Заболевания и утрата трудоспособности относятся к числу социальных рисков, которые затрагивают не только интересы отдельных граждан, но и общество в целом, поскольку одним из важнейших достояний любого государства является здоровье его граждан.
Формирование принципов страховой медицины как основного механизма финансирования здравоохранения в России началось в 1991 году с принятием Федерального закона от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 1993 года № 4741-1). Права граждан на охрану здоровья закреплены также в пункте 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации, в статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 (в редакции от 20 декабря 1999 года), в Федеральном законе от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в статьях 236, 237 Кодекса законов о труде и некоторых других нормативных актах. Указанные права относятся к базовым ценностям и правам граждан.
Добровольное медицинское страхование может осуществляться как дополнительное к обязательному страхованию, но на основе договора (т.е. на добровольной основе) либо как самостоятельный вид страхования безотносительно к тому, существует ли в той или иной стране система обязательного медицинского страхования.
Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем:
а) по классификации отраслей:
— обязательное медицинское страхование ~ один из видов социального страхования;
— добровольное медицинское страхование — один из видов личного страхования (например, по законодательству Российской Федерации) либо имущественного страхования (например, в большинстве европейских стран, поскольку
речь идет именно о страховании расходов);
б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):
— для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массовый охват;
— для добровольного медицинского страхования - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;
в) по признаку инструментов правового регулирования:
— обязательное медицинское страхование регламентируется законом об обязательном страховании;
— добровольное медицинское страхование регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);
г) по субъектному составу:
— обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели;
— добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению;
д) по порядку установления условий страхования:
— в обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;
— в добровольном медицинском страховании условия страхования, полисные условия, тарифы и т.п. определяются коммерческими страховыми компаниями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью;
е) по источнику финансирования:
— в обязательном медицинском страховании - это взносы работодателей, государственный бюджет;
— в добровольном медицинском страховании - источник формируется из личных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это добровольные расходы страхователей;
ж) по объему страхового покрытия:
— обязательное медицинское страхование гарантирует стандартный минимальный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компетентным органом государственной власти;
— в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования;
з) по применяемым принципам контроля качества медицинских услуг:
— в обязательном медицинском страховании система контроля качества определяется компетентным органом государственной власти;
— в добровольном медицинском страховании система контроля качества устанавливается договором страхования.
Перечень видов медицинской помощи и услуг, которые могут быть предоставлены в соответствии с условиями добровольного медицинского страхования, определен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» как дополнительные или иные услуги сверх установленных программой обязательного медицинского страхования. К ним относятся косметологические, гомеопатические услуги, зубное протезирование, услуги, осуществляемые по желанию граждан, и другие услуги, не включенные в Базовую программу обязательного медицинского страхования (приказ Министерства здравоохранения
России от 21 июня 1993 года №146). Правила предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденные Правительством Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27, обязывают медицинские учреждения вести статистический и бухгалтерский учет результатов предоставленных услуг, проводить в установленном порядке расчеты с населением.
Стремясь упростить ведение финансовых расчетов и привлечь большее число пациентов, медицинские учреждения вступают в систему добровольного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные
интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. При определении страховой суммы и страховых взносов для страхователя, как и в договоре страхования от несчастных случаев, принимают во внимание такие факторы, как профессия, возраст, состояние здоровья потенциального страхователя. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан.
Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.
Зарубежная страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением медицинской помощи:
а) это оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением, либо медицинское учреждение согласилось на оплату оказанных услуг по факту, либо
б) компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.
Во многих странах добровольное медицинское страхование служит не альтернативой, а дополнением обязательному медицинскому страхованию. При этом оно обеспечивает предоставление медицинских услуг в более комфортных условиях и по более высоким ценам.
Этот фактор повлек целесообразность государственного регулирования в отношении квотирования объема (доли) услуг, предоставляемых, в частности, стационарными клиниками в рамках добровольного медицинского страхования. При этом в качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применяются следующие способы финансирования, каждый в отдельности или комбинированно:
а) по фактически произведенным затратам;
б) по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек);
в) за пролеченного больного по нормативным показателям;
г) путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятельности стационара.
Для возмещения сумм, израсходованных на лечение, страховщики предлагают договоры страхования, по которым в качестве базовых возмещаются:
а) расходы на госпитализацию и стационарное лечение,
б) расходы на амбулаторное лечение,
в) на стоматологическую помощь, а также
г) на приобретение лекарств.
Предоставление покрытия в отношении двух последних видов расходов имеет определенные
особенности.
