Схема обследования ребенка с врожденной нёбной патологией

I. Анкетные данные

1. Фамилия, имя ребенка.

2.     Возраст. Возраст ребенка необходимо знать для того, чтобы правильно оценить уровень развития и рационально планировать логопедическую работу.

3.     Национальность. Обратить внимание на наличие или отсутствие в семье двуязычия, т. к. последнее затрудняет работу над речью.

4.     Посещает или посещал ребенок дошкольное или школьное учреждения.

5. Профессия и место работы родителей в настоящее время и в прошлом. Необходимо обратить внимание на наличие разных «вредностей», которые могли иметь место до рождения ребенка.

II. Данные анамнеза

1.            Жалобы больного или его родственников.

2.    Наследственность (по прямой и косвенной линии). Нужно выяснить, сколько детей в семье, есть ли у других детей или у родителей патология губы и нёба; не встречался ли этот дефект у других родственников обследуемого.

3.    Как протекала беременность матери, особенно в первые три месяца, чем болела мать во время беременности?

4.    Как проходили роды (быстрые, затяжные), не родился ли ребенок в асфиксии (если асфиксия имела место, то в течение какого времени)?

5.    Раннее общее развитие ребенка (когда начал держать головку, сидеть, ползать, вставать, ходить).

6.    Раннее речевое развитие (было ли гуление, лепет и какой в количественном и качественном отношении; когда появились первые слова, фразы, звуки и какие в количественном и качественном плане). Речевая активность.

7.         В каком возрасте перенес хирургическое вмешательство, по поводу какого дефекта (расщелина губы, твердого нёба, мягкого, односторонняя, центральная, субмукозная щель и т. д.) и каковы результаты восстановительной хирургии?

8.    Занимался ли с логопедом, где, когда, в течение какого времени и были ли положительные результаты?

9.    Отношения ребенка к своему дефекту (речи и внешнего облика). Выяснение этого вопроса имеет очень большое значение, т. к. дети с нёбной патологией часто бывают крайне травмированы дефектами своей речи и внешности, что отражается на их характере, поведении, затрудняет логопедическое воздействие.

Отношение к ребенку в семье, в детском саду, в школе и характер воспитания дома (необходимо выяснить, ограничивали ли родители речевое общение ребенка или, наоборот, стимулировали его. Многие родители считают, что не следует закреплять назализованную, малопонятную речь малыша и стимулируют «язык жестов», стараются ограничить речевую практику, вплоть до хирургического вмешательства).

III. Обследование педиатра

В заключении педиатра должны быть указаны общее соматическое состояние ребенка и противопоказания, если таковые имеются, к проведению логопедических занятий.

IV. Обследование отоларинголога

Заключение врача по болезням уха, горла и носа должно содержать следующие сведения.

1.   Состояние слуховой функции (уровень снижения слуха).

2.Состояние носовой полости (нет ли искривления носовой перегородки, полипов, состояние носовых ходов и т. д.).

3. Состояние носоглотки (хоан, аденоидов).

4. Ротоглотка (состояние нёбных миндалин).

5.Гортань (состояние голосовых складок, характер их смыкания).

Данные обследования отоларинголога очень важны для планирования и реализации логотерапии, т. к. снижение слуха, особенно значительное, ведет к несформированности акустических представлений; различные отклонения в строении носоглотки, ротоглотки, носовой полости могут вызвать нарушения дыхательной функции, голосовой и т. д.

V. Обследование стоматолога и ортодонта

1.         Состояние зубо-челюстной системы (отсутствие зубов или наличие некомплектных, нарушение прикуса).

2.    Патология губ, нёба, нёбного свода языка. Наличие структурных нарушений и функциональных (характер и вид расщелины, если она имеется, укорочение нёба, нарушение строения нёбного свода, ограничение подвижности губ, мягкого нёба и т. д.).

3.     Характер рефлекторной деятельности нёбной и глоточной мускулатуры, вид и сохранность нёбно-глоточного смыкания.

