Аккустико-мнестическая афазия (патофизиологический механизм, клинические особенности).

Эта форма афазии обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым сужение объема слухо-речевой памяти и наличие слабости акустических следов. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых видов речи, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным проявлением является словарный дефицит, связанны как со вторичным обеднением ассоциативных связей лова внутри данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Таким образом, по мнению А.Р. Лурии, акустико-мнестическая афазия включает компонент амнестической афазии. Если больной не может правильно слышать или произносить звуки речи, то неизбежно будет затруднено понимание или произнесение им слова. Существуют, однако, формы афазии, при которых больные плохо владеют словом по другим причинам. Это прежде всего забывание названий предметов, а нередко действий, качеств и пр. Больной знает, что он хочет сказать, знает основное назначение, функцию предмета, о котором идет речь, но не находит его названия. Например, он говорит: «Мне нужен... ну как его... такой длинный узенький... ну чем рисуют...» (имея в виду карандаш), или «Я люблю такой сочный, сладкий, в желтой кожуре, растет на юге» (апельсин). Конечно, хорошо знакомые слова исчезают из памяти реже. Они прочнее входят в речь и остаются в случае болезни дольше. Обычно это названия бытовых предметов, слова этикета — «здравствуйте», «спасибо», «до свидания» и им подобные, связанные с профессиональной деятельностью человека или же его постоянными непрофессиональными интересами — увлечениями Особенно часто забываются имена собственные: фамилии, географические названия и т.д. Часто во время поиска нужного слова речь больного сопровождается вставными оборотами, отражающими досаду. Например, вспоминая слово «телефон», больной говорит: «Ах, черт... звонить... алло... ну, как же я забыл?.. У меня дома есть... такой... ну, конечно, знаю... черт возьми!., забыл...». Забывание слов в большинстве случаев не простое выпадение из памяти названия предмета. Сложность этого явления состоит в том, что теряются, обедняются смысловые связи между словами, а также страдает понимание переноса смысла слов, синонимов, антонимов и т.д. Так, больные с нарушениями словаря часто не могут найти обобщающего слова для группы однородных предметов (одежда, мебель, посуда и т.д.), выражение «золотая голова» понимают буквально: голова, сделанная из золота, и т.д. Афазию, при которой главным симптомом является забывание слов, издавна называют амнестической. Если при этом нарушается и способность удерживать в памяти только что воспринятую речевую информацию, т.е. если страдает оперативная слухоречевая память, то такую афазию обозначают как акустико-мнестическую. За эту функцию отвечает задневисочная область левого полушария.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области. А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слуховых следов. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово. Это нарушение проявляется также при повторении серий слогов и слов.

Нарушение понимания. Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех не связанных по смыслу слов (например: рука — дом — небо; ложка —- диван. — кот; лес — дом — ухо и т. д.). Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях — лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторном прослушивании они также не удерживают либо их последовательность, либо опускают одно из них. При акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти — семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает его акустико-мнестическая дезориентированность, с трудом ориентируется в беседе с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утомляется при восприятии музыки и радиопередач. При втором варианте акустико-мнестической афазии, так называемой оптической афазии, трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обеднении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Объясняется эта слабость зрительных представлений тем, что задневисочные отделы (поле 37, по Бродману) являются смежными с затылочными, оптико-гностическими отделами. Снижение оптико-мнестических процессов приводит к тому, что зрительное представление о предмете становится неполным. При рисовании тех или иных предметов опускаются, недорисовываются значимые для их опознания детали. Так, человек может недорисовать носик у чайника, гребешок у петуха, ручку у чашки. Характерно, что недорисовываются те элементы предметов, которые, с одной стороны, специфичны именно для них, а с другой — связаны с многозначностью слова (например, слова: носик, гребешок, ручка). Больной вместо петуха рисует неопределенной формы птицу, вместо чайника нечто похожее на сахарницу, вместо чашки миску или стакан и т. д.

Нарушение экспрессивной речи. При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазии, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно, например, «ножилка» (нож + вилка). При рассказе по серии сюжетных картинок, пересказе текста, в спонтанной речи существительные замещаются местоимениями. Аграмматизм при акустико-мнестической афазии характеризуется смешением флексий глаголов и существительных в роде и числе. В отличие от акустико-гностической афазии высказывание при акустико-мнестической афазии отличается большей законченностью, в речи нет «речевой окрошки».

Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы. При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти. Таким образом, при акустико-мнестической афазии нарушения слухоречевой памяти вторично приводят к трудностям нормальной реализации письма, чтения и счета.