ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Систематическая десенситизация

Официальное начало поведенческой терапии связывается с именем Joseph Wolpe. Wolpe определял невротическое поведение как «закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения». Принципиальное значение отводится тревоге, которая является составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Wolpe, представляет собой «стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания». Wolpe разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций — систематическую десенситизацию.

Для объяснения механизма психотерапевтического воздействия Wolpe создал теорию реципрокного торможения. Речь идет о торможении тревожных реакций в результате одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, несовместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между этим импульсом и тревогой ослабевает. Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакция самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации. Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация. Wolpe использовал технику прогрессивной мышечной релаксации (J. Jacobson). Обучив пациента технике глубокой релаксации, переходят ко второму шагу — составлению иерархии ситуаций, вызывающих страх. Далее пациенту, находящемуся в состоянии релаксации, предлагается ярко представлять себе ситуацию, занимающую самую низкую позицию в иерархии, то есть наименее ассоциированную со страхом.

В качестве примера приводятся пятнадцать сцен из иерархии, предложенной пациенту со страхом полета в самолете (D. Bernstein, E. Roy и соавт.):

1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.

2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся

в самолет.

3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.

4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря заброни-

ровать билет на самолет.

5. Вы в своей спальне, укладываете чемодан для поездки.

6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.

7. Вы в такси по пути в аэропорт.

8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.

9. Вы в зале ожидания и слышите объявление о посадке на ваш рейс.

10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.

11. Вы сидите на своем месте в самолете и слышите, как начинает работать

двигатель самолета.

12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: «Застегните ремни, пожалуйста».

13. Вы смотрите в окно, когда самолет начинает разбегаться по дорожке.

14. Вы смотрите в окно в то время, как самолет собирается взлететь.

15. Вы смотрите в окно, когда самолет отрывается от земли.

При другом варианте систематическая десенситизация осуществляется не в представлении, a in vivo, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить возрастающее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке.

Систематическая десенситизация может проводиться по методике, называемой фединг (затухание), при которой вместо стимуляции воображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные кинофильмы, содержание сцены, вызывающие страх (например, сцены полета на самолете при фобии полетов).

Методы, основанные на угасании

Эти методы, называемые также иммерсией (погружением), основаны на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации. В основе этих методов лежит механизм угасания, открытый И. П. Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. К иммерсионным методам относятся «наводнение», «имплозия», «парадоксальная интенция».

При методике «наводнения» пациент вместе с психотерапевтом оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх, но безвредной для него, и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не уменьшится. Важно, что при этом должна быть исключена возможность скрытого избегания страха. Например, во время поездки в транспорте пациент старается отвлечь свое внимание (думать о чем-нибудь приятном или вступать в разговор с окружающими), снижая тем самым интенсивность своего страха. Пациенту следует объяснить, что скрытое избегание подкрепляет поведение избегания. Во время сеанса наводнения пациент должен испытывать как можно более сильную эмоцию страха.

Имплозия — это методика наводнения в воображении. В общих чертах повторяет методику систематической десенситизации, но проводится без сопутствующей релаксации. Вначале составляется иерархия страхов, затем пе реходят к собственно имплозии — к представлению ситуаций страха. Уровень вовлеченности пациента и интенсивности испытываемого им страха терапевт оценивает по поведению пациента (по двигательной активности, напряжению мышц, мимике, вегетативным реакциям). Задача терапевта — поддерживать достаточно высокий уровень страха. Если уровень тревоги снижается, врач вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Например, пациента, страдающего фобией змей, просят вообразить, что он берет змею в руки; по мере снижения уровня страха пациента можно попросить представить, что змея кусает его в палец, лицо и т. п. Фантазия терапевта здесь может быть безграничной. Необходимо стремиться к тому, чтобы поддерживать достаточно высокий уровень страха в течение 40-45 минут.

Парадоксальная интенция — это метод иммерсии, предложенный Viktor Frank]. Существенным патогенным фактором в этиологии неврозов Frankl  считал так называемую «опережающую тревогу». Опережающая тревога часто вызывает именно ту ситуацию, которой опасается больной. Другим патогенным фактором в этиологии неврозов, по Frankl, выступает чрезмерно интенсивное стремление (интенция). Чрезмерное стремление затрудняет осуществление цели. На этих фактах Frankl основывает технику парадоксальной интенции.

