Принципы и методы дифференциальной диагностики речевых нарушений от сходных состояний по проявлениям состояний

Основной задачей дифференциальной диагностики в специальной психологии является квалификация нарушения в развитии с отнесением данного конкретного случая к определенному варианту дизонтогенеза и педагогической группе. Вместе с тем дифференциальная диагностика решает следующие важные задачи:

•          отграничение друг от друга сходных картин аномального развития различного генеза;
•          выявление первичности или вторичности конкретного дефекта;
•          изучение атипичного протекания дизонтогенеза;
•          определение роли различных дефектов при сложных, комплексных отклонениях;
•          выявление связи между дизонтогенетическими (признаками нарушенного развития) и энцефалопатическими (повреждение мозговых структур) расстройствами.

Необходимость и важность отграничения сходных состояний диктуются несколькими обстоятельствами.

Во-первых, это трудность диагностики самого дизонтогенеза и симптомов недоразвития внутри него. Ни большой клинический опыт врача, ни одна из психологических методик, утверждает Д. Н. Исаев, не гарантируют безошибочного распознавания, например, умственной отсталости у детей, особенно в раннем возрасте. В таких условиях надеяться поставить диагноз, не сопоставив картину нарушений с другими, на первый взгляд похожими состояниями, необоснованно и опасно, если учесть вытекающие для ребенка и семьи последствия.

Во-вторых, многие синдромы психического недоразвития очень сходны с целым рядом состояний, в основе которых — не умственная отсталость, а речевые расстройства, моторные нарушения, отклонения поведения и т.д. В детском возрасте симптомы нарушения не выражены, симптомокомплексы атипичны, и это иногда делает сложным даже отграничение де-фицитарной симптоматики (выпадение функции или ее незрелость) от продуктивной (патологические новообразования). Без такого отграничения нельзя решить один из основных вопросов диагностики: процессуальный, текущий или резидуальный, остаточный характер имеет биологический дефект. Без знания этих особенностей психопатологии не может быть точной диагностики нарушения психического развития, а следовательно — и определения адекватного подхода к лечебно-реабилитационным и коррекционно-развивающим мероприятиям.

В-третьих, получение объективных данных о различных сторонах нарушенного развития требует всестороннего сравнительного исследования и анализа. Их результаты, полученные на определенной группе дизонтогенеза, сопоставляются с аналогичными данными группы нормально развивающихся детей того же возраста, а затем с аналогичными данными детей с другой формой дизонтогенеза. Только в этом случае выявленные отличия могут быть квалифицированы как специфические.

Однако особенности развития часто обусловливаются не только основным нарушением, но во многом и характером обучения, воспитания, в том числе семейного, поэтому для более точной квалификации каких-либо особенностей требуется сопоставление результатов диагностики детей с одной и той же формой отклонения, но обучающихся и воспитывающихся в разных условиях. Данные такого сопоставления должны дополняться сравнением между собой разных степеней выраженности основного нарушения.

Одним из основополагающих принципов дифференциальной диагностики является принцип комплексного исследования развития ребенка. Всестороннее и глубокое исследование включает проверку сохранности и состояния слуховой функции, вибрационной чувствительности, зрительного анализатора, речи, двигательной сферы, сенсорных и интеллектуальных процессов, наблюдение за поведением.

Принципиальные различия в поведении и деятельности детей разных категорий обусловливают выбор методов их обследования в соответствии с особенностями психики. Большими преимуществами в дифференциальной диагностике обладает клинический вариант обследования.

Общее недоразвитие речи (ОНР) и задержка психического развития (ЗПР) (дифференциальная диагностика)

Речевые нарушения при задержке психического развития (ЗПР) обусловлены в первую очередь недостаточностью межанализаторного взаимодействия, а не локальным поражением речевого анализатора.

Характерные признаки ЗПР:

• ограниченный, не соответствующий возрасту запас знаний и представлений об окружающем,
• низкий уровень познавательной активности,
• недостаточная регуляция произвольной деятельности и поведения,
• более низкая способность по сравнению с нормально развивающимися детьми того же возраста к приему и переработке информации.

