Cогласно Мармору, психоанализ в широком понимании состоит из трех элементов: метода исследования неосознаваемых мыслей и чувств, теории человеческой личности и техники психотерапии. Методы психоанализа были разработаны до того, как была создана его исчерпывающая теория: теория психоанализа находилась в процессе непрерывного развития. По существу, психодинамическая теория представляет собой некий набор теорий, рассматривающих неосознанно протекающие процессы и развитие личности.
Психоаналитическая теория утверждает:
“Человеческое поведение определяется конфликтами, как внутриличностными, так и между индивидом и обществом. Человек пытается разрешить эти конфликты двумя путями: изменяя самого себя (аутопластические изменения) или свой мир (аллопластические изменения). Цель адаптации заключается в том, чтобы удовлетворять потребности в удовольствии и избегать боли. Следствием попыток разрешить конфликты и адаптироваться бывает формирование определенных черт и функций, способностей и внутренних запретов, набор которых варьирует от индивида к индивиду. Определенная степень гибкости, комфорт, способность контролировать свое поведение, умение справляться с жизненными трудностями и строить отношения с другими людьми — таковы признаки хорошего психического здоровья. Дискомфорт, скованность, изоляция, ригидность и неспособность контролировать свое поведение — признаки расстройства психического здоровья”. (Бернстейн и Уорнер, 1981).
В этой связи Паолино отмечает, что психоаналитическая психотерапия преследует четыре цели: (1) показать пациенту нерешенные внутрипсихические конфликты, берущие начало в прошлом и порождающие симптомы в настоящем; (2) добиться интенсивного регрессивного невроза переноса; (3) наблюдать и разрешить невроз переноса через терапевтические отношения с тем, чтобы разрешить неразрешенные неосознаваемые интрапсихические конфликты; (4) осуществить конструктивные изменения психических структур в результате заново обретенного эмоционального, физического и когнитивного осознания того, что прежде было неосознаваемым.
Сотрудничество Зигмунда Фрейда с Иосифом Брейером дало ему возможность быть свидетелем работы Брейера с “Анной О.”. Находясь под гипнозом, пациентка вспомнила ранее вытесненные из сознания факты, вызывавшие конфликт, что привело к устранению симптомов. Вскрытие причин ее неприятностей и тот факт, что она смогла понять случившееся с нею, явились фундаментом психоаналитического метода.
Последующая эволюция психоаналитической теории изобилует такими деталями и так многогранна, что изложить ее вкратце нелегко. Здесь мы можем лишь отметить вехи в ее развитии или, точнее, назвать ее родоначальников. В рамках школы Фрейда (речь идет о группе лиц, развивавших учение Фрейда или лишь незначительно отклонявшихся от него) важный вклад в развитие психоанализа был сделан Шандором Ференци, продолжившим развитие идей Фрейда, Анной Фрейд, изучавщей Эго и психологическе защиты, Мелани Кляйн, внесшей вклад в развитие анализа детей, и Вильгельмом Райхом, чьи работы были посвящены оргазму, а также некоторыми другими психоаналитиками.
Неофрейдисты, среди которых были Альфред Адлер, разработавший “Индивидуальную психологию”, Карен Хорни, распознавшая важное значение культурного контекста, Эрих Фромм, работавший над интерпретацией личностного развития, и Гарри Стак Салливан с его психиатрией межличностных отношений, — расширили границы психоаналитической мысли. Философски ориентированные школы глубинной психологии были основаны К.Г. Юнгом, описавшим структуру психики, Отто Ранком, исследовавшим волевой акт и родовую травму, и Людвигом Бинсвангером, который предложил основывающийся на феноменологии экзистенциальный анализ. Здесь мы упомянули далеко не всех исследователей, внесших вклад в развитие психоанализа в этом направлении, а назвали лишь имена, ссылки на которые читатель найдет в работах, вошедших в данную главу.
Динамическая психология содержит ряд исключительно сложных теоретических систем, акцентирующихся на различных единицах анализа элементов коммуникации. Однако все аналитические школы первичными считают когнитивные процессы и идиосинкразическую историю. Психотерапевт подталкивает клиента к пониманию и вынесению скрытых аспектов в сознание. Таковы “призмы” и клиента, и психотерапевта, стремящегося исследовать темные закоулки бессознательного и понять его эволюцию.
Обзорный раздел главы содержит работы, в общих чертах рассказывающие о психодинамическом подходе и психоаналитической психотерапии. Джудд Мармор описывает элементы, существенные для всех направлений психотерапии. Гарольд Мосак предлагает метафору, описывающую происхождение неофрейдистского и других динамических направлений от классических идей фрейдизма. Джералд Элберт обсуждает элементы, общие для всех психодинамически ориентированных подходов, а Джозеф Кобос рассматривает значение отношений психотерапевт-пациент в психотерапевтическом процессе.
