50.2 Нервная булимия.

Синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля за массой тела. Это приводит к выработке стиля переедания, сопровождаемого вызовом рвоты и использованием слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая сверхозабоченность свой фигурой и массой тела. Повторные рвоты чреваты нарушениями электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее имевший место эпизод нервной анорексии с колебаниями его давности от нескольких месяцев до нескольких лет. Булимия БДУ Нервная кинорексия.

В основном страдают данным заболеванием женщины, но мужчины составляют примерно 10-15% от всех больных. . Заболевают обычно в возрастном промежутке от 12 до 35 лет, при этом пик частоты возникновения приходится на 18 лет, т.е. несколько позже, чем при нервной аноресксии.

Про этиологию булимии В.Д. Вид пишет следующее: «Специфичные для булимии этиологические факторы не выявлены, имеющиеся разрозненные клинические наблюдения дают пищу лишь для предположений о возможных этиопатогенетических механизмах. Предрасполагающим фактором является повышенное питание в преморбидном периоде. В преморбиде больных также отличает дезадаптация во всех социальных сферах. Отмечена достоверная взаимосвязь со стрессовыми ситуациями ( семейные и сексуальные конфликты, вхождение в новый коллектив), которые могут служить пусковыми факторами для возникновения расстройства. У более 40% больных в разные периоды жизни наблюдаются аффективные эпизоды, и в ряде случаев больные положительно реагируют на лечение антидепрессантами. Отмечается также коморбидность со злоупотреблением психоактивными веществами, данные экспирементально-психологического обследования наркологических и булимических больных обнаруживают выраженное сходство (повышенная импульсивность, тревожность, сниженная самооценка, коммуникативные нарушения), так что теоретически булимия могла бы уложиться в модель аддиктивного поведения.»

Основным проявлением болезни являются приступы переедания с последующими попытками избавиться от их последствий. Во время приступов больные едят тайно, в спешке (часто вечером или ночью), иногда даже не разжевывая. Пища обычно при этом высококалорийная – жирная, сладкая (нередко это пирожные). Частота приступов варьируется от нескольких в день до одного за одну – две недели. За один приступ больной может употребить примерно 3500-5000 ккал. Приступ завершается физическим(боли в животе, вздутия, тошнота) и психическим дискомфортом (чувство вины, неудовлетворенности собой, депрессивные проявления). «Рвота после приступа вызывается вначале введением пальцев в полость рта, позднее – условно-рефлекторно. От постоянных попыток вызвать рвоту на тыльной стороне кисти могут образовываться множественные характерные царапины. Другим осложнением рвот является кариес». .

«При приеме пищи вне приступа часто не возникает чувство насыщения. Осложнением приема диуретиков и слабительных с целью снижения веса являются обменные нарушения – снижение хлора и калия в сыворотке крови. Дисбаланс электролитов вызывает ощущение слабости, сонливости и аритмии, в отдельных случаях приводящие к внезапной остановке сердца. Больные сохраняют свой обычный вес; иногда он может быть несколько снижен или повышен. Они озабочены своей сексуальной привлекательностью и проявляют большую сексуальную активность по сравнению с больными нервной анорексией. В ряде случаев (от одной четверти до одной трети) развитию предшествует нервная анорексия или эпизод жестокой диеты (несколько недель – год) в связи с недовольством своей внешностью. Течение обычно многолетнее, хроническое, возможны ремиссии». .

 «Для диагностики нервной булимии состояние должно соответствовать следующим признакам: 1) частые эпизоды компульсивного переедания ( не менее двух в неделю на протяжении трех месяцев), во время которых поглощаются значительные количества пищи; 2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; 3) больные пытаются предотвратить нарастание веса одним или несколькими из следующих приемов – а) вызываемая больным рвота, б) злоупотребление слабительными, в) переодическое голодание, г) прием средст, снижающих аппетит, препаратов щитовидной железы или диуретиков; 4) недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения». .

F 50.3 Атипичная нервная булимия

Расстройство, имеющее некоторые признаки нервной булимии, но полная клиническая картина не позволяет поставить этот диагноз. Например, могут иметь место повторные приступы переедания и чрезмерное употребление слабительных средств без значительных изменений массы тела или может отсутствовать типичная сверхозабоченность собственной фигурой и массой тела.

• Голодание.

В рамках данной формы аддикций к еде Ц.П. Короленко рассматривает два варианта голодания.

Первый вариант медицинский, обусловлен использованием разгрузочной диетотерапии в рамках лечения каких-то нарушений.

«В сознании людей, прошедших разгрузочную диетотерапию, остаются воспоминания. После прошествия некоторого количества времени их состояние, как правило, ухудшается, нарушения появляются снова, поэтому возникает идея самостоятельного повторения голодания еще раз. Повторное голодание редко повторяется в условиях больницы, оно осуществляется самостоятельно. Человек, знающий схему, ошибочно полагает, что сможет справиться с ситуацией сам. За такой привлекательностью стоит опасность. На уровне достигнутой эйфории происходит потеря контроля и человек продолжает голодать даже тогда, когда голодание становится опасным для жизни. У него появляется гиперактивность и ощущение невесомости, но теряется критика к оценке своего состояния»..

Второй вариант – немедицинский. Проявляется обычно у девочек подросткового возраста из обеспеченных и внешне благополучных семей. Выражается в ограничении количества принимаемой пищи. Причиной часто является желание изменить себя, выглядеть «лучше», соответствовать каким-то стандартам внешнего вида.

