Принципы балинтовской терапии

Теперь о принципах терапии Балинта.

Главным терапевтическим понятием Балинта в связи с понятием базисного дефекта стало понятие нового начала.

В основе базисного дефекта лежит травма, которая связана в первую очередь с выходом младенца из материнской утробы на свет. Балинт признавал существование родовой травмы в том смысле, что появление на свет принуждает младенца к поиску новых форм адаптации, потому что он сразу попадает в качественно новые условия, чем те, в которых он находился в утробе. Тот фактор, который помогает младенцу нетравматично адаптироваться к новым условиям – это объект, т.е. мать, тот уход, то принятие, которое она новорожденному обеспечивает. И с этого момента начинает играть роль следующий фактор – насколько мать способна адекватно принять своего новорожденного, и насколько она в состоянии способствовать его адаптации к новым условиям.

Итак, можно условно сказать, что, когда младенец появляется на свет, его либидинозный катексис расщепляется. Определенная часть либидинозной энергии остается направленной на поддержку собственного Я, в то время как другая часть уходит в построение отношений с объектом, т.е. то, что мы знаем как расщепление либидинозного катексиса на объектный и нарциссический.

Мы говорили, что базисный дефект присутствует в структуре личности каждого человека просто потому, что идеальных отношений не существует. Далее, если  отношения с объектом оказываются в чем-то неудовлетворительными, т.е. если объект не обеспечивает младенцу оптимальные условия для адаптации, адресованный объекту либидинозный катексис также расщепляется: часть этого катексиса остается адресованной объекту для поддержки отношений с ним, а часть возвращается в собственное Я, т.е. формирует потенциал вторичного нарциссического либидо. Затем этот потенциал в третий раз расщепляется и направляется на окнофилические и филобатические структуры мира.

Прежде чем говорить об этих структурах, необходимо вспомнить концепцию первичной любви.

Ференци предложил концепцию пассивной объектной любви, из которой Балинт впоследствии сформировал концепцию первичной любви как первые объектные отношения, в которых находится младенец еще в материнской утробе. Это наполненное любовью взаимопроникающее слияние объекта и среды. Среда выступает как первый объект отношений, с которым плод связан прочнейшим либидинозным катексисом. Этот катексис является нерасщепленным. Первое расщепление происходит, когда младенец появляется на свет.

Катектирование окнофилических структур подразумевает, что возникает очень плотное, взаимопроникающее слияние с объектом. Это избыточный либидинозный катексис объекта, в то время как безобъектное пространство становится источником угрозы и тревоги. Плотное прилипание к объекту, подобно тому, как гриб-паразит растет на дереве.

Филобатический катексис. Филобат – циркач, воздушный акробат. Филобатическое катектирование подразумевает либидинозный катексис безобъектного пространства, в котором каждый появившийся объект является источником угрозы и тревоги.

Чтобы представить, что такое окнофилическое катектирование реальности, представьте человека, который заблудился в пустыне или попавшего на необитаемый остров. Для него караван верблюдов или парус, который он замечает на горизонте, является знаком спасения. Его в первый момент совершенно не интересует, кто эти люди. Для него важен сам факт – перед ним объект, от которого можно получить спасение.

Чтобы представить, что такое филобатия – представьте человека в переполненной тюремной камере, для которого побыть 5 минут в одиночестве является самой заветной и несбыточной мечтой. Те, кто сидел в тюрьме, говорят, что одна из самых больших проблем, которые человек там испытывает – это невозможность побыть в уединении.

Когда я говорю, что носителем базисного дефекта является любой субъект, то в этом легко убедиться на своем примере. У каждого из вас бывали случаи, когда вы отчаянно нуждались в собеседнике, которому можно выговорить какую-то боль, и кто будет этот собеседник, вас не очень-то интересовало (окнофилическое восприятие). Или филобатическое восприятие – когда хотелось уединиться, подумать о своем, и любое нарушение пространства другими людьми вызывало раздражение.

Проблема человека с достаточно глубоким базисным дефектом заключается в том, что у него большая часть либидинозного потенциала уходит на окнофилическое и филобатическое катектирование мира, это та энергия, которая отнимается от нормальных объектных отношений.

Нормальные объектные отношения подразумевают, что я с человеком в определенной степени сближен и в определенной же степени дистанцирован.

Есть дистанция, на которой другой человек воспринимается как целостный объект.

Филобатия подразумевает, что я увеличиваю дистанцию до бесконечности, окнофилия – что я с этим человеком сливаюсь, дистанции не остается. Это не будут подлинные объектные отношения, это будут отношения с целью функционального использования.      