4.     Пользуется ли ребенок обтуратором, носил ли его раньше, в течение какого времени?

Заключения врача-стоматолога и врача-ортодонта очень важны для дальнейшего выбора методов и приемов логопе-дической работы, для решения вопроса о ее сроках, для дифференциации логотерапии

VI. Обследование других специалистов

Ребенок обследуется другими врачами при необходимости в этом. В некоторых случаях требуется консультация психоневролога или невропатолога, физиотерапевта, врача по лечебной физкультуре и т. д. Для этого необходимо направить школьника в районную поликлинику.

VII. Логопедическое обследование

1. Строение и функция артикуляционного аппарата.

Строение:

а)   длина нёбной занавески (логопед шпателем пытается довести задний край мягкого нёба до задней стенки глотки, придерживая высунутый язык ребенка марлевой салфеткой);

б)    форма нёбного свода (обращается внимание на слишком высокий, готической формы свод нёба или, наоборот, на слишком низкий, несформированный нёбный свод. И первый, и второй варианты будут отрицательно сказываться на формировании звукопроизношения);

в)    наличие послеоперационных рубцов в области твердого,мягкого нёба, задней и боковых стенок глотки, губы, наличие незаращений нёба, послеоперационных свищей, щелей;

г)   аномалии прикусов (прогения, прогнатия, открытый
передний или боковой прикус, аномалии зубного ряда);

д)   аномалии в строении губ (есть ли расщелина, ее види
характер, сформированность губы после хейлопластики);

е)    патология в строении языка (укорочение подъязычной связки, слишком толстый или тонкий язык и т. д.).

Функция:

а)   подвижность мягкого нёба;

б)   наличие нёбно-глоточного смыкания, его вид и характер (пассивное, активное, функциональное смыкание нёбной занавески с задней стенкой глотки);

в)   подвижность губ, положение и подвижность языка (его спинки, корня и кончика), нижней челюсти;

г)                состояние мимической мускулатуры, наличие сопутствующих движений. Строение и функция артикуляционного аппарата исследуется логопедом независимо от полноты заключения врача-стоматолога.

2.   Состояние дыхательной функции:

а)   дыхание в покое: тип дыхания, его глубина и сила. Характеристика цикла физиологического дыхания;

б)    речевое дыхание: его тип, сила, продолжительность речевого выдоха, наличие утечки воздуха через нос при фонации.

3.   Состояние голосовой функции:

а) сила звучания голоса (предлагается произнесение гласных звуков, слогов, слов, фраз от шепота до полного голоса:
шепотом, тихим голосом, средней громкости, громким, постепенно усиливая или ослабляя голос);

б)  высота голоса (произнесение гласных звуков, слогов, слов с повышением или понижением голоса, пение гаммы
в различных диапазонах). При выборе этих упражнений всегда нужно учитывать возраст ребенка, его голосовые возможности;

в) тембр голоса (обращается внимание на степень назализации при изолированном произнесении звуков, а также в речевом потоке, на модуляции голоса, его звонкость, полетность, красоту звучания).

4.   Состояние звукопроизношения.

При исследовании звукопроизношения обращается внимание на фонетические и фонетико-фонематические дефекты (одновременно фиксируются отсутствующие, заменяемые, искаженные, спутываемые звуки).

5.     Четкость, внятность, качество дикции, состояние мелодико-интонационной стороны речи (громкость, разборчивость речи, ее эмоциональность, выразительность).

6.     Состояние фонематического слуха (необходимо проверять особенно в тех случаях, когда отмечается нижение
физического слуха).

7.            Общее развитие ребенка в момент обследования, состояние интеллекта (например, наличие обобщающих понятий).

8.     Состояние словаря. Исследуя словарь ребенка, нужно
обследовать активный и пассивный словарный запас в количественном и качественном отношении; необходимо обратить внимание на сформированность слоговой структуры слов (нет ли перестановок слогов, звуков, их опускания, добавления лишних).

