СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА - Краткий курс лекций по Фармакологии.

Снотворными называют средства, которые способствуют развитию и нормализации сна. В качестве снотворных используют препараты наркотического типа действия, не применяемые для наркоза из-за малой наркотической широты (барбитураты, некоторые алифатические соединения), а также некоторые транквилизаторы

Классификация.

1.             Снотворные средства с наркотическим действием.

1.1.         Гетероциклические соединения:

а) производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал (люминал, гарденал), этаминал - натрий (пентабарбитал, нембутал);

б) производные имидазопиридинов: золпидем (ивадал);

в) производные циклопирролов: зопиклон (имован).

1.2.         Алифатические соединения: хлоралгидрат, бромизовал (бромурал).

2.   Транквилизаторы (анксиолитики), обладающие снотворным действием - производные бензодиазипина: нитразепам (радедорм, эуноктин), диазепам (сибазон, седуксен, реланиум), феназепам .

По современным представлениям, сон - это процесс при котором активность гипногенных структур головного мозга повышена, а активирующей восходящей ретикулярной формации понижена. При воздействии снотворных средств изменяется взаимодействие этих двух систем в пользу гипногенной. О механизме действия снотворных препаратов в настоящее время можно говорить лишь предположительно. Так, барбитураты оказывают угнетающее влияние на активирующую ретикулярную формацию ствола мозга, а транквилизаторы действуют преимущественно на лимбическую систему, не исключено также воздействие указанных препаратов на синтез и выделение “пептида сна”.

Известно, что в течение сна чередуются “медленный” и “быстрый” сон. Большинство снотворных средств существенно изменяют структуру сна в сторону уменьшения общей продолжительности быстрого сна. Отмена снотворных может вызывать феномен “отдачи”, характеризующийся увеличением общей продолжительности быстрого сна, обилием сновидений, ночными кошмарами.

Механизм действия. Основное действие производных барбитуровой кислоты связано с их влиянием на барбитурат - бензодиазепин - ГАМК - рецепторный комплекс, в результате чего повышается сродство ГАМК к соответствующему рецептору. Т.о. их снотворный и успокаивающий эффекты обусловлены, в основном, ГАМК - миметической активностью.

Фармакокинетика. Прекращение снотворного действия барбитуратов обусловлено энзиматической их инактивацией микросомальными ферментами печени. Барбитураты (особенно фенобарбитал) вызывают индукцию микросомального окисления, поэтому при повторном введении скорость их метаболизма возрастает и это может быть причиной развития к ним привыкания. В значительной мере продолжительность действия барбитуратов определяется функциональным состоянием почек и удлиняется при заболеваниях мочевыделительной системы. Вводят барбитураты внутрь, реже - ректально или парентерально. Они хорошо всасываются в пищеварительном канале. Частично связываются с белками крови. Легко проникают через тканевые барьеры. Выделяются почками.

Показания. В основном барбитураты назначаются в качестве снотворных средств, однако их используют и как седативные (1/3-1/5-снотворной дозы). Фенобарбитал является активным противоэпилептическим препаратом.

Побочные эффекты. После применения барбитуратов может возникать последействие: ощущение вялости, разбитости, нарушение внимания. Для барбитуратов характерна материальная кумуляция (особенно для фенобарбитала) при отмене препаратов возникает феномен “отдачи”. Непрерывное, длительное применение может быть причиной лекарственной зависимости, как психической, так и физической. При использовании данной группы препаратов в терапевтических дозах побочные эффекты отмечаются редко, однако возможны аллергические реакции, артральгии, гепатит, гипотония, атаксия.

Фенобарбитал. Максимальный уровень препарата в крови отмечается через 2 - 3 часа после введения. Метаболизируется микросомальными ферментами печени. 40% элиминируется с мочой в неизмененном виде, 60% - в виде гидрокси-форм и конъюгатов. Время полувыведения у детей - до 29 часов, у взрослых - 3,5 суток. Продолжительность эффекта до 6 - 8 часов.

Помимо снотворного действия обладает седативным, противоэпилептическим. В малых дозах имеет гипотензивный, противоаритмический и местноанестезирующий эффекты.

Этаминал - натрий. Отличается тем, что накапливается в жировой ткани и повторно выделяется в кровь. Время полувыведения препарата 30 - 40 часов. Сон наступает быстро (через 15 - 20 минут) и длится 3 - 6 часов.

Оказывает успокаивающее, снотворное, наркотическое и противосудорожное действие.

Острые отравления барбитуратами возникают в результате передозировки. Наступает угнетение ЦНС. В тяжелых случаях развивается кома, сознание отсутствует, рефлекторная активность подавлена; угнетаются центры продолговатого мозга (снижается объем дыхания, падает артериальное давление, отмечается гипотермия и гипоксия).

Помощь заключается в ускорении выведения препарата из организма и поддержании жизненно важных функций. Делают промывание желудка, дают адсорбенты, солевые слабительные. Проводят форсированный диурез (внутривенно большие количества жидкости и высокоэффективные мочегонные средства (осмотические диуретики или фуросемид)). Показано также введение щелочных растворов, гемосорбция, перитонеальный гемодиализ. Для налаживания дыхательной функции в тяжелых случаях проводят искусственное дыхание, в легких - вводят аналептики (бемегрид, кордиамин и др.). При коллапсе показано введение кровозаменителей  и адреномиметиков. Данные принципы лечения отравлений барбитуратами используют и при передозировке снотворных из других групп.

Золпидем (ивадал) относится к производным имидазопиридинов. Сокращает время засыпания, уменьшает число ночных пробуждений, увеличивает продолжительность сна. В меньшей степени, чем барбитураты способствует развитию привыкания и лекарственной зависимости, меньше нарушает структуру сна. Побочные эффекты возникают редко, однако описаны боли в животе, аллергические реакции, головная боль.

Зопиклон (имован) относится к производным циклопирролонов. Помимо снотворного обладает психотропным действием. Отличается высоким сродством к ГАМК-рецепторному комплексу. Сохраняет нормальную фазовую структуру сна. Период полувыведения составляет 3,5 - 6 часов, не кумулирует в организме. Хорошо переносится, практически не вызывает последействия и эффектов отмены. Из побочных эффектов могут наблюдаться аллергические реакции, редко тошнота, рвота.

Хлоралгидрат относится к алифатическим производным. Оказывает выраженный снотворный эффект продолжительностью до 8 часов. Практически не нарушает структуру сна, не кумулирует в организме. Может вызывать привыкание, психическую и физическую лекарственную зависимость. Применяется внутрь и ректально в качестве снотворного, седативного и противосудорожного средства. К побочным эффектам хлоралгидрата относят выраженное раздражающее действие, токсическое действие на паренхиматозные органы и сердце.

Многие бензодиазепиновые транквилизаторы помимо анксиолитического обладают выраженным снотворным действием.

Нитразепам (радедорм, эуноктин) относится к производным бензодиазепина, у которого снотворное действие является доминирующим. Кроме того, он обладает анксиолитической, седативной, противосудорожной и миорелаксирующей активностью.

Снотворный эффект реализуется за счет взаимодействия с бензодиазепиновыми рецепторами, что приводит к повышению чувствительности ГАМК - рецепторов к ГАМК и усилению ее тормозного действия.

Снотворный эффект развивается через 30 - 60 минут и продолжается 8 часов. Последействие мало выражено. Препарат кумулирует. По сравнению с барбитуратами меньше нарушает структуру сна, обладает большей терапевтической широтой, в меньшей мере вызывает привыкание и лекарственную зависимость.

Таблица. Препараты