Такие люди в принципе способны к нормальным объектным отношениям – ведь отношения в какой-то степени были удовлетворяющими, и какая-то часть либидо сохраняется за объектом. В той же степени, в которой отношения были фрустрирующими, формируется потенциал для окнофилического и филобатического катектирования. Когда я говорю, что они могут сосуществовать в одном человеке, и никакого парадокса в этом нет, можно привести в качестве примера шизоидных пациентов по Фейрберну. У него термин «шизоидность» имеет своеобразное значение (мы еще будем об этом говорить), но две тенденции шизоидности заключаются в следующем. Шизоиды рассматривают другого человека исключительно в функциональном отношении – т.е. как объект, от которого можно что-то получить. В противном случае они предпочитают отношения отчуждения. В принципе это и есть две рассматриваемые тенденции. Окнофилическое («паразитическое») прилипание к объекту не подразумевает, что я рассматриваю другого как самостоятельную личность, и филобатия как отчуждение.

Мы можем говорить, что в одном случае у человека преобладают окнофилические тенденции, например, у людей депрессивного склада, которые обладают сильной тенденцией формировать прилипающую зависимость от другого человека. Мы можем говорить о преимущественно филобатических тенденциях, например, у шизоидов (в понимании стандартной психоаналитической диагностики, шизоид – человек, который мало интересуется окружающим миром, погружен в себя).

Балинт предполагает, что при любой психопатологии анализ, в конечном счете, способен выявить эти две неудовлетворенные потребности – потребность что-то получить от реального присутствия другого человека, и потребность отстраниться от этого человека и побыть наедине с собой. Это две потребности,  которые объект фрустрировал, которые остались неудовлетворенными.

Теперь перейдем к принципам психотерапии Балинта, которые основаны на этой модели.

Итак, мы начали с того, что основным понятием терапии Балинта стало понятие нового начала.

Новое начало – достигаемое в терапии состояние отношений, которое повторяет младенческое состояние, предшествовавшее травме. Т.е. речь идет о воскрешении в терапии той атмосферы, которая была присущая состоянию первичной любви. Достигая нового начала, пациент может с этой точки начать развитие заново, развитие в отношениях с аналитиком. С этого момента он обретает опыт, которого ему не хватало всю жизнь, и  нехватка которого заставляет его страдать. Поэтому с точки зрения Балинта то, что мы называем переносом, ни в коем случае нельзя рассматривать как простое повторение прошлого. Перенос – это качественно новый тип отношений, содержащих то, чего в реальном опыте пациента не было.

В одной из своих работ Балинт приводит пример. На втором или третьем году работы с пациенткой Балинт дал ей интерпретацию: похоже пациентка всю жизнь чувствовала себя в безопасности только тогда, когда ноги ее твердо стояли на земле, а над головой было небо или крыша. В ответ пациентка с удивлением заметила, что, хотя она об этом сейчас не помнила, но  она почему-то всегда, с детских лет мечтала перекувырнуться через голову, но ей было страшно. Балинт спросил: а как теперь? И пациентка соскочила с кушетки и продемонстрировала великолепный кульбит. Это маленький, но емкий пример того, что такое стадия нового начала: когда человек начинает позволять себе то, чего никогда в жизни позволить не мог.

Новое начало в терапии достигается регрессивным путем – терапевтическая регрессия, регрессия ради прогресса.

Регрессии предшествует установление рабочих отношений – той необходимой атмосферы доверия и безопасности, в которой пациент сможет позволить себе все более проявлять эти архаичные, примитивные потребности в удовлетворении его окнофилических и филобатических притязаний. Балинт особо подчеркивает, что эти примитивные формы отношений должны устанавливаться между пациентом и аналитиком не раньше, чем будут установлены зрелые формы. В противном случае возможна злокачественная регрессия – она не будет иметь терапевтического результата, а будет приводить к разрушению личности и отношений.

Балинт критиковал ортодоксальную модель Фрейда, которая рассматривала пациента как носителя исключительно внутрипсихического конфликта. И если Фрейд рассматривал регрессию как интрапсихический феномен, то Балинт, напротив, утверждал, что регрессия возникает всегда в поле интерсубъективности, т.е. в поле отношений между пациентом и аналитиком, и поэтому они оба несут за регрессию ответственность. В частности от аналитика зависит постоянное отслеживание того, чтобы регрессия не приняла злокачественных форм.

Для того чтобы все проходило нормально, Балинт подчеркивал важность атмосферы, причем подразумевалась не только атмосфера отношений, но вся атмосфера психоаналитического кабинета, которая становится для пациента тем же, чем для младенца до появления его на свет была окружающая среда. Принципы создания атмосферы.

