Диагностические показатели дифференциации шизоидного расстройства личности в ситуации интервью

Учитывая частоту встречаемости шизоидного расстройства личности, часто клинический психолог во время диагностической процедуры сталкивается с проблемой дифференциации. Анализ теоретического материала позволил выделить опорные критерии, которые можно использовать во время ситуации диагностического интервью. Эти опорные критерии проявляются на этапе знакомства и вхождения в контакт, на этапе более активного взаимодействия с психологом.

На этапе вхождения в контакт признаки шизоидного расстройства личности проявляются в поведенческих паттернах и в эмоциональных реакциях.

Человек в ситуации интервью может казаться отчужденным и холодным, а также в целом неэмоциональным. В ходе интервью клиент с симптомокоплексом шизоидности, скорее всего, не будет говорить, пока к нему не обратятся, будет сообщать мало информации, избегать смотреть в глаза психотерапевту и вообще неловко себя чувствовать. Так как эти наблюдения могут относиться и к другим расстройствам, для постановки окончательного диагноза необходимо собрать данные с помощью опроса и самоотчета пациента. Шизоидный человек не сообщает о наличии каких-либо близких друзей или товарищей и имеет слабое желание (или никакого) вступать в сексуальные отношения.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между шизоидным и избегающим расстройствами личности. Хотя ни те, ни другие пациенты не сообщают о наличии близких друзей и могут казаться отчужденными, их можно дифференцировать. Это различие очевидно, потому что люди с избегающим расстройством личности хотят установить межличностные отношения, но избегают их, так как боятся критики и неодобрения. Также избегающие личности остро реагируют на критику, а люди указанной категории часто сообщают о своем безразличии к похвале и критике и таким образом редко сердятся, хотя могут отмечать в этих ситуациях «несправедливость».

Необходимо также проводить различие между шизоидным и шизотипическим расстройствами личности. Здесь имеется как сходство, так и принципиальное различие, которое позволяет осуществлять дифференциацию. Эти расстройства сходны в том, что таким людям свойственны одинокий образ жизни и тусклые эмоции. Однако шизотипический человек обнаруживает эксцентричную речь и поведение и сообщает о наличии необычных когнитивных структур. Кроме того, одинокий образ жизни, характерный для шизотипического человека, часто обусловлен социальной тревогой и неадекватностью, в то время как у клиента указанной категории такой образ жизни обусловлен недостатком желания. Необходимо отметить, шизотипическое расстройство личности является более тяжелым и лучше всего характеризуется устойчивыми нарушениями познания, поведения и восприятия, которые, однако, являются слишком легкими для постановки диагноза шизофрении.

На этапе более активного и продолжительного контакта с клиентом симптомы могут проявиться на когнитивном уровне в форме автоматических мыслей. Однако необходимо помнить, что автоматизированные мысли при данном расстройстве проявляются не сразу, требуется больше времени для их выявления, что является отличительным признаком данного расстройства. Часто шизоидного клиента трудно заставить указать хотя бы на одну из них. Так как эмоции связаны с мыслями, а личности  указанного типа имеют ограниченные эмоции, само собой разумеется, что такие пациенты сообщают о меньшем количестве мыслей, чем индивиды с другими расстройствами личности. К тому же такие ситуации, как получение негативной обратной связи от других, обычно являющиеся катализатором дисфункционального мышления для других пациентов, по-видимому, не влияют на данных клиентов.

Те немногие автоматические мысли, которые удается выявить, отражают бедность мыслей людей с указанным симптомокомплексом и апатичный взгляд на жизнь. Обычно требуется какое-то драматическое событие, чтобы вызвать негативные мысли, и даже тогда эти мысли, вероятно, будут связаны с самоосуждением (например, «Я — изгой»), а не с беспокойством о том, что думают другие. Стандартные автоматические мысли указанного типа клиентов обычно сосредоточены на предпочтении одиночества и восприятии себя как сторонних наблюдателей жизни. Некоторые автоматические мысли, которые являются типичными для этого расстройства:

1. Я предпочел бы делать это сам.

2.              Я предпочитаю быть один.

3.              У меня нет никакой мотивации.

4.              Я просто притворяюсь.

5.              Зачем беспокоиться?

6.              Кого это заботит?

Из автоматических мыслей и недостатка таких мыслей можно сделать выводы относительно основных установок, убеждений и допущений пациента. И вновь очевидны темы изоляции и отчужденности. Хотя людей рассматриваемой категории их жизнь может вполне устраивать, становится очевидным, что они действуют не так, как большинство людей.

