АНОЗОГНОЗИЯ

Больные не осознают дефекты, вызванные патологическим процессом. Это может касаться двигательных нарушений (паралича или пареза), расстройств речи, зрения, слуха. В более тяжелых случаях эти расстройства вообще отрицаются.
Выделяют следующие виды анозогнозий:

а ) Анозогнозия гемиплегии
Степень ее может быть различной: от недооценки нарушений и отсутствия тревоги в связи с дефектом до неосознания и даже отрицания болезни. Типичным для данного расстройства является возникновение анозогнозий при параличе или парезе левых конечностей у правшей, например при инсульте. Больные утверждают, что движения в левых конечностях у них сохранены, что они могут, если захотят, встать и пойти, но в данный момент им этого не хочется делать. Такое отрицание двигательного дефекта часто сопровождается конфабуляциями — больные утверждают, что они не так давно гуляли, посещали своих родных и пр. Если обратить внимание больных на неподвижно лежащие левые конечности, они согласятся, что не могут ими двигать, но вскоре опять начинают настаивать на сохранности движений в левой руке и ноге. В более легких случаях анозогнозия выступает лишь как недооценка степени имеющегося двигательного дефекта. Больные считают тяжелые двигательные расстройства незначительными, на которые не стоит обращать внимание, не испытывают интереса и беспокойства к имеющимся у них нарушениям. Следует сказать, что сознание у таких больных обычно остается сохранным — они полностью ориентированы в окружающем.

б) Анозогнозия слепоты (синдром Антона)
Отрицание полной потери зрения центрального происхождения (например, при атрофии зрительного нерва) и возникновение конфабуляторных зрительных образов, которые расцениваются больными как реальные зрительные впечатления. Так, на вопрос врача, какого цвета тот или иной предмет, больные уверенно отвечают, используя свой прошлый опыт, но затягивают с ответом, когда их спрашивают о количестве людей, находящихся в комнате.

в) Анозогнозия глухоты
Отрицание дефекта слуха, связанного с центральной глухотой, встречается сравнительно редко, но этот феномен описан в качестве самостоятельной формы анозогнозии.

г) Анозогнозия афазии
Встречается у больных с преимущественно грубой акустико-гностической сенсорной афазией, речь которых представляет собой поток сплошных литеральных и вербальных парафазии («словесная окрошка»). Больные не замечают ошибок в своей речи, думают, что речь их не изменена и хорошо понятна окружающим. Обнаружив, что их не понимают, больные начинают сердиться, проявляя аффективную неустойчивость. В более легких случаях сенсорной афазии, когда речь изменена умеренно, больные также не замечают собственные ошибки в речи (парафазии) и не делают по¬пыток их исправить, но при постоянных контактах с нейропсихо-логом способны согласиться с тем, что понимание речи окружающих у них неполноценно.
д) Анозогнозия боли
Утрачивается частично или полностью реакция на болевые раздражения. Больные нередко могут указать наличие и интенсивность болевого раздражения, но неприятные ощущения, связанные с ним, у них отсутствуют или выражены слабо. В наиболее тяжелых случаях больные вовсе отрицают боль.
Анозогнозии возникают при поражении правой теменной доли или при двухсторонних теменных поражениях.

III.2. Аутотопагнозия

При аутотопагнозии возникает игнорирование половины тела, но, главным образом, неузнавание отдельных его частей (например, больные не могут различить и правильно показать части собствен ного тела — части лица, пальцы рук), нарушение оценки положения отдельных частей тела в пространстве.
Различают следующие формы аутотопагнозии: аутотопагнозию половины тела (аутотопагнозия гемикорпа), пальцевую агнозию, аутотопагнозию позы и нарушение ориентировки в правом-левом.