Аналитик должен быть:

1) безопасен (ему можно говорить все, что угодно, и за это не будет наказания);

2) предсказуем (что бы ни происходило в отношениях, пациент уверен, что в следующий определенный день и час аналитик будет ждать его в кабинете);

3) неразрушим (пациент знает, что он может уничтожать его своей агрессией, если это ему требуется, но разрушить отношения это все равно не сможет – аналитик все равно готов продолжать с ним отношения);

4) не навязывает пациенту своего Я (просто присутствует рядом с ним).

Балинт говорит, что лучше всего, если аналитику удается стать для пациента незаметным, как незаметен для нас воздух, которым дышим. В этом состоит его окружающая и поддерживающая функция, которая позволит пациенту постепенно приближаться ко все более примитивным формам отношений.

В связи с разговором о примитивных потребностях, Балинт выдвинул революционную по тем временам для психоанализа идею.

Если Фрейд говорил, что выражаемые пациентом потребности надо только анализировать, то Балинт сказал, что эти примитивные потребности надо удовлетворять не анализируя.

Надо чувствовать, когда пациент хочет остаться один. Бывают периоды, когда не только интерпретации, но и вопросы аналитика неуместны, они грозят разрушить что-то происходящее. Бывают моменты, когда пациент отчаянно нуждается в том, чтобы аналитик что-то сказал, неважно что, важно услышать голос аналитика. Важно чувствовать эти вещи, потому что они в принципе невербализуемы, поскольку принадлежат наиболее ранним областям опыта. Балинт особо подчеркивал, что когда происходит регрессия, терапевту следует воздерживаться от любых интерпретаций происходящего. Регрессия принимается без интерпретаций, которые могут сыграть свою роль потом, когда стадия нового начала будет достигнута и пойдет новый процесс развития, который будет постепенно приближаться к эдипальным отношениям. В этом процессе зависимость пациента от первичных объектов постепенно ослабевает (т.е. та зависимость, которая заставляет пациента страдать – от объектов ранних, ненадежных, неблагополучных, фрустрирующих).

В отношении избавления от последствий базисного дефекта, Балинт говорил, что он не может быть ликвидирован без остатка, но если раньше базисный дефект был кровоточащей раной, то теперь он превращается в заживший рубец. И в этом будет терапевтический эффект.

Так в общих чертах выглядят  теоретические представления Балинта, и та терапевтическая модель, которая была на них основана.

Теоретическая концепция и терапия Балинта, несомненно, интегрировала в себя все лучшее, что было в классическом психоанализе, но в определенных аспектах это был кардинальный шаг в сторону от классической модели. Хотя бы в том, что Балинт стал впервые обращать внимание на то, что происходит во взаимодействии аналитика с пациентом, а не только в душе пациента. Он показал неразрывность внутрипсихических и интерсубъективных (межличностных) отношений. И Томэ и Кэхеле справедливо писали в книге «Современный психоанализ», что, по-видимому, именно балинтовская модель взаимодействия двух и трех персон впервые позволила дать объемное, почти всеобъемлющее описание того, что происходит в отношениях аналитика и пациента.

Вообще сторонники Британской школы независимых (Балинт, Винникотт и др.) придерживались позиции, согласно которой аналитик в определенном смысле действительно создает «материнскую» атмосферу отношений, где может начаться терапия не как процесс построения интеллектуальных схем, а именно как процесс развития, который подразумевает эмоциональные взаимоотношения.

Классическая терапевтическая модель изначально концептуально базировалась на представлениях об эдиповом комплексе и на триадных отношениях. Теория объектных отношений сама по себе появилась собственно тогда, когда стали обращать внимание на все более ранние стадии развития.

Вопрос: в случае удовлетворения потребностей пациента в терапии, не возникает ли у пациента зависимости от аналитика? И как решается эта проблема?

Ответ: если у пациента не возникает зависимости от аналитика, это значит, что терапия стоит на месте. Эта зависимость поддерживающая (а не разрушающая, как в случае алкогольной или наркотической) и она преодолевается… Мой ответ на вопрос, когда можно считать терапию завершенной, следующий: когда обе стороны отношений синхронно и спокойно начинают чувствовать, что теперь они друг без друга могут обойтись. Т.е. у пациента появляется стойкое ощущение, что он может функционировать без поддержки аналитика, а у аналитика – что он может расстаться с этим пациентом и не испытать нарциссического укола самолюбия. Это переход к качественно новому типу отношений. В клиническом психоанализе существует точка зрения, которая восходит к Ференци, что после терапии пациент и аналитик не должны больше никогда встречаться. Но после появилась Психология Самости Х. Когута с совершенно уникальной техникой, которая единственная сейчас может работать с глубокими нарциссическими расстройствами. И Х. Когут говорит, что если терапия подразумевает развитие пациента, развитие отношений, тогда после терапии аналитик и пациент могут оставаться друзьями или хорошими знакомыми.