Представление о себе как о социально неприспособленном или дефективном человеке — это обычное убеждение личностей с симптомокомплексом шизоидности, и оно может возникнуть, когда становится очевидно, как сильно они отличаются от других людей. Это понимание может возникнуть в результате непосредственного наблюдения за окружающими, просмотра кинофильмов или телепередач, чтения книг на тему человеческих отношений. Однако осознание своего отличия не всегда будет вызывать негативные эмоции. Система убеждений такова, что в ней другие люди и их реакции не имеют большого значения и часто остаются незамеченными. Это убеждение проявляется не каким-либо враждебным образом, а скорее в стиле жизни, который можно определить как «живи и дай жить другим». Некоторые типичные для данного вида расстройства установки и допущения:

1.              Люди — это взаимозаменяемые объекты.

2.              Отношения с людьми создают проблемы.

3.              Жизнь проще без других людей.

4.              Не стоит беспокоиться по поводу человеческих отношений.

5.              Мне лучше сохранять дистанцию и не высовываться.

6.              Внутри я пустой.

7.              Я не приспособлен к социальной жизни.

8.              Жизнь легка, и в ней не к чему стремиться.

9.              Меня ничто никогда не возбуждает.

Таким образом, при наблюдении за клиентом в ходе психологического контакта можно обращать внимание на диагностические критерии, отличающие данное расстройство от других. В сложных случаях описательного метода может быть недостаточно, тогда можно осуществить структурное интервью по О.Кёрнбергу. Но данный вид исследования может осуществить достаточно опытный клиницист – психоаналитик.

О.Кёрнберг интегрирует две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений. Таким образом, он исходит из двух базовых идей: первая – у человека имеются два влечения – либидо и агрессия; вторая – я – репрезентации находятся в определённом отношении с объект – репрезентацией. Обычно структурный подход О.Кёрнберга противопоставляется описательному подходу. Кёрнберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный метод не даёт чёткой картины расстройства.

В структурном интервью диагностика характера и его нарушений проводится по двум основаниям: уровню развития личности и типу характера человека.

В соответствии с первым основанием клиенты различаются по регистру психического расстройства: психотический, пограничный, невротический. Второе основание  – тип характера, который определяет главный защитный стиль внутри определённого регистра расстройства (в данном случае нам интересен шизоидный тип характера).

План, по которому оценивается тип характера, можно представить следующим образом:

1.Ведущие влечения, аффекты, темперамент.

2.Адаптивная и защитная функция Я.

3.Объектные отношения, интернализированные паттерны взаимодействия.

4.Субъективный опыт собственного Я: границы, ценности, восприятие себя.

5.Проявление представлений о себе в переносе и контр – переносе.

Вся процедура структурного интервью занимает 1,5 часа (2 сеанса по 45 мин.). Клиницист решает 3 важные задачи в ходе данного типа интервью: 1) исследование субъективного мира пациента; 2) наблюдение за поведением пациента во взаимодействии с ним; 3) внимание к собственным эмоциональным реакциям на пациента.

На этапе интервью делаются выводы о динамических характеристиках расстройства: с какого момента появились первые симптомы, проявления, в каких сферах жизни и в какой степени указанный симптомокомплекс проявляется. Также делается предварительное заключение об уровне социальной дезадаптивности на основе данных, предоставленных клиентом в ходе интервьюирования.

Вторым этапом после осуществления клинического интервью (или структурного интервью по О.Кёрнбергу) будет тестовая диагностика с помощью батареи тестов: Многофакторный личностный опросник Р. Кэттелла 16PF, Миннесотский многоаспектный личностный опросник MMPI, Тест самооценки личности на шизоидное расстройство. Цель диагностики – выявление симптомокомплекса шизоидности, без соотнесения с регистром расстройства. Если мы используем структурное интервью, то предварительный вывод о регистре.

Третий этап изучение и анализ показателей развития когнитивной сферы. Для различения симптомокомплекса шизоидности и расстройства шизофренического спектра можно использовать метод «пиктограммы». При необходимости можно произвести дополнительное патопсихологическое исследование высших психических функций (сознание, восприятие, память, внимание, мышление) и личностных характеристик по методу Зейгарник с целью уточнения психологического диагноза и выявления наличия психиатрического диагноза, а также необходимости направления клиента за консультацией психиатра.

Четвертый этап – анализ совокупных данных о клиенте. Анализ медицинской карты: сведений о протекании беременности матери клиента и родовой деятельности, особенностей развития, сведений о перенесённых заболеваниях и наличии хронических соматических заболеваний. Необходимо исключить наличие органических поражений головного мозга.

Таким образом, на четвёртом этапе при заключающем формировании психологического диагностического заключения необходимо учесть сведения, полученные в ходе исследования, сведения, полученные непосредственно в ходе интервьюирования, а также информацию, из медицинской карты клиента.