В разделе “Классические подходы” представлены направления, непосредственно продолжающие работы Фрейда и его учеников — Юнга и Адлера. Ричард Чессик поясняет различия, существующие между поддерживающей и “вскрывающей” психотерапией, а также говорит об уникальной ценности психоаналитического подхода и приводит веские доказательства в пользу своей точки зрения. Школа Юнга представлена работой Мэри Энн Маттун, а взгляды Адлера излагают Ги Манастер и Раймонд Корсини.
В заключительном разделе этой главы (“Психодинамически ориентированные подходы”) показана степень практической вариабельности, возможной в рамках психодинамической теории. Ричард Робертиелло рассказывает о динамически ориентированном эклектико-интегративном подходе. Доналд Натансон в своей концепции психотерапии исходит из того, что психологические процессы имеют биологическую природу. Психоаналитически ориентированный подход Роберта Лэнгса подчеркивает аспект коммуникации. В основе краткосрочной динамической психотерапии Ганса Страппа лежит положение Фрейда, согласно которому психоаналитическая психотерапия представляет собой одну из форм переобучения. “Психотерапия голосов” Роберта Файрстоуна ставит во главу угла интернализованные негативные родительские установки и деструктивный опыт детства. О необходимости и возможности эмпирической валидизации рассказывает Питер Сифниос.
Введение к этой главе мы завершаем особым образом. Покойный Бруно Беттельгейм обратился к составителям сборника “Психотерапия — что это?” со словами, которые раскрывают конечную цель всякого психодинамически ориентированного подхода:
“Поскольку я являюсь приверженцем психоанализа, то рассматриваю психотерапию через его призму. Цель психотерапии, согласно Фрейду, заключается в том, чтобы с помощью свободных ассоциаций, анализа сновидений и тому подобного помочь пациенту увидеть то, что происходит в его бессознательном. Ведь, согласно Фрейду, “где было Ид, должно стать Эго. Или, другими словами, цель психотерапии заключается в том, чтобы избавить пациента от излишних тягот жизни и тем самым помочь ему обрести силу, необходимую для того, чтобы успешно справляться с ее неизбежными невзгодами, а также помочь ему (цитирую Фрейда еще раз) “стать способным хорошо любить и хорошо выполнять ту работу, которая является социально полезной и имеющей для пациента личностную значимость”.
Развернутое определение психотерапии
Джадд Мармор
Определение
Психотерапия — это процесс, при котором человек, желающий избавиться от симптомов или проблем, с которыми он сталкивается в своей жизни, или стремящийся к личностному росту, имплицитно или эксплицитно заключает контракт на определенное — вербальное или невербальное — взаимодействие с человеком (или несколькими людьми), выступающими в роли агентов помощи.
Краткая характеристика
Определение, приведенное выше, является довольно общим и относится ко всем направлениям психотерапии. Оно соответствует моей точке зрения, согласно которой существуют “общие знаменатели” для всех направлений психотерапии, обусловливающие изменения в поведении клиентов. Первым и наиболее важным из этих “общих знаменателей” являются здоровые отношения между клиентом и психотерапевтом, в основе которых лежат доверие, раппорт, эмпатия, а также искренний интерес, проявляемый психотерапевтом к клиенту, уважение к нему, понимание. Если эти основополагающие принципы соблюдаются, то обычно наличествуют и другие элементы: снятие эмоциональной напряженности, развитие когнитивного инсайта, практическое изменение паттернов реагирования (в том числе коррективные эмоциональные отношения с психотерапевтом), идентификация с психотерапевтом, а также неоднократное тестирование реальности, или опробование обретенных новых способов адаптации. И все это происходит в условиях постоянной эмоциональной поддержки, оказываемой психотерапевтом. Соотношение названных элементов может изменяться в зависимости от проблемы, особенностей клиента и психотерапевта, но все они обычно в той или иной степени присутствуют в любой форме межличностной психотерапии. Вопреки высказываниям сторонников некоторых направлений психотерапии, я не верю, что существуют какие-то особые техники или процедуры, способные заменить хорошие отношения между пациентом и психотерапевтом, являющиеся альфой и омегой успешной психотерапии.
В психотерапии я, как, наверное, и любой психотерапевт, стремлюсь помочь моим клиентам добиться смягчения присущих им эго-дистонных симптомов, установить дающие удовлетворение межличностные и сексуальные связи, эффективно работать, быть социально ответственными и, в границах своих возможностей, добиваться определенных достижений. Эти цели, кстати говоря, присущи не только психотерапии, они представляют собой нормы, принятые в нашей культуре. Динамическую психотерапию отличают не столько ее цели, сколько метод, заключающийся в попытке помочь людям осознать все те системные факторы, которые лежат в основе их внутри- и межличностных трудностей, а также целенаправленное и контролируемое использование отношений между клиентом и психотерапевтом, для того чтобы способствовать усилению личностных и адаптационных возможностей клиента.
