Принципы и приёмы обследований детей с дизартрией.

Методики обследования детей и подростков с дизартрией
Обследование ребенка с дизартрией включает значительное количество диагностических приемов, которые могут быть избирательно использованы в зависимости от задачи обследования и изучения.

Основной целью комплексного обследования является квалификация главного звена в структуре дефекта. При этом необходим анализ системной картины нарушения, возникшего в результате взаимообусловленных факторов воздействия (экзогенные, эндогенные и социальные).

У детей с дизартрией речевая моторика, особенности нарушения фонации и дыхания оцениваются в соответствии с общими двигательными возможностями: удерживание головы в вертикальном положении, возможность ее поворота в стороны, сидение, стояние, зажатие игрушки в руке, возможность пальцевого захвата, тонкая моторика пальцев рук, выделение ведущей руки.

Обследование психических функций включает выявление особенностей развития сенсорных функций, характеристику физического слуха и зрения, интеллектуальное развитие, знания об окружающем мире, эмоциональные проявления, уровень развития игровых и познавательных интересов, особенности поведения и т.д.

При обследовании сенсорных функций включается описание возможности фиксации взора на предмете, прослеживание взором ряда предметов, узнавание предметов и т.д.

Логопедическое обследование включает анализ состояния физического слуха, особенностей фонематического восприятия, речевого слуха, речевого контроля за собственной речью, мотивацию, интенцию к общению, особенности речевой коммуникации, понимание и использование лексических и грамматических средств языка.

Чем моложе ребенок, чем ниже общий уровень психомоторного и речевого развития, тем большее значение в диагностике имеет анализ неречевых и моторных нарушений. Необходимо обследовать тонус артикуляторных и скелетных мышц, возможность выполнения различных движений, особенности звукопроизношения, состояние ритмико-мелодических качеств речи.

В программу обследования детей дошкольного и младшего школьного возраста включаются пробы, позволяющие оценить все виды восприятия, уровень развития пространственных и временных представлений, графических навыков.

Дальнейшее обследование ребенка с церебральным параличом связано с более точным, традиционным обследованием речевого аппарата, его строение, функции и речи. Важно правильно описать речевые и неречевые проявления дизартрии. Дать качественную характеристику структуры речевого дефекта и определить уровень речевого развития. Особые программы исследования используются для детей школьного возраста, в которые включается анализ письма, выявление дисграфий, дизорфографий. Результатом обследования является не только определение уровня речевого, сенсорного и интеллектуального развития, а также важные для планирования коррекционной работы такие показатели как: способ передвижения, уровень развития манипулятивнои функции рук, навыков самообслуживания.

В отечественной логопедии разработаны методики обследования психофизического состояния детей, подростков, взрослых (Г.В. Чиркина, Т.Б. Филичева, Л.В. Лопатина, О.Г. При-ходько, Е.Ф. Архипова, Р.И. Лалаева и др.).

1. Изучение анамнестических сведений
Анализ анамнестических данных осуществлялся с помощью сбора сведений со слов родных ребенка.
К приемам ранней диагностики дизартрии относятся сведения о том, как проявляется крик, сосание, глотание, безусловные врожденные (сосательный, поисковый, хоботковый, ладонно-ротоголовной). В логопедической карте новорожденных отмечается:
- характер крика: сильный, продолжительный, звонкий, слабый, афония, хриплый, сиплый, глухой, быстро истощающийся, всхлипывание;
- захват соска: сильный, слабый, невозможность;
- сосание: активное, продолжительное, слабое, вялое, невозможность;
- глотание: свободное, поперхивание, захлебывание, вытекание жидкости из носа;
- дыхание: нормальное, учащенное, аритмичное;
- наличие асимметрии лица (обследование невропатолога);
- врожденные безусловные рефлексы (обследование невропатолога);
- мышечный тонус (обследование невропатолога);
- звуки гуления: нормальный репертуар, однообразный, сроки появления.

Необходимо выяснить характеристику начальных этапов речевого развития:

наличие реакции оживления на голос матери, понимание речи, какие звуки появились в речи, связаны ли они с предметом или просьбой ребенка, в это время можно отметить особенности движения языка, например, привычное положение языка, облизывает ли губы, высовывает ли язык в пробах с эхопраксией, вытягивает ли губы трубочкой. Дать описательную характеристику голоса, дыхания.
Разработанная анкета для родителей включает вопросы о том,

• как протекала беременность матери (токсикоз первой, второй половины беременности; болезни матери в период беременности (инфекционные заболевания, травмы, перенесенные операции);
• течение родов (стремительные, затяжные, нормальные в срок); осложнения в родах (патология);
• наличие или отсутствие инфекционных заболеваний у ребенка: с какого возраста; находится ли ребенок на диспансерном учете на невропатолога, назначалось ли ребенку лечение, массаж и другие процедуры невропатологом;
• в каком возрасте начал держать голову, сидеть, ползать, ходить;
• отмечалась ли моторная неловкость, неловкость движений в дошкольном возрасте, как рисовал, лепил, конструировал ребенок; какую пищу предпочитал (жидкую или твердую).