У детей с задержкой психического развития недостаточно сформированы функции произвольного внимания, памяти и др. высшие психические функции. У некоторых детей с задержкой психического развития преобладает интеллектуальная недостаточность, а у других -- эмоционально-волевые нарушения.

Задержка психического развития всегда ведет к различным нарушениям речевой деятельности.

При ЗПР отмечается более позднее развитие фразовой речи. Дети затрудняются в воспроизведении лексико-грамматических конструкций. С помощью языковых средств дети не могут выразить причинно-следственные, временные и другие отношения. Словарный запас дошкольников и школьников с ЗПР отличается бедностью и недифференцированностью: дети недостаточно понимают и неточно употребляют близкие по значению слова. Ограниченность словарного запаса определяется недостаточностью знаний и представлений об окружающем мире, низкой познавательной активностью.

При дифференциальной диагностике определяющее значение имеет комплексное обследование. Оно включает в себя клинический анализ нарушенного умственного и речевого развития, психологическое изучение ребенка, направленное на разграничение ведущего дефекта (речевого или интеллектуального), а также дополнительные методы исследования -- электроэнцефалографическое и другие. Дифференциальной диагностике помогает анализ динамики психического развития ребенка.

Общее недоразвитие речи (ОНР) и задержка речевого развития у детей с нарушениями слуха (дифференциальная диагностика)

Исключительная роль слуха в развитии детской речи определяет необходимость дифференциации общего недоразвития речи от речевых расстройств, обусловленных нарушениями слуха (ранее называвшимися тугоухостью).

Нарушения в развитии речи, вызванные недостаточностью слуха, в значительной степени связаны с временем потери слуха, а также с характером слухового дефекта. По времени возникновения все нарушения слуха делятся на три группы:

• врожденные,            · возникшие в период родов,                  · приобретенные после рождения.

Последние подразделяются на периоды:

• до 3-х лет, когда возникшие дефекты слуха нарушают формирование речи или полностью приостанавливают ее развитие,
• после 3-х лет, когда в связи с дефектами слуха может происходить распад речевой функции.

Недостаточность функции слухового анализатора приводит к нарушению развития всех сторон речи -- фонетической, лексической грамматической, смысловой, а в некоторых случаях и к полному отсутствию речи. Степень речевой нелостаточности зависит не только от тяжести слухового дефекта, но и от времени его появления и от условий развития ребенка.

В настоящее время разработаны методы объективной оценки состояния слуха, уже начиная с периода новорожденности, с помощью электрокорковой аудиометрии. Важным критерием риска возможности нарушений слуха у детей являются данные анамнеза. Известно, что краснуха, корь, грипп, вирус герпеса у матери в первом триместре беременности и другие вирусные и инфекционные заболевания матери во время беременности неблагоприятно влияют на слуховой аппарат ребенка. Нарушения слуха чаще наблюдаются при недоношенности. Причиной нарушения слуха может быть и алкоголизм матери во время беременности, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, несовместимость группы крови матери и плода, вызывающие желтушность новорожденного или неврологические расстройства, обозначаемые клинически как билирубиновая энцефалопатия. Кроме того, к группе риска по нарушениям слуха относятся дети с различными отоларингологическими заболеваниями (аденоиды, отиты и др.), а также дети с различными хромосомными и наследственными заболеваниями. К группе риска относятся также и дети, имеющие родителей или родственников с врожденными нарушениями слуха. Внимание должно быть обращено и на частые воспалительные заболевания среднего уха -- повторяющиеся отиты, возникающие в критические периоды развития слуховой и речевой системы.

