Нужна помощь в написании работы?

На примере рассмотрения основных событий истории психиатрии и клинической психологии можно увидеть обоснования появления нозологических единиц (невроз, психопатия, психоз) и их взаимосвязь друг с другом, которая и в XXI веке остаётся дискуссионной.

 Выделение У.Келленом «неврозов» стало основной посылкой для более пристального и тщательного их изучения с целью уточнения границ данного понятия в психиатрии XIX и XX века. Введение Е. Фейхтерслебеном термина «психоз» уже после У. Келлена поспособствовало последующему разделению всей психической патологии, ранее обозначавшейся в классификации самого У. Келлена и Ф. Пинеля как «неврозы» на две полярные по своим клиническим характеристикам группы, а именно на неврозы и психозы. Таким образом, определилась дихотомия «невроз-психоз», которая стала рассматриваться как одна из основных теоретико-клинических моделей специального изучения, в частности, неврозов, но также и других пограничных расстройств. Выделение дихотомии «невроз—психоз» является адекватным, методологически корректным принципом, который принят практически всеми психиатрическим школами.

В 1845 году Э. Фейхтерслебен после введения термина «психоз» остановился на проблеме «невроз—психоз». Автор называл психозом всякое заметное отклонение душевной деятельности. В цитируемой работе автор не только впервые (1842) употребляет термин «психоз», но также вслед за Тшалленером из Галле одним из первых использует термин «психопатия». Оба эти термина («психоз» и «психопатия») автор применял по отношению к психическому заболеванию как таковому. Э. Фейхтерслебен: «Мы видим, что психоз эквивалентен психическому или душевному элементу в психофизическом процессе, так же как невроз относится к тому аспекту проблемы, процесса, который принадлежит нервной системе».

Такое противопоставление психозу невроза является поворотным пунктом для разделения психиатрии на «большую», изучающую психотические картины болезней и «малую», предметом изучения которой и являются неврозы и психопатии, которые относятся к негрубым нарушениям психической деятельности человека. Это первое определение различия между той категорией, которая в дальнейшем стала обозначать невроз в более узком смысле по сравнению с первоначальным понятием у У. Келлена и той категорией, которая стала составлять область психозов различного генеза и структуры.

Э. Фейхтерслебен: «Каждый психоз есть в то же самое время невроз, потому что без участия нервной системы деятельность психики не может измениться настолько, чтобы это приобрело манифестную форму, но не всякий невроз является психозом, чему ясное доказательство дают судороги и боль». Данное высказывание может быть переведено на язык современной психиатрии следующим образом: «Всякое психическое расстройство подразумевает существование болезни нервной системы, но не всякий дефект нервной системы обязательно сопровождается психическим расстройством». Он впервые даёт ясную концепцию психически больной личности, полагая, что психическое заболевание — и невроз, и психоз — это болезнь всей личности. Также напоминал в своей работе, что в формировании болезни принимают участие оба фактора — и психический и физический. Давались рекомендации в лечебных целях осуществлять «перевоспитание личности» душевно больного человека, что равнозначно психологическому воздействию. Это явилось прообразом и предсказанием будущей науки «психагогики», разработанной значительно позже А. Кронфельдом, и, конечно, психотерапии вообще как одного из важнейших методов врачебной реабилитации.

Таким образом, для Э. Фейхтерслебена дихотомия «невроз—психоз» являлась как бы двуединым понятием (каждый психоз есть в то же время невроз). Это было замечательным предвидением и доказательством того, что неврозы могут протекать без проявлений психоза, то есть быть этапами разных болезней, или их неразвернутыми формами. Фактически эта догадка ученого обозначила будущее целой области психиатрии, изучающей «непсихотические» расстройства как самостоятельные болезни, собственно неврозы (а затем и психопатии), а также как варианты «непсихотических», или «неврозоподобных» проявлений разнообразных психических заболеваний (эпилепсия, олигофрения, шизофрения, органическая патология и др.).

