ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА - Краткий курс лекций по Фармакологии.

Противоаритмическими средствами называются препараты, предупреждающие возникновение аритмий или купирующие их возникновение.

Противоаритмические средства относятся к разным классам химических соединений и принадлежат к различным фармакологическим группам. В настоящее время наиболее распространённая классификация противоаритмических средств включает в себя 4 группы (класса).

1.   Мембраностабилизирующие средства.

А. Хинидиноподобные: хинидин, новокаинамид, этмозин.

В. Местные анестетики: лидокаин, тримекаин, пиромекаин, а также мексилетин и дифенин.

1.   Аймалин и этацизин.

2.   b-адреноблокаторы (анаприлин).

3.   Препараты, замедляющие реполяризацию (амиодарон, орнид).

4.   Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция).

В механизме действия всех антиаритмических препаратов ведущую роль играет их влияние на клеточные мембраны, на транспорт через них ионов (Na+, K+, Ca2+), а также взаимосвязанное с этим воздействие на электрофизиологические процессы в миокарде, на деполяризацию электрического мембранного потенциала кардиомиоцитов.

Различные группы антиаритмических средств и отдельные препараты различаются по влиянию на эти процессы. Препараты подгруппы А и С в основном подавляют транспорт ионов натрия через “быстрые” натриевые каналы клеточных мембран. Препараты подгруппы В увеличивают проницаемость мембран для ионов калия. Хинидин одновременно с угнетением транспорта ионов натрия уменьшает поступление в кардиомиоциты ионов кальция.

Препараты 1-й группы снижают максимальную скорость деполяризации, повышают порог возбудимости, замедляют проводимость по пучку Гиса и волокнам Пуркинье, замедляют восстановление реактивности мембран кардиомиоцитов.

Препараты 2-й группы (b-адреноблокаторы) уменьшают влияние на сердце адренергических импульсов, которые имеют значение в патогенезе аритмий. В механизме антиаритмического действия этих препаратов играет роль подавление под их влиянием активации аденилатциклазы клеточных мембран и уменьшение образования цАМФ, способствующего передаче эффектов катехоламинов. Препараты этой группы уменьшают трансмембранный перенос ионов натрия, увеличивают перенос ионов калия, уменьшают возбудимость миофибрилл и волокон Пуркинье, уменьшают скорость проведения возбуждения. Большинство b-адреноблокаторов замедляют синусовый ритм, атриовентрикулярную проводимость, оказывают отрицательное инотропное действие.

Основной представитель 3-й группы амиодарон увеличивает продолжительность потенциала действия, замедляет проведение импульса по всем участкам проводящей системы сердца, урежает синусовый ритм, вызывает удлинение интервала Q-T, не оказывает существенного влияния на сократительную способность миокарда. Амиодарон имеет широкий спектр антиаритмического действия и является активным антиангинальным препаратом.

Относящийся к 3-й группе симпатолитик орнид ограничивает влияние катехоламинов на миокард, а также подобно амиодарону увеличивает продолжительность потенциала действия.

Препараты 3-й группы относительно мало влияют на трансмембранный перенос ионов.

Препараты 4-й группы (верапамил, нифедипин) ингибируют медленный трансмембранный ток ионов кальция в клетки миокарда, что способствует снижению автоматизма эктопических очагов и влияет на повторный вход возбуждения.

Родоначальником препаратов 1-й группы является хинидина сульфат.

Фармакодинамика. Препарат уменьшает скорость прохождения ионов натрия и кальция через клеточную мембрану, уменьшает возбудимость миокарда, удлиняет рефракторный период, тормозит проведение импульсов по пучку Гиса. В больших дозах может ослабить сократительную функцию миокарда, нарушить проводимость, вызвать блокаду сердца. Действие его связано с торможением окислительных процессов в сердце. Хинидин оказывает местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие и вызывает расширение периферических сосудов. Препарат блокирует передачу возбуждения в окончаниях волокон блуждающего нерва, в сердце. Хинидин обладает сильной антиаритмической активностью, эффективен при различных видах аритмий.

Фармакокинетика. Применяют препарат внутрь в таблетках. Максимальный эффект развивается через 2-3 часа, продолжается 4-6 часов. Разработаны различные схемы применения хинидина, но при всех схемах суточная доза его не должна превышать 4 г.

Показания. Назначают хинидин для купирования приступов и особенно для профилактики рецидивов мерцательной аритмии, а также при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, экстрасистолии, желудочковой тахикардии.