Общее недоразвитие речи (ОНР) и ранний детский аутизм (РДА) (дифференциальная диагностика)

Ранний детский аутизм (РДА) -- особая аномалия психического развития, при которой прежде всего нарушено формирование эмоционального контакта ребенка с окружающим миром. Основным признаком аутизма является неконтактность ребенка, которая проявляется уже на первом году жизни: нарушены все формы довербального общения, не формируется зрительный контакт, ребенок не смотрит в глаза взрослого, не протягивает ручки, чтобы взяли на руки, как это делает здоровый малыш.

На всех этапах развития дети с аутизмом в общении с окружающими не пользуются языком мимики и жестов, как это делают дети с общим недоразвитием речи или нарушениями слуха. Зрительное внимание детей с аутизмом крайне избирательно и очень кратковременно, ребенок смотрит как бы мимо людей, не замечает их и относится к ним как к неодушевленным предметам. Поведение аутичного ребенка и его реакции на окружающее часто непредсказуемы и непонятны. Такой ребенок может не замечать отсутствия родителей, близких родственников и чрезмерно болезненно, возбужденно реагировать даже на незначительные перемещения неодушевленных предметов в его комнате. При аутизме своеобразный характер носит игровая деятельность, ее характерным признаком является использование необычного игрового материала, часто предметов домашнего обихода. Ребенок играет один, однообразно, используя различные предметы (обувь, бумагу, веревку и т.п.).

Для аутичных детей характерны нарушения моторного поведения: своеобразное вращение кистей рук перед глазами, потряхивание руками и предметами, раскачивание туловища, необычные повороты тела. Все эти движения усиливаются при возбуждении, утомлении. Особенностью походки детей с аутизмом является ходьба на цыпочках или вприпрыжку. Многие аутичные дети отличаются моторной неловкостью: при беге они не прижимают локти к груди, как здоровые дети, а растопыривают их в стороны, по лестнице часто ходят приставным шагом. Многие дети с аутизмом отличаются повышенной пугливостью, впечатлительностью, склонностью к страхам. Интеллектуальное развитие этих детей разнообразно, среди них могут быть дети с нормальным, ускоренным, резко задержанным и неравномерным умственным развитием, отмечаются также различные по степени формы умственной отсталости. Наиболее характерным для аутизма считается неравномерное, искаженное психическое развитие.

Среди характерных признаков раннего детского аутизма большое место занимают нарушения речи: резкое ограничение речевого контакта, вплоть до полного мутизма, недоразвитие лексико-грамматической стороны речи, своеобразные фонетические расстройства и нарушения голоса с преобладанием высокой тональности в конце фразы или слова, длительное называние себя во втором или в третьем лице, долгое отсутствие в активном словаре слов, обозначающих близких для ребенка людей (мама, папа).

В отличие от ОНР и алалии, при аутизме на самых ранних этапах речь может развиваться нормально, и ребенок по темпу ее развития иногда даже обгоняет здоровых сверстников. Затем, обычно в возрасте до 30 месяцев, речь утрачивается: ребенок перестает говорить с окружающими, хотя иногда может разговаривать сам с собой или во сне. При раннем детском аутизме часто отмечается отсутствие лепета и слабое развитие функции подражания. Аутичные дети редко имеют полноценную речь. В старшем дошкольном возрасте они обычно плохо говорят за пределами привычной обстановки, у них наблюдаются стойкие аграмматизмы, они почти никогда не используют личное местоимение “я” и утвердительное слово “да”.

Ранний детский аутизм следует дифференцировать от особой формы умственной отсталости -- синдрома “счастливой куклы”. Характерным признаком данного заболевания является сочетание интеллектуальной недостаточности с выраженным недоразвитием речи, частыми приступами смеха и характерной подпрыгивающей походкой, напоминающей движения механической куклы. Часто эти признаки сочетаются с судорожными припадками, импульсивно-агрессивными формами поведения, характерными внешними особенностями (микроцефалия, плоский затылок, редкие зубы, слюнотечение) и неврологическими нарушениями (изменение мышечного тонуса по типу гипотонии и усиление сухожильных рефлексов, проявление мозжечковой атаксии). В отличии от детей с ранним детским аутизмом, эти дети вступают в контакт со взрослыми.