Те же вопросы, указанные в анкете, ставятся в беседе с родными.
Анализируются сведения о раннем периоде речевого развития ребенка. Отмечаются появление первых слов; фразовой речи; понятна ли была речь ребенка для окружающих в дошкольном возрасте; имел ребенок занятия с логопедом, посещал ли логопедическую группу; как характеризовалась речь ребенка логопедом при поступлении в школу; имелись ли трудности обучения письму и какого характера.

2.Обследование состояния артикуляционного аппарата.
Обследование включает описание артикуляционного аппарата, его анатомического строения и двигательной функции. Обследование начинается с осмотра органов артикуляции, в ходе которого выявляются особенности строения и дефекты анатомического характера следующих органов: губ, языка, зубов, мягкого нёба, подъязычной уздечки, челюстей, твердого нёба.
Анализируются: мышечный тонус губ, языка, мягкого нёба. Отмечаются: асимметрическое положение вытянутого вперед языка, тремор, изменение                         конфигурации, гиперкинезы языка, истонченность, вялость губ, провисание — подтянутость мягкого неба.
Обследование подвижности артикуляционного аппарата.
Исследование двигательной функции губ по словесной инструкции после выполнения по показу:

1)    сомкнуть губы;

2)      округлить губы, как при произношении звука «о» — удержать позу;

3)      вытянуть губы в трубочку, как при произношении звука «у» и удерживать данный артикуляционнный уклад.

Исследование двигательной функции челюсти вначале по показу, а затем по словесной инструкции:

1)      широко раскрыть рот как при произнесении звука «а» и закрыть;

2)      сделать движение нижней челюстью вправо;

3)      сделать движение нижней челюстью влево;

4)      сделать движение нижней челюстью вперед.

Исследование двигательной функции языка (исследование объема и качества движений языка) по показу и словесной инструкции:

1)      положить широкий язык на нижнюю губу и подержать (счет от 1 до 5);

2)      положить широкий язык на верхнюю губу и подержать (счет от 1 до 5);

3)      высовывание языка лопаточкой;

4)      поднять кончик языка к верхним зубам, подержать (счет от 1 до 5) и опустить к нижним зубам.

Исследование динамической организации движений артикуляционного аппарата проводится по показу, а затем по словесной инструкции при многократном повторении проводимого комплекса движений:
1) оскалить зубы, высунув язык, затем широко раскрыть рот;
2) язык в сторону, поднять вверх, высунуть вперед;
3) широко открыть рот, дотронуться кончиком языка до нижних резцов, а затем поднять кончик языка к верхним резцам и положить на верхнюю губу.

Наряду с обследованием подвижности артикуляционного аппарата в изолированных пробах используются функциональные пробы (Е.М. Мастюкова, 1989).
Проба № 1.
Открыть рот, высунув язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии с одновременным слежением глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом (пальцем, карандашом). Оценивается возможность удерживать язык по средней линии, синкинезии.
Проба № 2.
Выполнять движения языком вверх — вниз, при этом руки исследователя ложатся на шею ребенка. Отмечается наличие или отсутствие напряжения шейной мускулатуры при движении языка, синкинезии.

3. Обследование состояния мимической мускулатуры

1. Исследование объема и качества движений мышц лба:

• нахмурить брови,
• поднять брови,
• наморщить лоб.
  
  

2.Исследование объема и качества движений глаз:

• легко сомкнуть веки,
• плотно сомкнуть веки,
• закрыть правый глаз,
• затем левый глаз,
• подмигнуть.

3. Исследование объема и качества движения мышц щек:

• надуть левую щеку, удержать позу в течение 3 с;
• надуть правую щеку, удержать в течение 3 с;
• надуть обе щеки одновременно, удержать позу в течение 3 с;
• надуть щеки, перегонять воздух из одной в другую;
• втянуть щеки в ротовую полость между зубами и удержать (счет от 1 до 5).
  