Подобная же идея вытекает из четкой формулы дарвиниста Т. Гексли (1825-1895), предложенной им в 1864 году: «Нет психоза без невроза». Подтверждение Томасом Гексли мысли Э. Фейхтерслебена еще раз доказывает диалектическое взаимодействие таких понятий как «невроз» и «психоз», но также и подчеркивает принципиальную разницу данных категории, необходимость выделения неврозов как самостоятельных патологических расстройств, требующих специального клинического изучения. Положения Э. Фейхтерслебена и Т. Гексли, как нам это представляется, способствовали ограничению зоны неврозов и всей пограничной психиатрии и побудили многих исследователей заняться поисками разнообразных форм в рамках самих неврозов, в первую очередь истерии, а затем неврастении, что было сделано в трудах Ж. М. Шарко и Дж. Бирда.

На основе классических работ Ж. М. Шарко, И. Бабинского, П. Жане и других в XX веке в рамках «большой истерии», описанной французскими исследователями Ж. Шарко и Рише, затем были выделены различные формы её проявления — психотические, невротические и психопатические.

Во французской психиатрии в середине XIX века родилась еще одна концепция, послужившая важным стимулом для утверждения идей пограничной психиатрии. Эта концепция дала толчок для исследования как неврозов в различных их клинических проявлениях, так и аномалий личности, что еще больше приблизило психиатрию к выделению новой нозологической формы — психопатии. Речь идет о концепции «дегенерации», которую развивал Б. Морель, предупреждавший о пагубном воздействии на мозг человека урбанизации и, в особенности, промышленного производства, впервые заявивший о необходимости в связи с этим использовать различные меры профилактики.

Наряду с истерией и неврастенией в середине XIX века в группе неврозов стали описываться клинические картины с преобладанием навязчивостей, которые в дальнейшем были выделены в невроз навязчивостей. Закрепление новых взглядов на истерию, неврастению, невроз навязчивых состояний породило идентификацию понятий «истерическое» и «психогенное» и привело к развитию учения о психической травматизации и психогенном происхождении ряда психических болезней, прежде всего, конечно, пограничных их форм. Р.Соммер в 1904 году впервые предложил назвать истерию психогенией, понимая термин «психогения» как понятие более общее и широкое. В исследовании сущности психогении важную роль, по мнению Г. К. Ушакова, сыграли работы И. Рейс (1910), и К.Бирнбаум (1917, 1918), которые, по существу, предвосхитили последующие описания, сделанные К.Джасперс, И.Браун (1928),  Н. В. Канторовичем (1967) и другими.

На модели реактивной депрессии И.Рейс раскрыл основные особенности психогенных болезней. Он показал, что пониманию психогенного (реактивного) генеза способствуют данные о конституциональном предрасположении, интенсивности психической травмы, соответствии между содержанием болезненных идей и вызвавшего их переживания. Учение о значении психической травмы для формирования пограничных нервно-психических расстройств продолжало развиваться, особенно со времени выхода в свет работы П. Ш. Дюбуа, который ввел для обозначения пограничных расстройств термин «психоневрозы».

В 1895 году З. Фрейд (1856—1939) опубликовал работу, в которой предложил выделить из неврастении «невроз тревоги». Эта работа З. Фрейда явилась важной вехой для пограничной психиатрии, так как в ней автор расчленял неврастению на ряд самостоятельных болезней, а «невроз тревоги» как одна из них, этиологически связывалась с сексуальным фактором, или «комплексом». З. Фрейд, открывший как бы новую эпоху в той области пограничной психиатрии, которая изучает неврозы, начинал свою деятельность как невропатолог. З. Фрейд заключал, что в состоянии гипноза можно добиться «отреагирования» ущемленных аффектов и обозначил это как «катарсис» — очищение психики от подсознательных переживаний, закрепляющих болезнь. Добиваясь явлений «переноса» энергии во время такого лечебного очищения, З. Фрейд предполагал изменить картину невроза, прежде всего истерии. Это и стало начальной ступенью «психоанализа», его метода психологического исследования подсознательных психических процессов, которые основаны, по мнению автора, на принципе экономики и динамики, на принципе топики и нирваны. В дальнейшем, как известно, З. Фрейд основным стержнем, основным причинным фактором, который вызывает любой невроз, объявил фактор сексуальный (пансексуализм).

Почти одновременно с появлением основных клинических работ, раскрывающих сущность таких неврозов и психоневрозов как истерия, неврастения в XIX веке начинается эпоха изучения клиники расстройств, относящихся к аномалиям личности. Эта линия намечает будущую концепцию психопатий, которая в клиническом плане была намечена в начале века Ф. Пинелем как «мания без бреда». Вскоре после Ф. Пинеля различные варианты «неправильного» поведения без признаков психоза были описаны Э.Причардом под названием «моральное помешательство» (1835).