Самоограничение в еде достигается упорной борьбой с чувством голода, поскольку собственно анорексии — снижения аппетита — в большинстве случаев у них нет. Постоянная борьба с голодом по сути дела создает для больных тяжелую психотравмирующую ситуацию. Это приводит к постоянному психическому напряжению, усугубляемому в дальнейшем конфликтами, например, с родителями из-за отказа от еды.

Все меры, направленные на похудание, довольно быстро организуются в жесткую систему самоограничений, от которой больные не отступают ни на шаг («иначе все может рухнуть»). Подобное упорство в достижении цели, возможно, связано с такими преморбидными особенностями личности больных, как пунктуальность, аккуратность и т. п. .

 «Другой механизм, «запускающий» голодание и имеющий большое значение, заключается в самостоятельной постановке задачи и возникновении чувства самоудовлетворенности и гордости от ее выполнения. Голодание может отражать перфекционизм, проявляющий в постановке и решении все более трудных задач. В этом смысле голодание можно сравнить со стремлением к спортивному достижению. Такие девочки все в большей степени ограничивают себя в еде, теряют вес, часто взвешивают себя, каждый достигнутый ими результат снижения веса является предметом особой гордости. Эта схема очень опасна, так как она может приводить к трагическим последствиям. На каком-то этапе процесса происходит потеря контроля, девочка уже не осознает, что происходит. Вскоре появляются признаки физического истощения. Попытки окружающих предотвратить происходящее ни к чему не приводят. Наступает полный разрыв с реальностью. Девочки живут в воображаемом мире. У них возникает отвращение к еде, выраженное в такой степени, что жевательную резинку, зубную пасту, попавшую в рот во время чистки зубов и выделяемую слюну они считают достаточным для себя количеством еды»..

Коркина М.В., Цивилько М.А. и Марилов В.В. условно выделяют в динамике типичного синдрома нервной анорексии 4 этапа: 1) первичный, инициальный; 2) аноректический; 3) кахектический; 4) этап редукции нервной анорексии.

«Клиника первого этапа, как правило, исчерпывалась совершенно особым вариантом синдрома дисморфомании (в классическом варианте в этот синдром входят бредовые или сверхценные идеи недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессия и стремление к коррекции мнимого недостатка). Особенностью этого синдрома при нервной анорексии является относительно меньшая выраженность идей отношения и депрессии при особенно интенсивной деятельности по «исправлению физического недостатка».» . У подростков возникает недовольство собственной внешностью, которое, как правило, совпадает с реальным, типичным для пубертатного возраста изменением форм тела.

 «Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ). Типичные для этого синдрома идеи отношения при нервной анорексии весьма рудиментарны. Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу»». . Нередко процесс «коррекции» физических недостатков запускают неосторожные замечания родителей, сверстников.

Согласно ряду авторов первый этап нервной анорексии длится от 2 до 4 лет и сменяется вторым этапом, на котором синдром нервной анорексии приобретает клиническую завершенность.

«Второй этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20—50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи»..

Нередко больные прибегают к так называемым «пассивным способам похудания» - использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов, в частности сиднокарба. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.

«Подобное пищевое поведение приводит к снижению массы тела. Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1—2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея». .

«Клиника психических нарушений на этом этапе заболевания, кроме активной «коррекции» внешности, — включает в себя боязнь поправиться, что и приводит больных к дальнейшему похуданию. Каждый съеденный кусок вызывает у больных тревогу. Имеется аффективная неустойчивость, причем настроение в значительной степени зависит от того, насколько успешно идет «коррекция» внешности; любая, даже незначительная, прибавка массы тела сопровождается резким снижением настроения. Сложные внутрисемейные отношения в связи с неправильным пищевым поведением больных становятся психо-травмирующим фактором, также вызывающим патологические реакции на создавшуюся ситуацию. Таким образом, в формировании аффективной патологии на этом этапе заболевания ведущая роль принадлежит психогенным факторам. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения в значительной степени редуцируются, а нередко даже практически отсутствуют». .

Из-за ограничения приема пищи у больных нередко развиваются вторичные гастроэнтероколиты и прочие заболевание желудочно-кишечного тракта, которые приводят к болям в области желудка и кишечника. В результате развивается страх перед едой уже не только из-за боязни набрать вес, но и из-за неприятных ощущений в области желудочно-кишечного тракта.

«Длительное целенаправленное ограничение в еде, а также другие формы особого пищевого поведения приводят, как правило, к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии — третьему этапу заболевания». .

На этом этапе значительно снижается физическая активность. «Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости<….> В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают довольны своей внешностью Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела». .

В состоянии тяжелой кахексии больные госпитализируются, нередко насильственным путем в силу отсутствия осознания серьезности своего положения. Большие трудности для лечения создает упорный отказ от еды больными.

«При незначительной прибавке массы тела вновь актуализируется дисморфомания, появляется стремление к «коррекции» внешности, нарастает депрессивная симптоматика. По мере улучшения соматического состояния физическая слабость быстро исчезает, больные вновь становятся крайне подвижными, стремятся выполнять сложные физические упражнения, могут прибегать к большим дозам слабительных средств, после кормления пытаются вызвать рвоту. Все это требует тщательного надзора за больными в стационаре. <…>В течение первых 2 лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения. Этот этап следует рассматривать как редукцию синдрома». .

Также хотелось бы добавить к описанию особенностей больных нервной анорексией то, что согласно некоторым исследованиям лица с расстройствами пищевого поведения вообще и с нервной анорексией в частности употребляют алкоголь чаще и больше, чем лица, не страдающие расстройством пищевого поведения.