При использовании хинидина необходимо тщательно следить за состоянием больного, повторно проводить электрокардиографические исследования. Возникновение выраженной брадикардии, появление и нарастание признаков сердечной недостаточности требуют отмены препарата.

Побочные эффекты. При передозировке хинидина и индивидуальной повышенной чувствительности могут наблюдаться угнетение сердечной деятельности, трепетание предсердий с желудочковой тахикардией. Возможны также снижение артериального давления, ото- и миелотоксическое действие, тошнота, рвота, понос, диплопия, аллергические кожные реакции. При длительном лечении мерцательной аритмии хинидином могут возникнуть тромбоэмболические осложнения, поэтому рекомендуется одновременно назначать антикоагулянты.

Противопоказания. Хинидин противопоказан при повышенной чувствительности (идиосинкразии) к препарату, полной и неполной атриовентрикулярной блокаде, беременности, при наличии в анамнезе тромбоцитопенической пурпуры. Не следует применять при аритмиях, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами.

По химическому строению и фармакологическим свойствам новокаинамид имеет сходство с новокаином и оказывает местно-анестезирующее действие. Самой важной фармакологической особенностью препарата является его способность понижать возбудимость и проводимость сердечной мышцы и подавлять образование импульсов в эктопических очагах автоматизма, в этом отношении он близок к хинидину.

Показания. Применяют при пароксизмах мерцательной аритмии, пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, при операциях на сердце и крупных сосудах

Фармакокинетика. Препарат назначают внутрь, быстро всасывается в пищеварительном канале. Пик концентрации в плазме крови наблюдается через 1-2 часа после приёма, длительность действия около 3-4 часов. Выделяется преимущественно почками. Длительность лечения зависит от эффективности и переносимости препарата.

Для купирования пароксизмальной тахикардии препарат вводят в вену капельно, растворив в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлорида. При этом необходимо постоянно следить за пульсом, артериальным давлением, электрокардиограммой. При быстром введении возможно развитие коллапса, внутрисердечной блокады, асистолии. Новокаинамид можно также назначать внутримышечно по 5-10 мл 10% раствора.

Побочные эффекты. Помимо коллаптоидной реакции (при внутривенном введении), могут возникать (при всех способах введения) общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, возбуждение, бессонница, горечь во рту. При длительном применении может развиваться волчаночный синдром.

Противопоказания. Повышенная индивидуальная чувствительность и аллергия к новокаину, поэтому до начала курсового лечения новокаинамидом следует проверить реакцию больного на однократный приём препарата (1-2 таблетки внутрь).

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами. В качестве антиаритмического средства лидокаин применяют для лечения и профилактики моно- и политопной желудочковой экстрасистолии и тахикардии различного генеза, в том числе в острой стадии инфаркта миокарда, для купирования фибрилляции желудочков.

Механизм антиаритмического действия лидокаина обусловлен стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда. Препарат блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда и способствует, в связи с этим, подавлению автоматизма эктопических очагов импульсообразования. При этом функция проводимости не угнетается. Лидокаин способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефракторного периода. В качестве антиаритмического средства лидокаин вводят внутривенно вначале струйно, а затем капельно.

Побочные эффекты. Лидокаин обычно хорошо переносится, однако при быстром внутривенном введении может произойти резкое снижение артериального давления и развиться коллапс. При системном применении может появиться головная боль, головокружение, сонливость, шум в ушах, онемение языка, нарушение зрения, тремор, брадикардия.

Системное применение лидокаина противопоказано при слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, повышенной индивидуальной чувствительности к препарату.

Этмозин - производное фенотиазина, обладает выраженной антиаритмической активностью (хинидиноподобное действие).

Показания. Применяют при экстрасистолиях, пароксизмальной тахикардии и пароксизмах мерцательной аритмии, возникающих при ишемической болезни сердца. Эффективен при аритмиях, вызываемых передозировкой сердечными гликозидами.

При экстрасистолиях принимают внутрь по 0,025-0,05 г 3-4 раза в день, если эффект на развивается, дозу увеличивают до 0,3-0,4 г. По достижении эффекта препарат продолжают назначать в поддерживающих дозах. Длительность лечения зависит от формы аритмии и эффективности терапии и составляет обычно 7-45 дней.

Для купирования приступов пароксизмальной тахикардии препарат вводят в вену или в мышцу. Под кожу вводить нельзя, так как развивается резкая болезненность.

Побочные эффекты. При приёме внутрь возможны: небольшая болезненность в эпигастральной области, лёгкое головокружение, кожный зуд; при внутривенном введении - кратковременное головокружение, понижение артериального давления.