 В. Гризингер (1817—1868) в своем основном труде «Патология и терапия психических болезней» (1845) есть специальный раздел, посвящённый аномалиям характера. Если Г. Маудсли впервые ввел в обиход (1877) ныне весьма распространенное понятие «патологическое развитие», то В. Гризингер рассматривал особые характеры как одно из проявлений психической дегенерации.

В Германии в работах И.Коха (1891, 1900) термин «психопатия» впервые получил свое современное эпистемологическое значение.

Внимание!
Если вам нужна помощь в написании работы, то рекомендуем обратиться к профессионалам. Более 70 000 авторов готовы помочь вам прямо сейчас. Бесплатные корректировки и доработки. Узнайте стоимость своей работы.

Говоря о важнейших исследованиях французских, английский, немецких психиатров, посвященных проблемам «аномальных» характеров, нельзя не отметить тот важный вклад, который был сделан в эту область пограничной психиатрии русскими учеными.

Активно исследования в этой области в России стали проводиться в 80-х годах XIX века. Фундаментальные исследования истории отечественной психиатрии, проведенные О. В. Кербиковым (1971) показали, что это было обусловлено потребностями судебно-психиатрической экспертизы. На судебных процессах, где в качестве экспертов выступали такие крупные отечественные психиатры как С. С. Корсаков, В. Х. Кандинский, И. М. Балинский, О. А. Чечотт, психическое состояние некоторых обвиняемых определялось как психопатическое. Взгляды В. Х. Кандинского на психопатии, впервые изложенные им в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных», были опубликованы в 1883 году и включены затем в монографию «К вопросу о вменяемости» (1890). Основой психопатий В. Х. Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних вредностей на центральную нервную систему в ранний постнатальный период.

В. М. Бехтерев в 1885 году выступил в Казани с обстоятельным докладом о психопатиях, который был опубликован в 1886 году и явился первой в мире монографией, специально посвященной обобщению взглядов на психопатию и её судебно-психиатрическое значение. Автор определял психопатию как патологическое состояние психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. В основе психопатий по В. М. Бехтереву лежат изменения в структуре головного мозга, причиной которых могут быть пороки его развития или перенесенные заболевания.

С. С. Корсаков выделял состояние психической неуравновешенности, при котором проявления душевной деятельности не представляют той гармонии, которая должна быть в нормальном состоянии, но и не представляют той сильной степени дисгармонии, которая наблюдается при острых психозах. С. С. Корсаков понимал суть таких личностных аномалий, или дисгармоний как одно из проявлений дегенерации по Б. Морелю, ясно и то, что он намечал будущие клинические варианты ряда подобных аномалий. Кроме всего, С. С. Корсаков четко определял место расстройств личности как пограничную область, в которой можно различать отдельные (по степени выраженности) типы искажения психики. Понятно, что мысли учителя были усвоены его учеником — П. Б. Ганнушкиным, который в дальнейшем развил их, сформулировав учение о психопатии как самостоятельной нозологической форме.

В классификации психических болезней, составленной С. С. Корсаковым, мы видим, что термин «психопатия», «психопатический» им употребляется еще в общем смысле — как особая конституция («прирожденная психопатическая конституция»), так же как и термин «неврастения», «неврастенический» («неврастеническая конституция»). Эти состояния входят у него во второй класс, который обозначен как «Психозы и психопатические конституции», то есть здесь компоненты дихотомии «невроз—психоз» (если точно по автору, то «психопатия-психоз») сосуществуют вместе, категорически не противопоставляются друг другу. Это не противоречит, тому, что данные понятия и в дальнейшем не только противопоставлялись друг другу, но и сближались.

Становится очевидным, что к началу XX века в европейской психиатрии уже были описаны неврозы с такими частными клиническими типами как истерия, неврастения, невроз тревоги, навязчивый невроз, психастения, а также психопатии (Е. Кан, З. Фрейд, П. Жане, Р. Крафт-Эбинг, Ф. Раймон, И. Кох, В. Маньян, Ж. Шарко, Жениль-Перрен, Арно).

И. Кох в своей книге «Психопатические неполноценности» — первом систематическом обсуждении психопатий — все болезненные состояния психики разделил на элементарные образования аномального характера, психопатические неполноценности и собственно психозы.