При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к своему симптому, своей болезни. Этот метод включает не только перевертывание отношения больного к своей фобии, но также и юмористическую установку при его использовании. Попросту говоря, пациент должен отстраниться от своего невроза, посмеявшись над ним. Frankl приводит слова Allport, который говорил, что «невротик, научившийся смеяться над собой, уже стоит на пути к овладению собой, а может быть, и к излечению».

Frankl рассказывает случай одного мальчика, страдающего сильным заиканием. Однажды он ехал в трамвае «зайцем». Застигнутый кондуктором, он решил, что единственный способ выпутаться, — это вызвать в кондукторе жалость к «бедному маленькому заике». Но стараясь заикаться, он никак не мог этого сделать! Не подозревая об этом, он прибег к парадоксальному намерению, хотя отнюдь не в лечебных целях.

Моделирование

Терапевты часто обучают пациентов желаемому поведению, демонстрируя, или моделируя его. Например, десенситизация in vivo может быть особенно эффективной, когда терапевт показывает пациенту, как нужно вести себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха. В одном случае терапевт показал пациентке, страдающей сильной фобией пауков, как убивать пауков хлопушкой, и научил ее этому искусству дома с помощью набора резиновых пауков (MacDonald и Bernstein).

Тренинг самоуверенного поведения и социальных умений

Эта методика предназначена для неуверенных пациентов, которые неспособны открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои законные права. Они часто эксплуатируются другими, испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании реакции, антагонистичной страху: активное, самоутверждающее поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги. Человек, страдающий социофобией, избегает встреч с людьми из-за возможных негативных последствий: пассивность, неуверенность, робость, дефензивное поведение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.

Тренинг проводится в группах. В процессе занятий пациент убеждается, что самоутверждающее поведение приводит к изменению реакций окружающих. Это в свою очередь подкрепляет такое поведение, приводит к повышению самооценки и еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоутверждающее поведение не означает агрессивности, скорее это прямое выражение как позитивных, так и негативных чувств в отстаивании своих прав при уважении прав других.

Моделирование и ролевые игры являются главными техническими средствами тренинга самоуверенности. Терапевт помогает пациентам быть более открытыми и экспрессивными в социальных ситуациях. Например, пациент, который боится попросить повышение заработной платы, может приобрести необходимые умения, несколько раз проигрывая в ролевой игре эту ситуацию с терапевтом или другими членами группы. Внимание придается развитию невербального и вербального экспрессивного поведения, то есть телесным позам, постановке голоса, контакту глаз. Затем терапевт поощряет пациента выполнять утвердительные действия в реальной обстановке для того, чтобы обеспечить генерализацию.

Помимо усиления утвердительного поведения тренинг предназначен для улучшения коммуникативных способностей, включая активное слушание, предоставление обратной связи, установление доверия через самораскрытие.

 Позитивное подкрепление

В методиках позитивного подкрепления используются принципы оперантного обусловливания для установления связей между поведением и его последствиями. Подкрепление систематически используется терапевтами для изменения проблематичного поведения — от грызения ногтей, детской возбудимости и подростковой делинквентности до шизофрении и отказа от пищи. Пример. Анна, четырехлетняя девочка, нормально общалась с учителями и другими взрослыми людьми, но была робка, молчалива и замкнута с детьми. Психолог, работающий в школе, заметил, что учителя неумышленно награждали ее замкнутость чрезмерным вниманием и уговорами. Тогда была разработана программа модификации поведения девочки. Учителя должны были уделять внимание Анне только тогда, когда она играла с другими детьми или по крайней мере находилась вблизи от них. Позднее учителя стали награждать Анну только за настоящее взаимодействие с детьми. Игры в одиночестве также игнорировались. В результате Анна начала проводить больше времени с детьми, чем со взрослыми (Allen и соавт.).

Чтобы улучшить поведение пациентов с выраженными нарушениями личности или умственной отсталостью, находящихся в психиатрических учреждениях, поведенческие терапевты разработали так называемую жетонную систему (Ayllon и Azrin), при которой желаемое поведение награждается жетонами, которые больные затем обменивают на сладости, прогулки, просмотр телевизора и другие привилегии. Персонал в сотрудничестве с пациентом (когда это возможно) составляет список желаемых целей поведения (мишеней поведения) в зависимости от особенностей поведения каждого пациента. Эти цели могут состоять в требовании говорить яснее, выполнять домашнее задание, играть с другими детьми, приводить в порядок постель и т. д. Затем устанавливается прейскурант, согласно которому пациент получает определенное количество жетонов сразу после достижения той или иной цели поведения.