Противопоказания. Препарат противопоказан при тяжёлых нарушениях в проводящей системе сердца, выраженной гипотонии, нарушениях функции печени и почек.

Антиаритмическими свойствами обладает алкалоид раувольфии - аймалин, так как понижает возбудимость миокарда, удлиняет эффективный рефракторный период, тормозит атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, угнетает автоматизм синусового узла, подавляет импульсообразование в эктопических очагах возбуждения. Аймалин способен купировать приступы мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.

Показания. Показан при нарушениях ритма, связанных с интоксикацией препаратами наперстянки. Для купирования острых приступов мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии препарат вводят внутривенно медленно. При достижении терапевтического эффекта от парентерального введения назначают препарат внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза вдень в течение 1-3 недель.

Побочные эффекты. Аймалин обычно хорошо переносится: у отдельных больных отмечается гипотензия, общая слабость, тошнота, рвота; при внутривенном введении - ощущение жара.

Противопоказания. Противопоказан при тяжелых поражениях проводящей системы сердца, резко выраженных склеротических и воспалительных изменениях миокарда и резкой гипотензии. Очень осторожно необходимо применять больным со свежим инфарктом миокарда.

Амиодарон (кордарон) в настоящее время широко применяют в качестве высокоэффективного антиаритмического препарата.

Фармакокинетика. При приёме внутрь амиодарон медленно всасывается. В крови обнаруживается через 0,5-4 часа, максимальная концентрация в крови наблюдается через 5-6 часов. Выводится из организма крайне медленно. Лечебный эффект наступает через несколько дней после начала приёма и достигает максимума через 2-4 недели.

Фармакодинамика. В отличие от препаратов, полностью блокирующих b-адренорецепторы, амиодарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия. Препарат оказывает выраженное влияние на электрофизиологические процессы миокарда. Он существенно удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов и таким образом увеличивает эффективный рефракторный период предсердий , желудочков, пучка Гиса и волокон Пуркинье. Амиодарон тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла и непосредственно влияет на автоматизм сердца. В молекулярном механизме действия амиодарона играет роль его способность блокировать калиевые каналы клеточных мембран.

Показания. Как антиаритмическое средство амиодарон широко применяется при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синусовой тахикардии, трепетании предсердий, желудочковой экстрасистолии. В связи с отсутствием отрицательного инотропного действия амиодарон можно назначать при застойной сердечной недостаточности. Для купирования острых нарушений ритма препарат вводят внутривенно капельно. Внутрь назначают по 1 таблетке 2-3 раза в день до еды.

Побочные эффекты. Тошнота, ощущение тяжести в желудке, аллергические высыпания, редко - мышечная слабость, тремор. Амиодарон усиливает брадикардическое действие b-адреноблокаторов и антагонистов ионов кальция. Следует учитывать, что в молекуле амиодарона содержится 37% йода, в связи с чем возможно влияние на метаболизм гормонов щитовидной железы с развитием явлений гипо- или гипертиреоза.

Противопоказан при выраженной брадикардии, беременности и в период кормления грудью.

При аритмиях различного происхождения в качестве антиаритмических средств используют калия хлорид, панангин. Калия хлорид принимают в виде 10% водного раствора после еды. Соли калия легко всасываются при приёме внутрь и относительно быстро выводятся почками. При тяжёлых интоксикациях препаратами наперстянки раствор калия хлорида вводят внутривенно капельно. 4% раствор растворяют в 10 раз 5% раствором глюкозы и осторожно вводят, чтобы не вызвать гиперкалиемию, основным признаком которой являются парестезии.

Препарат панангин содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат. Применяют при аритмиях, обусловленных гипокалиемией. Аспарагинат является переносчиком ионов калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Панангин показан при нарушениях ритма, связанных с интоксикацией препаратами наперстянки, при пароксизмах мерцания предсердий. При нарушениях ритма в сочетании с атриовентрикулярной блокадой назначать препарат не рекомендуется. Назначают внутрь по 1-2 драже 3 раза в день после еды.

Для купирования приступов аритмий раствор панангина вводят внутривенно медленно, растворив 10 мл в 20-30 мл 5% раствора глюкозы или внутривенно капельно, растворив 1-2 ампулы в 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

Из побочных явлений панангин вызывает тошноту, головокружение; противопоказан при острой и хронической недостаточности почек и гиперкалиемии.

Таблица. Препараты