С. С. Корсаков, определяя психопатическую конституцию, обозначил её не как преходящий симптомокомплекс, а как стойкое, прочно связанное с особенностями психического склада индивидуума болезненное расстройство, которое составляет уже его коренную слабость (1893).

Таким образом, в начале XX века термины «невроз» и «психопатия» получили свое современное эпистемологическое (научное) значение. Понятие «невроз» соответствовало состояниям с преходящими, функциональными, психогенными нервно-психическими расстройствами, а «психопатия» стала пониматься как стойкая аномалия личности, нарушающая, прежде всего, социальную адаптацию, что приводило к конфликтам с обществом, требуя особой оценки поступков таких людей. Неврозы и психопатии составили основной массив состояний психики, стоящих на грани здоровья и болезни, которые Карл Пелманн в начале XX века обозначил как «пограничные психические состояния» в своей работе, открывшей путь дальнейшим исследованиям в этой области нашей науки.

Работы, исследующие пограничные психические расстройства в XX веке, являются достаточно известными современным психиатрам, в связи с этим целесообразно остановиться на основных направлениях данного раздела психиатрии. Их основная тенденция — сужение понятия «невроз».

Фундаментальный вклад в утверждение и разработку проблемы пограничной психиатрии внес П. Б. Ганнушкин и отечественная школа психиатрии. Оценивая глубину изучения этого вопроса в работах своего учителя, В. М. Морозов, прежде всего, останавливается на ранней работе П. Б. Ганнушкина «Постановка вопроса о границах душевного здоровья». Здесь автор писал, что между болезнью и здоровьем «существует промежуточная область, определенная пограничная полоса, занятая теми состояниями и формами, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни тем более, к здоровью». П. Б. Ганнушкин считал, что при изучении этой области ранее были допущены методические ошибки. По его мнению, толкования и описания французских и немецких авторов оказались чересчур расплывчатыми и общими, в рамках этих толкований могла бы уложиться вообще вся психиатрия. Еще одна причина неясности в этой области заключается в том, что вместо клиники разбираемой формы, вместо отнесения клинических типов, французские психиатры изучали и оттеняли только общую симптоматологию пограничных состояний, что не могло не пойти в ущерб их клинической типологии. П. Б. Ганнушкин считал, что общая симптоматология этой группы явлений ничего специфического и патогномоничного не несет и совпадает с общей симптоматологией всех душевных болезней. Он писал: «Имеет значение лишь общая качественная и количественная оценка психики индивидуума». Третьей ошибкой европейской психиатрии в оценке данной проблемы, по П. Б. Ганнушкину, было отсутствие индивидуального диагноза. Сам П. Б. Ганнушкин, описывая психопатии, их статику, динамику и систематику, не расширял границы «малой» психиатрии, а наоборот, сужал эти границы. Именно в отношении психопатий он установил необходимость определения их типов.

П. Б. Ганнушкин впервые дал определение понятия «пограничная психиатрия», он обозначил ее границы и наметил пути исследования. Полагая, что психопатии не есть феномены абсолютно неизменяемые, хотя при ряде условий они сохраняют стабильность искажений психической организации, при более благоприятном стечении обстоятельств, при умелом закаливании, личность, например, которая должна бы быть «астенической», может в новых «счастливых» для нее условиях оказаться в жизни достаточно сильной. Здесь больше речь идет, как полагал П. Б. Ганнушкин, о педагогике, а не о медицине. В динамике психопаты могут проделывать либо конституционный тип развития, либо ситуационный тип развития.

Важным моментом в разработке П. Б. Ганнушкиным проблемы психопатии и ее классификации является то обстоятельство, что, рассматривая пограничную область психиатрии, он в своей книге почти не употребляет термин «невроз». Нетрудно, однако, видеть, что выделяемые им «ситуационные» развития представляют не что иное как различные невротические расстройства, связанные с конкретными психогенными вредностями, на фоне которых они возникают. П. Б. Ганнушкин писал: «… схематически все виды развития можно было бы распределить по одной непрерывной линии, так что на одном ее полюсе были бы формы, больше всего связанные с конституциональными, а на другом — с ситуационными факторами. Соответственно этому можно было бы и наметить два — в действительности в их чистом виде несуществующие, однако, дающие возможность устанавливать в каждом отдельном случае соотношение различных патогенных моментов — основных типа развития, именно тип конституциональный и ситуационный».