а) Аутотопагнозия половины тела —аутотопагнозия гемикорпа (гемисоматоагнозия). В отличие от анозогнозии, при которой типично неосознание и отрицание дефекта (например, при грубом и выраженном гемипарезе), при аутотопагнозии гемикорпа возможность выполнения определенной функции сохраняется, но больные этой возможностью не пользуются. Так, при полной или неполной сохранности движений в руке и ноге, больной не пользуется ими для осуществления разнообразных действий. Он «забывает» о них, игнорирует их существование, не включает в работу. Это игнорирование относится только к левой половине тела. Например, больной моет только одну правую руку, одевает тапок только на правую ногу. В тяжелых случаях у больного возникает чувство отсутствия левой половины тела.
Соматопарагнозия проявляется чувством отсутствия левой половины тела, может сопровождаться явлениями, получившими название «соматопарагнозия». Вольной испытывает ощущение, что рядом с ним лежит другой человек, которому принадлежит одна из его ног, находящихся в кровати (левая нога больного), либо это не его нога, а палка или другой предмет. В некоторых случаях возникает ощущение, что тело распилено на две половины, что голова, рука или нога отделены от туловища. При соматопарагнозии могут возникнуть ощущения увеличения или уменьшения левой части тела (макро- или микросоматогнозия). Чувство изменения разме¬ров отдельных частей тела обычно сочетается с ощущением утяжеления или необычной легкости. Эти ощущения тягостны для больного и тяжело им переживаются.
При соматической аллоэстезии наблюдается ощущение удвоения или утроения левых конечностей, особенно руки (псевдопо-лиэмимия).
Проявлением такого рода ощущений мнимых конечностей является фантом ампутированных, когда больные после ампутации кисти руки, предплечья, стопы с голенью продолжают ощущать их присутствие. Иногда в фантомных конечностях возникают боли (у больного с удаленным бедром может возникнуть ишиалгия бедра).

Наиболее устойчивые фантомные ощущения возникают в дистальных отделах конечностей — кистях и пальцах рук, стопах и пальцах ног. Часто фантомные конечности ощущаются уменьшенными или увеличенными в размерах. Одним из основных условий развития фантома является внезапность ампутации (травма, операция). В случае длительного развития заболевания, приведшего к необходимости ампутации, фантом обычно не возникает.
Аутотопагнозия гемикорпа и связанные с ней вышеописанные ощущения в левых конечностях возникают при поражении правой теменной доли мозга, главным образом верхне-теменных структур.

б) Пальцевая агнозия. Пальцевая агнозия выделяется как осо бая форма аутотопагнозии. При этой форме утрачивается способ ность узнать и показать заданные пальцы на своей руке и руке дру гого человека. Больной не может указать на своей руке палец, ко торый показывает у себя на руке врач, особенно если при этом он меняет положение руки. Наиболее часто ошибки узнавания от мечаются для II, III и IV пальцев как правой, так и левой руки. При знаков соматоагнозии для других частей тела обычно не наблюда ется.
Возникает пальцевая агнозия при поражении левой теменной доли (угловая извилина).

в) Аутотопагнозия позы. Нарушение осознания, узнавания и оценки расположения одних частей своего тела по отношению к другим частям тела. Больные затрудняются в копировании положения руки по отношению к лицу, не могут точно скопировать по ложение указательного пальца врача но отношению к лицу (напри мер, указательный палец расположен на переносице, в средней ча сти щеки, у наружного угла глаза и т.п.). Сходные затруднения на блюдаются у тех же больных при узнавании и копировании разных по ориентации положений кистей рук по отношению друг другу,
демонстрируемых врачом (например, кисть правой руки находит ся в сагиттальной плоскости пальцами кверху и ладонью внутрь, а кисть левой руки касается ладони правой руки кончиками пальцев).
Во всех этих заданиях элементы праксиса позы очень тесно связаны со схемой тела и ее узнаванием. Аутотопагнозия позы выделена в качестве одного из синдромов соматоагнозии и встречается чаще, чем пальцевая агнозия.
Возникает аутотопагнозия позы при поражении верхнетеменной области левого полушария и ее связей со зрительным бугром (нарушения двусторонние).

г) Нарушение ориентировки в правом-левом. Нарушается способность определить правую и левую стороны собственного тела. Больной не узнает, какая из двух его рук или ног, правая либо левая, не может показать правый глаз или левое ухо. Затруднения возрастают, если больной должен определить правую и левую стороны, показать правую или левую руку (глаз) на теле врача, сидящего напротив. Особенно трудным становится выполнение этого задания, если врач скрестит руки на груди.
Нарушения ориентировки в правом-левом возникают при поражении левой теменной доли у правшей (угловая извилина). Однако описаны относительно редкие случаи, когда дефекты право-левой ориентировки возникают и при правотеменном поражении (по наблюдениям после проведенных нейрохирургических операций).