  

Отмечают:

• объем движений (полный — выполнены все движения; неполный — выполнена часть движений; объем движения нарушен — искажена серия движений или опущены движения);
• точность выполнения (сохранна — все движения выполнены в данной последовательности; нарушена — поиск артикуляции или дополнительные движения);
• тонус (сохранен — движения выполнены с необходимой силой и напряжением; нарушен — движения или часть движений выполнены вяло, без достаточного напряжения артикуляционных мышц);
• темп движений (нормальный — одно движение выполняется за другим без пауз; замедленный — между отдельными движениями наблюдаются паузы в 3-5 с.; ускоренный — движения выполняются настолько быстро, что предыдущее движение еще до конца не выполнено, а испытуемый уже начинает выполнять последующее движение);
• синкинезии (нет; есть — при выполнении упражнения появляются дополнительные движения, как в артикуляторных, так и в мимических мышцах).

4.Обследование звукопроизношения, лексико-грамматического строя речи.

Обследование состояния звукопроизношения осуществляется по традиционным методикам, подробно представленным в логопедии (Н.С. Жукова, Е.М. Мастюкова, Т.Б. Филичева, 1998; Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова, 2001; Т.Б. Филиче ва, Г.В. Чиркина, 1991; Е.Ф. Архипова (2006). Выявляются нарушенные звуки, характер нарушения произношения звуков (искажение, отсутствие, замена, смешение) в различных фонетических условиях: при изолированном произношении; в слогах — прямых, обратных, со стечением согласных; в словах (в начале, в середине, в конце слова); во фразах; в спонтанной речи.

При подборе лексического материала для обследования лексико-грамматического строя речи учитывают следующие требования: насыщенность лексического материала заданным звуком; разнообразие лексического материала; включение слов с оппозиционными звуками; включение слов сложной слоговой структуры и звуконаполняемости.

Одним из основных требований к лексическому материалу является понимание ребенком значения предлагаемого для воспроизведения слова.

Применяется отраженное и самостоятельное воспроизведение лексического материала, предметные и сюжетные картинки, слоги, слова, словосочетания, предложения, чистоговорки, включающие исследуемые звуки.

5.Обследование просодической стороны речи.
Обследование можно проводить с помощью следующих заданий: прочитать наизусть одно из стихотворений, прочитать выразительно небольшой текст, знакомый по содержанию.
Отмечаются и анализируются следующие критерии:

• Голос: сила, высота, тембр, назализированность, твердая или мягкая атака.
• Темп: быстрый, медленный, ускоренный, замедленный.
• Мелодико-интонационная сторона речи: интонация повествования, интонация восклицания, вопросительная интонация.
• Разборчивость речи: нечетко произносимые звуки, нечетко произносимые слоги, нечеткое ударение в словах.
• Анализируется уровень сформированности речевого дыхания и его особенности: прерывистое, слабый ускоренный выдох, верхнее дыхание, шумное, нормальное; произнесение на выдохе только изолированного слова, фразы, состоящей из двух слов, многословной фразы.

6.Обследование фонематического восприятия.
Для исследования фонематического восприятия, анализа, синтеза и представлений рекомендуются традиционные методики, подробно представленные в работах Р. И . Лалаевой (1994), Л.В. Лопатиной, Н.В. Серебряковой (2001); Е.Ф. Архиповой (2006) и др. Обследование начинается после тщательного исследования физического слуха специалистом отоларингологом, что связано с нередким нарушением у детей с дизартрией слуха.

Обследование состоит из предъявления следующих проб:

• узнавание и дифференциация неречевых звуков;
• различение высоты, силы голоса логопеда, который произносит различные звукоподражания и слова;
• узнавание и различение звуков, слогов, слов, близких по звуковому составу;
• дифференциация слогов, фонем;
• навыки фонематического анализа и синтеза.

7.Обследование чтения и письма.

Изучение ошибок письма можно проводить с помощью схемы Р.И. Лалаевой (1992) и Е.Н. Российской (1999) на основе анализа письменных работ школьников. Анализ проводится по следующим критериям:

1)    ошибки письма, связанные с недостаточностью фонематического восприятия (смешение согласных по глухости-звонкости, смешение аффрикат, смешение согласных по твердости-мягкости, смешение гласных под ударением);

2)    ошибки письма, связанные с несформированностью фонематического анализа и синтеза (пропуск гласных букв, пропуск согласных букв, перестановка букв и слогов, повтор слога в слове);

3)     ошибки письма, связанные с несформированностью анализа структуры предложения (слитное написание предлога со словом, разрыв слова на части, слитное написание слов, раздельное написание приставки со словом);

4)     ошибки письма, связанные с неумением выделять предложение из текста (отсутствие заглавной буквы, отсутствие точки в конце предложения);

5)     ошибки письма оптического характера (смешение букв по оптическому сходству, зеркальное изображение букв, зеркальное написание части слова, элементы зеркального изображения букв);

6)    трудности каллиграфического характера (неряшливый почерк, поправки, исправления до нечитаемости, недописывание элементов букв).

