Вышеописанные формы речевых расстройств относятся к разряду так называемых «чистых афазий». В неврологической и нейрохирургической практике нередко встречаются случаи речевых расстройств, в клинической картине которых выступают симптомы и моторной, и сенсорной афазии, и часто нельзя определить, какие из симптомов речевых нарушений являются ведущими. Наи более часто встречаются следующие сложные формы афазий: сочетание эфферентной и афферентной афазий — так называемая «комплексная» моторная афазия и еще два варианта смешанных афазий — это сочетание эфферентной моторной афазии с сенсорной акустико-гностической и афферентной моторной с той же сенсорной афазией. К смешанным афазиям можно отнести и тотальную афазию, при которой речевая система полностью разрушается.
СМЕШАННАЯ (КОМПЛЕКСНАЯ) МОТОРНАЯ АФАЗИЯ
Этой формой речевых расстройств может быть обозначено сочетание эфферентной и афферентной моторной афазии, которое часто встречается в клинике и нейропсихологической практике. Симптомы эфферентной и афферентной афазии достаточно легко дифференцируются в синдроме комплексной моторной афазии, а степень тяжести последней зависит от степени тяжести проявления той или другой формы.
При комплексной моторной афазии более распространенным является разная степень нарушения ее афферентного или эфферентного звена. Грубая афферентная афазия может сочетаться с нетяжелой эфферентной, а грубая эфферентная — с легкой афферентной.
Локализация очага поражения: задненижние отделы премоторной области левого (доминантного по речи) полушария головного мозга («зона Брока»), нижние отделы задней центральной и переднетеменной области.
СМЕШАННАЯ СЕНСОРНО-ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ (СОЧЕТАНИЕ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ С СЕНСОРНОЙ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ АФАЗИЕЙ)
Нарушения экспрессивной речи у больных с грубой и выраженной афазией обычно очень тяжелые. У большинства практически отсутствует и спонтанная, и диалогическая речь. Отвечая на вопрос, больные используют жест, речевой эмбол или эхолалйчно воспроизводят некоторые слова вопроса. Характерно, что отказов от ответа обычно не бывает. Все пациенты пытаются что-то сказать, иногда очень выразительно. У части больных речь крайне обеднена, фразы не закончены, а некоторые высказывания нечленораздельны и непонятны. Отмечается преобладание невещественных слов, наречий, местоимений, вводных эмболоподобных словосочетаний. Наблюдаются персеверации в виде повторения отдельных слов и словосочетаний. Периодически речь напоминает «словесную окрошку». Речевая активность высока, а в некоторых случаях ее можно квалифицировать как логорею.
Полного и выраженного теменного синдрома у больных описываемой группы не наблюдается, но отдельные симптомы проявляются в той или иной степени почти у каждого. Некоторые пациенты не могут нарисовать «дом», «кубик», «звезду», плохо срисовывают с образца. В этих случаях можно думать о неполноценности зрительно-пространственного гнозиса. Очень часто выявляются симптомы, свидетельствующие о нарушении схемы тела. Это типично теменной синдром, но у больных эти затруднения сочетаются обычно с дефектом динамического праксиса, персеверацией и син-кенезией. У некоторых больных выявляются нарушения пальцевого гнозиса, позы пальцев. Нарушения счета обнаруживаются почти у всех больных, но квалифицировать их избирательность трудно из-за дефектов называния чисел и понимания словесных инструкций, а. также отауждоция. V асах, бальпих выявляются нарушения динамического праксиса — персеверация, затруднения в переключении с одного двигательного стереотипа на другой, неловкость движений, нарушение заданного ритма. Иногда больные плохо справляются с заданиями, направленными на исследование символического праксиса. По состоянию орального праксиса они напоминают больных с грубой эфферентной афазией — при сохранной способности произносить звуки речи нарушаются намеренные артикуляторные позы и почти полностью недоступен символический оральный праксис.
Таким образом, нарушения речи у больных со смешанной эфферентно-сенсорной афазией сочетаются со сложным апракто-агностическим расстройством, которые взаимно связаны и взаимно обусловлены.
Локализация очага поражения: задненижние отделы премотор-ной области левого (доминантного по речи) полушария головного мозга («зона Брока») и задневерхние отделы 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»), иногда с захватом частично левой теменной области.