Жетонная система может быть очень эффективной в изменении поведения. В некоторых исследованиях показано, что у психически больных с выраженными апатоабулическими изменениями личности жетонная система улучшила существенным образом их внешний вид, социальное взаимодействие, манеры за столом, и в то же время уменьшила странности в поведении. Самым существенным было то, что жетонная система подготовила пациентов с выраженными расстройствами поведения к жизни вне стен психиатрической больницы (Ayllon и Azrin).

Техника вызывания отвращения

Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия) использует принципы классического обусловливания. Так, например, алкоголизм лечат сочетанием небольших доз спиртного с веществами, вызывающими рвоту или другие неприятные ощущения. Удары электрического тока применяют для устранения невротического заикания, дрожания рук, половых извращений, ночного энуреза.

Описываемый вид терапии впервые был обоснован В. М. Бехтеревым. Им было указано на то, что при лечении хронического алкоголизма давно применявшимся сочетанием алкоголя с веществами, вызывающими рвоту, в основе терапии лежит выработка рвотного условного («сочетательного», по Бехтереву) рефлекса. Метод лечения алкоголизма впрыскиванием апоморфина перед приемом алкоголя был впервые применен в России И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном в 1933 г.

Наказание

В отличие от аверсивного обусловливания, при котором неприятный стимул сочетается с нежелательным поведением, наказание следует после нежелательного поведения. Например, пациенту с треморной формой писчего спазма предлагается освоить задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра, расположенных на пластине. Точное попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстия и к замыканию электрической цепи. Пациент при этом испытывает удар электрического тока. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.

Процедуры самоконтроля

Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты (и дети, и взрослые) играли активную роль в определении целей лечения и в выполнении терапевтической программы. Для этого используется много процедур самоконтроля (Bandura.Kanfer). Самоконтроль является основой успешной саморегуляции поведения. Благодаря ему пациенты начинают лучше осознавать свои специфические проблемы и действия. Терапевт помогает пациенту определять цели или устанавливать стандарты, управляющие поведением. При лечении избыточного веса, например, совместно устанавливается ежедневное потребление калорий.

Вероятность успешного самоконтроля повышается при формулировании предельно специфических, ясных и краткосрочных целей. Например, нельзя формулировать цель в такой неопределенной форме, как: «Со следующей недели я ограничу себя в еде»; нужна четкая и конкретная постановка: «Я буду потреблять в день не более 1200 калорий». Неудача в достижении нечетких целей вызывает негативную самооценку у пациентов, в то время как успешное выполнение конкретных и ясных целей ведет к самоподкреплению, что усиливает вероятность того, что саморегуляторное поведение будет поддерживаться и дальше.

В качестве одного из методов самоконтроля можно рассматривать прогрессивный релаксационный тренинг, применяемый для преодоления стрессовых реакций, включая бессонницу, головные боли и гипертонию. Методы биологической обратной связи, используемые для лечения различных психосоматических расстройств, также относятся к категории процедур самоконтроля.

 Когнитивное реструктурирование

Терапевтические методы этой категории основываются на предположении, что эмоциональные расстройства являются результатом дезадаптивных сте реотипов мышления (когниций). В задачу когнитивного реструктурирования (R. Lazarus) входит изменение этих порочных когниций. Терапевты обучают пациентов заменять в стрессовых ситуациях (публичное выступление, экзамен, неприятный разговор) дезадаптивные когниций на спокойные, разумные мысли типа: «Спокойно, ты справишься с этим, если только сконцентрируешься на задаче и отбросишь мысли о том, чтобы быть совершенным». Среди этих методов широко известен «тренинг прививки стресса» (D. Meichenbaum), при котором пациент воображает, что находится в стрессовой ситуации и использует при этом приобретенные им новые когнитивные навыки. Рационально-эмотивная терапия Ellis и когнитивная терапия Beck также являются формами когнитивного реконструирования, сочетающими когнитивный и поведенческий методы.