8.Обследование моторных и сенсорных функций.
Для оценки состояний общих моторных функций и артикуляционной моторики в логопедической практике обычно используются тесты, разработанные Н.И. Озерецким (1930) и многократно модифицированные многими исследователями (Л.И. Белякова, И. Кумала, Н.А. Рычкова и др.) и подробно освещены в работах Л.В.Лопатиной (2002), Е.Ф. Архиповой (2006). Тесты направлены на определение следующих показателей:

• статическая координация движений;
• динамическая координация движений;
•  скорость движений;
•  возможность осуществления одновременных движений; 
• выполнение усложненной двигательной программы.

Оценка выполнения тестов дается, обычно, описательно. Отмечаются следующие показатели:

• повышение напряженности мышц, не участвующих в выполнении теста;
• тремор и другие виды гиперкинезов;
• синкинезии;
• полнота и точность выполнения;
•  согласованность движений рук и ног;
• двигательная память;
• качество статической координации;
• качество динамической координации.

9.При изучении организации движений и праксиса используется нейропсихологическая методика — батарея тестов, разработанная А.Р. Лурия и модифицированная Т.В.Ахутиной (1994). В рекомендуемой методике выделяются блоки программирования и контроля, приема, переработки и хранения информации, регуляции тонуса.

       I.       Блок программирования и контроля серийная организация движений и действий, динамический праксис, реципрокная координация. Программирование и контроль произвольных действий, реакция выбора, а также другие комплексные пробы (гностические и мнестические), которые требуют предварительной ориентировки, произвольного внимания и контроля.

      II.        Блок приема, переработки и хранения информации
. обработка кинестетической информации, праксис позы пальцев рук, оральный праксис;
. обработка слуховой информации, ритмы, понимание слов, похожих по звучанию, по значению, слуховая вербальная память;
. обработка полимодальной информации, пробы Хэда, конструктивный праксис, зрительно-пространственная память, понимание предложений, письмо.

    III.       Блок регуляции тонуса
Его состояние оценивалось во время предъявления всех проб батареи, при этом принимаются во внимание колебания внимания, истощение, микро- и макрография.

Все эти пробы направлены на исследование динамического праксиса, реципрокной координации движений, выявление признаков скрытого левшества, ритмического чувства, межанализаторных связей: слухомоторных, слухозрительных координации.
Обследование двигательной сферы начинается с изучения нарушения или сохранности общих характеристик движения испытуемых. Критериями оценки являются: общая подвижность, устойчивость — неустойчивость походки, координация движений, скорость, плавность, переключаемость, ритмичность. Тесты на выполнение предметных действий выполняются по показу и по подражанию. Дается вербальная словесная инструкция и демонстрируется нужное положение или действия рук.
Праксис позы кисти руки — исследование направлено на изучение кинестетических ощущений, участвующих в движениях, которые обеспечиваются теменными зонами коры головного мозга.
Динамический праксис — исследуется динамическая организация движений, их последовательность, способность к переключению с одного действия (или элемента) на другое.
Это оставляющая движения обеспечивается заднелобными отделами коры левого полушария головного мозга. Динамическую организацию движения обеспечивают и глубинные отделы головного мозга, которые обеспечивают совместную работу обоих полушарий. Для исследования состояния этих зон головного мозга используется тест на реципрокную координацию движений.
Пространственный праксис — его исследование дает возможность судить о сохранности (или нарушенности) пространственной и соматопространственной организации предметных действий, выполнение их в пространстве. Эта составляющая двигательного акта обеспечивается работой теменных и теменнозатылочных зон коры головного мозга и совместной деятельностью пространственного, вестибулярного анализаторов. Исследование сохранности этого вида праксиса является очень важным, так как сохранность третичной зоны ТРО необходима для формирования и реализации целого ряда важнейших ВПФ.
Конструктивный праксис — изучение направлено на исследование сформированности пространственного восприятия и оптико-пространственных действий.
Оральный праксис — изучение направлено на исследование сформированности движений артикуляционного аппарата.
Символический праксис — исследуется непроизвольный семантический уровень действий и действий ритуальных. А также исследуется подкорковый уровень двигательного анализатора.
Наиболее сложный вид движений (действий) представляет собой движения по типу реакции выбора по речевой инструкции. Эти пробы направлены на исследование наиболее высоких уровней организации произвольных действий, регулирующей роли речи в двигательной системе.