СМЕШАННАЯ СЕНСОРНО-АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ (СОЧЕТАНИЕ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ С СЕНСОРНОЙ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ)
Сенсорно-афферентная форма афазии встречается достаточно редко и по степени проявления речевых расстройств всегда может быть квалифицирована как грубая или выраженная. Спонтанная и диалогическая речь больных легкая, выразительная, без затруднений в приступе к слову. Вместе с тем произношение слов у большинства настолько искажено, что создается впечатление, будто больной говорит на незнакомом иностранном языке.
Состояние элементарного и символического орального праксиса неполноценно, а артикуляторный праксис нарушен у всех больных. Нарушения артикуляторного праксиса различаются по тяжести и типу. В одних случаях в речи больных вообще отсутствуют многие звуки русского языка (например, используются в спонтанной и диалогической речи несколько согласных звуков: «п, р, п, т», которые в сочетании с гласными образуют псевдослова (типа «тото», «нетото», «неторато» и т. д.). В других случаях набор звуков полнее, но они произносятся нечисто.
Нарушения звукопроизношения могут сочетаться с искажением просодии русской речи, неправильной расстановкой ударения в сло¬вах и в предложениях. Наличие этих нарушений в сочетании со звуковым распадом слова, когда слова искажаются до неузнаваемости, делает речь похожей то на «украинскую» («замэнку, полипэнку»), то на «испанскую» («лучело личи бенье») и пр.
Все эти особенности, свидетельствующие о распаде артикул яторных схем или неполноценности артикуляторных укладов, дают основание диагностировать афферентную моторную афазию, но, в отличие от «чистой» ее формы, в смешанной не наблюдается поиска артикуляций. Частые повторы одних и тех же звуков в разных сочетаниях можно трактовать как своеобразное нащупывание правильного произношения. Подобный способ поиска артикуляторного уклада обусловлен также наличием симптоматики сенсорной афазии.
За очень редким исключением автоматизированная речь у больных этой группы нарушена, а попытки перечислить автоматизированные речевые ряды (даже числовой ряд до 10) представляют собой набор грубых парафазии, часто переходящий в невнятное бормотание. Номинативная функция речи грубо нарушена. Полная неспособность называть различные объекты или их изображения обнаруживается у подавляющего большинства больных. Подсказка и контекст не помогают. Но и в случаях, когда называние полностью недоступно, больные не отказываются от ответов.
Теменные симптомы при этой форме афазии, как правило, отсутствуют. Сочетание двух афатических симптомокомплексов, их слияние в один комплексный сложный синдром, вызывающий тяжелую афазию, предполагает обширное поражение мозговой коры: задние отделы третьей лобной извилины, нижние отделы центральных извилин, островок, первую и вторую височные извилины, а также нижнюю теменную дольку левого полушария у праворуких.
ТОТАЛЬНАЯ АФАЗИЯ
В остром периоде инсульта тотальная афазия проявляется в виде полного отсутствия всех видов экспрессивной и импрессивной речи. У большинства больных отсутствует способность намеренного про¬дуцирования звуков, в то время как ненамеренная фонация при кашле, стоне сохраняется. Речевой и жестовой контакт с больным практически невозможен.
Резидуальный период. Указанная симптоматика сохраняется, как правило, и в резидуальной фазе инсульта. Речевая динамика очень незначительная. Может появиться нечленораздельная звуковая продукция и речевой остаток в виде эмбола. Автоматизированная, отраженная и номинативная речь отсутствует.
Понимание речи грубо нарушено, по иногда больные улавливают смысл простых и значимых для них вопросов, выполняют одну-две простые инструкции. Понимание жестовых инструкций также грубо нарушено. Чтение и письмо отсутствуют (даже энграммное). Выявляются выраженные нарушения орального праксиса. Нередко наблюдаются различной степени выраженности нарушения конструктивного праксиса, пальцевого гнозиса и праксиса позы пальцев.
Тотальная афазия представляет собой сочетание нескольких форм афазии и возникает при обширных очагах размягчения в лобно-центральных, височных и теменных областях левого полушария головного мозга (у праворуких).
Поможем написать любую работу на аналогичную тему