Улыбка, кивки и внимание — это все факторы поощрения. Нам свойственно искать поощрения и награды. Те, от кого мы получаем поощрения, становятся нашими друзьями, остальных мы игнорируем или избегаем. Деньги — также сильное средство поощрения и награды. Можно сказать, что мы работаем, потому что нас награждают деньгами. При правильном прикладном бихевиоральном анализе всегда отводится место поощрению.

Хотя поощрение — простой и доступный метод, его, как правило, используют на практике для манипуляций, а не в конструктивных целях. Приведем для примера такой эксперимент.

Состав исполнителей: а) профессор, аттестуемый по уровню знаний своего предмета. Он знает, что во время аттестации его занятия будут записываться на видеокассету, но он не знает инструкций студентам; б) шесть студентов, которым дано задание демонстрировать внимательное отношение к профессору (визуальный контакт, выслушивание, личная вовлеченность).

Сюжет: На первом этапе лекции студенты должны себя вести как обычно. Затем по команде они переключаются на ― внимательное поведение. Затем снова возвращаются к обычному поведению. Вопрос: Какова будет динамика поведения профессора? Как будут вести себя студенты?

События в конспективной форме: Профессор заходит в аудиторию, держа записи в руках. Он бросает взгляд на камеру, установленную в комнате, а затем на записи. Он не глядит на собравшихся студентов. После ЗО-ти секундной паузы он начинает. Лекция перенасыщена ссылками на ―интересные исследования ясно, что профессор основательно готовился к лекции. Случайно профессор отрывается от записей и глядит на студентов, которые заняты обычным конспектированием. Он возвращается к записям и продолжает лекцию. В течение 10 минут его руки неподвижны и не отрываются от стола.

По сигналу поведение студентов меняется. Их внимание сконцентрировано на профессоре. Однако он не отрывается от конспектов, не смотрит на студентов еще секунд 30, затем бросает на них короткий взгляд и отмечает, что студенты следят за ним. Вскоре он опять поднимает глаза и вновь получает ―поощрение студентов. Потом он долго смотрит на одного студента и отмечает, что тот  внимательно наблюдает за ним. Он обводит взглядом аудиторию. Все внимательно смотрят на него. Он оживляется, начинает жестикулировать. Его речь ускоряется, обогащается мимика. Студенты  задают несколько вопросов, и далее идет обсуждение без записей. Понимание материала отличное, профессор меньше ссылается на малоизвестные исследования. В аудитории царит совсем другая  атмосфера. Чувствуется вовлеченность студентов и преподавателя.

По сигналу студенты ―выключают внимание и возвращаются к конспектированию. Профессор продолжает говорить, но речь его замедляется. Он смотрит на студентов в поисках поддержки, но не получает ее. Речь все более замедляется. Смирившись, он возвращается к своим записям, и остаток лекции излагает уже не свои, а чужие знания.

Студенты потом признались, что им трудно было прервать внимание и вернуться к типичному студенческому поведению, т. к. материал лекции им показался очень интересным. Студенты утверждали, что материал им очень нравился, пока они были внимательны, и у них возникло ощущение, что они ―покинули профессора, когда они были ему нужны, так же, как он был им нужен.

―Психологи называют этот простой пример ―эффектом Гринспуна по имени доктора Джона Гринспуна. Класс студентов-психологов годами занимался тем, что подталкивал профессоров с помощью улыбок или игнорирования. Для студентов это было своеобразной игрой –  заставлять преподавателя стоять в определенном месте или ходить перед ними. Обычно студенты не поощряют и не балуют профессоров своим вниманием. (Айви и Ликнкл, 1963)

Хотя мы описали довольно забавный случай, но он наглядно иллюстрирует, как при помощи бихевиористских методик можно манипулировать людьми. К счастью, подобные эксперименты с человеком идут на убыль. Сейчас главное направление бихевиористской психологии — научить клиентов эффективным техникам. Огромное количество программ и концепций, направленных на изменение поведения детей, заключенных, супругов, спортсменов, курильщиков, алкоголиков, наркоманов — основаны на элементарной идее поощрения и награждения. Как естественное развитие сказанного, в тюрьмах, психиатрических больницах, школах и других заведениях применялась система фишек, которые выдавались в ответ на желаемое действие в качестве осязаемого поощрения. В конце недели фишки менялись на сладости, сигареты, привилегии. Очень важно в этой стратегии, чтобы не было большого разрыва во времени между желаемым поведением и поощрением.