Медицинское страхование сотрудников предприятий и организаций

С января 2011 года (за исключением отдельных положений, которые начинают действовать с 01.01.2012 года) вступил в силу Закон от 29 ноября 2010 г N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). Закон N 326-ФЗ внес много изменений в существующие положения об охране здоровья и касается каждого гражданина РФ.

С введением указанного правового акта перестал действовать Закон РФ от 28 июня 1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Предметом нового закона является регулирование отношений, возникающих в связи с осуществлением обязательного страхования, определение правового положения участников и субъектов, их права и обязанности, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Таким образом он основывается на Конституции РФ и состоит из основ законодательства об охране здоровья граждан (п. 1 ст. 2 Закон N 326-ФЗ ).

Из статьи 9 Закона N 326-ФЗ следует, что субъектами этих отношений выступают:

застрахованные лица;

страхователи;

ФФОМС.

Участниками обязательного страхования являются:

ТФОМС;

страховые медицинские организации;

медицинские организации.

Застрахованными являются граждане Российской Федерации, временно или постоянно проживающие на территории государства иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с законом «О беженцах», лица работающие по трудовому или гражданско-правовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты). Как и ранее это неработающие лица, пенсионеры, дети до 18 лет и иные категории граждан (ст. 10 Закона N 326-ФЗ).

Страхователями обычно выступают лица, производящие выплаты физическим лицам, ИП, организации, адвокаты, нотариусы.

Страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность на основе лицензии. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере ОМС определены Постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2010 N 1227. Она осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Территориальные фонды- это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Они осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспечения, установленных базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий фонды могут создавать филиалы и представительства.

К медицинским организациям относятся организации любой организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели включенные в реестр медицинских организаций (ст. 15 Закона № 326-ФЗ).

Права и обязанности

Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им на всей территории РФ медицинской помощи при наступлении страхового случая, которым признается совершившееся событие (заболевание, травма). Итак, при наступлении страхового случая гражданин имеет право на оказание необходимой медицинской помощи. Кроме того, согласно новым положениям Закона № 326-ФЗ, лицо имеет право на самостоятельный выбор страховой организации и врача, путем подачи заявления, а также замену существующей организации на новую. Стоит заметить, что это правило действует еще с 1991 года. Другое дело, что на практике оно не работало да и знали о нем не все.

Ранее выбор медицинской организации был за работодателем, а само учреждение и врачи определялись в основном по территориальному принципу - в соответствии с местом жительства гражданина. Теперь работники будут получать полисы обязательного медицинского страхования самостоятельно.

Однако помимо прав застрахованные лица имеют и обязанности - это предъявлять полисы ОМС при обращении за медицинской помощью, подать в страховую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой организации, уведомить ее в случае смены фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Обязательное страхование рожденных детей осуществляется страховой медицинской организацией в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Выбор или замена страхового учреждения осуществляется ребенком при достижении им совершеннолетия.

Рассматриваемый закон вводит в действие полис нового образца. Теперь это будет универсальная электронная карта, действительная на всей территории РФ. Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису устанавливаются правилами ОМС. Большим плюсом будет то, что его не надо менять при смене места работы. Благодарю этому закону будут действовать единый регистр застрахованных лиц в РФ.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных услуг сверх установленных программ ОМС. Такие соглашения могут быть индивидуальными и коллективными.

ДМС заключается между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи или иных услуг по программам страхования (ст. 4 ФЗ от 27 ноября 1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ»). Таким образом, договор заключается в пользу третьих лиц - застрахованных работников страхователя, которые одновременно признаются и выгодоприобретателями. Сторонами же данного договора являются страхователь и страховщики.

Он будет считаться заключенным с момента уплаты первого взноса, если условиями договора не предусмотрено иное (п. 1 ст. 957 ГК РФ).