Критические замечания
Рассказывая о своем методе психотерапевтической работы с пациентами, я вполне отдаю себе отчет в том, что существуют и другие подходы, которые могут быть использованы другими психотерапевтами с таким же успехом. Я отнюдь не считаю, что мои методы обязательно лучше других, представленных в настоящем сборнике. Мой подход к психотерапии сложился в результате полученного мною образования и подготовки. Я врач, и мне известны многие пути, какими физиологические и биохимические факторы могут влиять на поведение. Кроме того, полученная психоаналитическая подготовка позволяет мне оценить всю сложность внутрипсихического функционирования и значение снов, фантазий и различных парапраксий (т.е. несоответствий действий поставленной цели). И, наконец, интерес к антропологии и социологии, который я испытываю всю свою жизнь, позволил мне убедиться в важности влияния, оказываемого социокультурными факторами. Поэтому я отношусь к каждой психопатологической проблеме как к результату динамического взаимодействия биологических, психологических и социологических факторов. И первая проблема, с которой я сталкиваюсь в работе с пациентами, заключается в том, чтобы с их помощью выявить, как, когда, где и почему взаимодействие данных факторов в жизни пациентов породило те трудности, с которыми сталкиваются эти люди.
При этом основным инструментом эффективных психотерапевтических изменений выступает метод, с помощью которого я оперирую качеством и характером моих взаимодействий с клиентами как на уровне сознания (реалистическом), так и на уровне бессознательного (перенос и контрперенос). О других элементах моего подхода речь шла в моем сообщении на состоявшейся в 1985 г. конференции “Эволюция психотерапии”, спонсором которой был Фонд Эриксона.
Критика. Многие критикуют психоаналитический подход. Критике подвергаются и его теоретические обоснования, и те большие затраты времени и денег, которых он требует. Однако тот подход, который осуществляю я, не является классическим: он не основывается на теории либидо и не является догматическим в отношении использования кушетки и периодичности сеансов. С большинством из моих клиентов я работаю сидя лицом к лицу, определяю частоту сеансов в зависимости от клинических потребностей, а также стремлюсь сделать свою работу проблемно-сфокусированной и ограниченной во времени.
Преимущества. Системный биопсихосоциальный подход позволяет мне лучше понять проблемы своих клиентов, чем обычно бывает возможно. Если возникновение этих проблем обусловлено также физиологическими или нейрохимическими факторами, я, если это показано, могу прибегнуть и к фармакологическим средствам, что часто облегчает психотерапевтический процесс. Точно так же чувствительность к факторам внешней среды позволяет мне (и моему клиенту) по возможности конструктивно справляться со стрессом, вызываемым окружающей действительностью. В то же время умение работать с бессознательными защитами и сопротивлениями клиентов позволяет мне помочь им увидеть, как они сами способствуют появлению дезадаптирующих проблем.
Недостатки. Конечно, любая психотерапия, центрированная на клиенте только как на индивидууме, имеет серьезные ограничения. Конечно же, бывают ситуации, когда целесообразно использование в первую очередь семейной терапии, терапии супружеских пар или групповой психотерапии. Колоссальную дополнительную пользу может принести также использование названных видов психотерапии совместно с психоаналитической терапией. Точно так же при определенных условиях, особенно при фобиях, более эффективными и быстро действующими оказываются гипнотерапевтический, поведенческий или комбинированный поведенческо-фармакологический подходы.
В идеальном случае прошедший хорошую подготовку психотерапевт должен уметь использовать такие подходы, когда это показано, или же, руководствуясь в первую очередь интересами пациента, он должен направить его к соответствующему специалисту.
Биография
Джадд Мармор является заслуженным профессором психиатрии в Университете Калифорнии и адъюнкт-профессором психиатрии в Университете Калифорнии, Лос-Анджелес. Он получил степень доктора медицины (1933 г.) в Колледже врачей и хирургов Колумбийского университета. В прошлом он был президентом Американской ассоциации психиатров и Американской академии психоанализа. Мармор является лауреатом многочисленных премий, включая премию Американской психиатрической ассоциации, Иттлесоновской премии Американской ортопсихиатрической ассоциации, премии Боунса за выдающиеся достижения и лидерство Американского колледжа психиатров. Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета присудил ему серебряную медаль за выдающиеся достижения в психиатрии. Он является членом редакционных советов десяти журналов и автором примерно 400 статей и рецензий. Его перу принадлежат шесть книг. Мармор является горячим сторонником системно-теоретического подхода к проблемам психических заболеваний. Он играл ведущую роль в кампании Американской психиатрической ассоциации, направленной на исключение гомосексуализма из списка психических болезней.
Поможем написать любую работу на аналогичную тему