9. Состояние грамматического строя речи.

10. Обследование чтения и письма (на состояние чтения и письма необходимо обратить внимание особенно в тех случаях, когда у ребенка наблюдается нарушение фонематических процессов).

VIII. Психологическое обследование

Психологическое обследование предполагает исследование состояния внимания, памяти, мышления, уровня притязаний. При психологическом обследовании необходимо обратить внимание на возможные психогенные наслоения, связанные с тем, что ребенок, страдающий ринолалией на почве нёбной патологии, нередко бывает травмирован своей речью и дефектами внешности.

IX. Объективные методы исследования

Для дифференциальной диагностики, для знания структуры дефекта, эффективного планирования и успешной реализации всей логопедической работы необходимо всестороннее, комплексное обследование ребенка с нёбной патологией, что невозможно осуществить без использования объективных методов исследования. При изучении детей с данной патологией применяются следующие методы исследования.

Рентгенография. Для изучения анатомо-физиологического состояния аппарата речи, получения более объективных данных о структурных и функциональных особенностях нёба и глотки применяется метод рентгенографии. Как известно, анатомические особенности и функциональное состояние костно-мышечного аппарата речи как до, так и после операции уранопластики многообразны, т. е. мягкое нёбо может быть длинным и подвижным, глоточная мускулатура развитой или, наоборот, нёбная занавеска короткой, далеко отстающей от задней стенки глотки при фонации. В то же время для полной нормализации речи очень важно определить длину и подвижность мягкого нёба, состояние глоточной мускулатуры, возможность пассивного, активного или функционального смыкания нёбной занавески с задней стенкой глотки. При обследовании детей с нёбной патологией возможность пассивного смыкания нёбной занавески с задней стенкой глотки определяется с помощью инструмента; активного — визуально при фонации ребенком гласного звука «а». Движение мягкого нёба и характер его смыкания с задней стенкой глотки при фонации других гласных звуков и согласных полностью скрыты от исследователя. При наблюдении за движениями мягкого нёба видна лишь его нижняя поверхность. Роль глоточной мускулатуры в ре-чеобразовании, место велофарингального контакта таким образом определить не удается. Поэтому для изучения подвижности мягкого нёба, активности глоточной мускулатуры, характера нёбно-глоточного смыкания используется метод рентгенографии. Применение этого метода позволяет более полно и объективно изучить структурные и функциональные особенности речевого аппарата и более целенаправленно организовать весь процесс коррекции речи, а также объективно оценить его результаты.

Метод спектрального анализа. Для исследования голосовой функции, нарушенной как в первые годы жизни ребенка (нарушение тембра голоса), так и в более старшем возрасте (голос нарушен по всем параметрам: по тембру, высоте и силе), применяется метод спектрального анализа. Записанные на магнитофоне звуки, произносимые обследуемым, подвергаются спектральному анализу на спектрометре. При дальнейшем анализе акустического спектра из числовых данных составляются таблицы в виде графиков. Гиперназализация, как правило, характеризуется ослаблением основного тона и первых двух формант и появлением в спектре особых пиков в области низких частот или дополнительных «формант назализации» (300—500 гц и выше 1000 гц). Кроме того, отмечается сдвиг спектральной огибающей в сторону низких частот, снижение высокой певческой форманты и нечеткость выражения всех формантных областей за счет увеличения ширины полосы формант.

Применение метода спектрального анализа помогает более эффективно оценить степень назализации при обследовании, процессе занятий, а также проверить эффективность применения тех или иных методов и приемов логопедической работы.