Оценка П. Б. Ганнушкиным взаимоотношений психопатий и неврозов, как об этом вспоминает один из его учеников, профессор В. М. Морозов, может быть выражена афоризмом: «Нет невроза без психопатии, но не всякая психопатия дает невроз». Такая точка зрения соответствовала в значительной степени позициям немецких психиатров — О. Бумке, К. Шнайдера, его ученика Г. — И. Вайтбрехта, у нас так же полагали Т. И. Юдин, Ю. В. Каннабих.

О. Бумке писал по этому поводу достаточно категорично: «Психоневрозов давно уже не существует. Они растворились в нервных реакциях и конституциях, в психопатиях и в функциональных психозах. Некогда существовала болезнь истерия, подобно ипохондрии и неврастении. Они исчезли, место нозологической единицы занял синдром, место клинической систематики занял структурный анализ, который выводит картину болезни из унаследованных и благоприобретенных причин, предрасположения, физических и психических факторов».

Курт Шнайдер, давший свое знаменитое определение психопатам как людям, «которые страдают сами и заставляют страдать окружающих», стоял на философских позициях неотомизма и патологические характеры рассматривал как болезненные вариации душевного бытия, как патологические вариации формы и ее взаимодействия с материей.

По его мнению, психопатические личности должны быть выделены в самостоятельную группу «психопатия», так что это понятие полностью поглощает в себя то, что относили к неврозам. В своей классификации психических заболеваний К. Шнайдер не нашел места для неврозов, более того, считал, что нужно, исходя даже из теоретических посылок, полностью отказаться от термина «невроз».

Таким образом, уже в первой трети XX века вслед за выделением «неврозов» и «психопатий» как самостоятельных нозологических форм, что дало возможность говорить о своеобразной дихотомии «невроз—психопатия» в рамках пограничной психиатрии, начинается дискуссионная полемика по поводу адекватности такой дихотомии и целесообразности выделения «невроза» как самостоятельного заболевания психики. Это, безусловно, свидетельствует о явной тенденции сужения понятия «невроз»; попытке найти для «невроза» свою анатомо-морфологическую структуру (соматическая, вегетативная основа), противостояло стремление «растворить» невроз как один лишь вид реакции в других нозологических формах болезней, в частности, в психопатии. Клиническая пара «невроз—психопатия» в течение всего XX века выступают в виде близких понятий в рамках пограничной психиатрии, так что «неврозу» соответствует симптоматика функциональных, обратимых расстройств, в то время как психопатия утверждается в качестве конституционального единства дисгармоничной психики.

В русской психиатрии дискутировал на эту тему с П. Б. Ганнушкиным другой известный классик психиатрии — В. А. Гиляровский. Он фиксировал внимание на необходимости более четкого ограничения неврозов от других состояний и давал следующие критерии: «неврозы — это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями с тенденцией к активной переработке и компенсации».

Существует большое разнообразие мнений в доказательство и в опровержение существования «невроза» как нозологической единицы. Все же в международных классификациях четко прослеживается тенденция, во-первых, разделения всех психических расстройств на «психотические» и «непсихотические» (тенденция, отражающая реальность дихотомии «невроз—психоз»), а во-вторых, внутри «непсихотических» расстройств выделяются и неврозы и психопатии как отдельные нозологические формы болезней. В XX  - начале XXI века в соответствии с развитием и успехом таких наук как анатомия, гистология, физиология, генетика и другие достижения данных наук используются для уточнения диагностики неврозов и психопатий (И. П. Павлов, П. К. Анохин, В. М. Бехтерев, Н. П. Бехтерева, Т. И. Юдин, Г. И. Косицкий, А. Н. Северцов, И. М. Сеченов, Г. Селье, К. Бернар, Л. Берталанфи, Д. Кэннон и др.) и вопрос о классификации расстройств пограничной психической организации остаётся открытым. Дихотомии невроз – психоз, невроз – психопатии требуют дальнейшего изучения и описания.

Таким образом, до настоящего времени продолжаются дискуссии по поводу критериев проявления психопатии (личностного расстройства) и отграничения их от психозов и неврозов. Однако все исследователи отмечают существование такого отграничения.

 

Поделись с друзьями