Метод аудиторского анализа или «речевой артикуляции». С целью изучения характера нарушения звуковой стороны речи лиц, страдающих ринолалией, разборчивости их речи, применяется метод аудиторского анализа или речевой артикуляции. Изучение фонетического оформления речи этим методом проводится с помощью слоговых таблиц. Обследуемый проговаривает слоги различной сложности, а группа аудиторов записывает их в соответствующие бланки. По окончании обследования вычисляется общий процент правильно воспринятых элементов речи. Коэффициентом разборчивости служит величина, определяемая отношением числа правильно воспринятых звуков к общему числу произнесенных звуков. Последующий, более подробный фонетический анализ позволяет установить характер искажения отдельных звуков и групп звуков, вывести закономерности их замен.

Применение метода аудиторского анализа позволяет выявить факторы, влияющие на разборчивость речи; определить наиболее нарушенные группы звуков; характер их замен и смешений; недоразвитие лексико-семантического уровня. Кроме того, метод аудиторского анализа позволяет более объективно оценить результаты логопедической работы.

Метод рентгенотомографии. Для решения вопроса коррекции речи очень важно изучение положения органов речи, направленность движений языка при фонации (особенно его кончика, спинки и корня), формы резонаторных полостей, степень раскрытия рта. С этой целью применяется метод рентгенотомографии. В процессе анализа томограмм необходимо обратить внимание на высоту твердого нёба, расстояние от мягкого нёба до задней стенки глотки, степень раскрытия рта, положение языка, его подъем, расстояние от резцов до кончика языка, величину ротового резонатора в переднем, среднем и заднем отделах, расстояние от корня языка до задней стенки глотки. Как известно, имеются два характерных для детей с ринолалией артикуляционных уклада, резко отличающихся друг от друга и от нормы: при фонации вся масса языка либо оттянута назад, спинка и корень языка резко подняты вверх, во многих случаях вплоть до смыкания с нёбом, корень языка гипертрофирован, а оттянутый к середине ротовой полости кончик ограничен в движениях. Такое положение наблюдается примерно в 70—75% случаев. Второе положение: язык занимает относительно низкую позицию, то есть кончик языка находится у нижних резцов, а спинка только слегка приподнята. В первом варианте расстояние между спинкой языка и мягким нёбом уменьшается в два раза, а объем надставной трубы увеличивается за счет носовой полости. Во втором варианте ротовой резонатор почти одинаков по всей своей длине, за исключением небольшого сужения в заднем отделе, что дает меньшую (чем в первом варианте) назализацию. С помощью метода рентгенотомографии можно установить и другой немаловажный факт: формирование звуков происходит при почти неизменном положении тела языка (корня и задней части спинки) и незначительных, но многообразных изменениях положения кончика языка, что позволяет ребенку различать звуки собственной речи, дифференцировать их.

Таким образом, с помощью метода рентгенотомографии можно исследовать положение языка по отношению к пассивным и активным органам артикуляции, основные типы артикуляционных укладов различных фонем, соотношение резонаторных полостей, что в дальнейшем позволяет более эффективно организовать логотерапию.

Метод спирометрии. Как известно, дыхательная функция детей с врожденной нёбной патологией нарушена (в первые годы жизни менее, в более старшем возрасте — по всем параметрам). С целью изучения дыхательной функции применяется метод спирометрии. Измерения проводятся с закрытыми и с открытыми носовыми ходами, с закрытием правых, а затем левых носовых ходов. Это позволяет определить величину выдыхаемого воздуха, его объем, наличие патологии в носовой полости.

Применение перечисленных методов исследования позволяет:более углубленно изучить структуру дефекта при ринолалии; точнее диагностировать нарушение и реализовать дифференциальную диагностику; наметить наиболее эффективные пути нормализации речи данной категории детей-школьников. В заключение нужно отметить, что описанная система исследования детей, страдающих ринолалией на почве врожденных нёбных расщелин, базирующаяся на ряде специальных принципов, дает возможность реализовать всестороннее, комплексное исследование, предполагающее изучение структуры дефекта, а также индивидуальных отклонений в физическом, психическом и речевом развитии. Данная система обследования позволяет выявить зону ближайшего развития, наметить пути наиболее эффективной организации логопедического обучения и объективной оценки его результатов.