В качестве дополнительной опции (дополнительного покрытия) договор может также включать покрытие в отношении потери дохода, возникшей в связи с утратой временной трудоспособности по причине болезни. Конечно, в этой связи должен соблюдаться принцип прямой причинно-следственной связи между временной утратой трудоспособности и заболеванием, покрываемым по договору, а также должна существовать возможность обоснования и доказывания объема (размера) потери дохода.
В некоторых странах также допускается возможность включения в договор добровольного медицинского страхования условия о выплате страхового пособия, общий размер которого зависит от числа дней болезни — в случае временной утраты трудоспособности, либо аннуитета (ренты) в случае утраты трудоспособности на длительное время, здесь важно учитывать, что такая практика не является единообразной: во многих странах вышеназванное покрытие предоставляется по страхованию жизни.
Структура страхового покрытия по договору добровольного медицинского страхования, помимо видов медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т.п.), возможно, перечня медицинских услуг, видов расходов по ним (только расходы по медицинским услугам или так называемые «связанные» расходы), включает в себя также и перечень исключений.
Для теории и практики зарубежного добровольного медицинского страхования характерны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают ее от российской:
а) так называемая «рисковая» модель страхования - она означает, что страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикрепления страхователя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. Страховщик формулирует существенные условия страхования (виды медицинской помощи, перечень услуг, виды расходов и т.п.), в том числе устанавливает годовой лимит ответственности, в рамках которого он будет возмещать указанные расходы.
Учитывая сказанное, страховой тариф отражает особенности рисковой модели и колеблется в среднем в пределах 10%. Для сравнения: российская модель добровольного медицинского страхования предполагает возмещение расходов, понесенных в связи с получением медицинской помощи в определенных медицинских учреждениях, поименованньис в полисе страхователя (застрахованного), так называемая система прикрепления;
б) срок страхования - как правило, добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В некоторых странах, правда, существует законодательное ограничение срока страхования (например, в Германии), однако и в них срок страхования по общему правилу составляет пять, десять, а то и более лет. Указанные ограничения скорее направлены на защиту интересов страховых организаций: они дают возможность по истечении определенного времени еще раз осуществить оценку степени риска, который наверняка изменится по истечении десяти и более лет жизнедеятельности человека;
в) период ожидания - или временная франшиза, устанавливая которую, страховщик может установить в договоре страхования некоторый временной интервал, что будет означать, что любые расходы, возникшие в связи с получением медицинской помощи (медицинских услуг) в указанный период (период ожидания), страхователь возмещает самостоятельно, независимо от того, что причины обращения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису.
г) момент (возраст) вхождения в договор страхования - как и предыдущее понятие, возраст вхождения в договор тесно связан с особенностями срока страхования в добровольном медицинском страховании. Применение данного условия предполагает, что для каждого конкретного страхователя (застрахованного) в течение всего срока страхования будут применяться тарифы, установленные в момент (в возрасте) его вхождения в договор страхования. Это означает, что чем моложе человек, желающий заключить договор добровольного медицинского страхования, тем выгоднее условия он получит, и при этом - на весь период страхования.
Как правило, российские страховые компании заключают договоры страхования на год. На российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных договоров. Это прежде всего вызвано такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей (добровольное медицинское страхование скорее используется как элемент наполнения социального пакета, предоставляемого работодателем своим работникам), невысокой страховой культурой потенциального индивидуального потребителя и, как следствие, — высокой степенью вероятности так называемого «индивидуального» страхового мошенничества.
В российской практике используются условия страхования, предусматривающие прикрепление к медицинскому учреждению или медицинским учреждениям, либо комбинированная (смешанная модель) ~ рисковая на базе прикрепления, что предопределяет и необычно высокие для страхования тарифы (порой они достигают 70% от размера страховой суммы).
Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика и произошедшее в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных обращением
его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Страховым случаем в зависимости от положений конкретных правил страхования может признаваться обращение страхователя (застрахованного лица) в течение периода действия договора страхования в медицинское учреждение:
а) при остром заболевании;
б) при обострении хронического заболевания;
в) при родах, травме, отравлении и других несчастных случаях;
г) при необходимости проведения реабилитационного лечения за получением:
а) консультативной,
б) лечебной,
в) профилактической,
г) восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.
По правилам российских страховых компаний договор страхования может быть заключен на условиях:
а) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа «Амбулаторная помощь»);
б) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в терапевтическом стационаре, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Терапевтический стационар»);
в) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационаре с возможностью проведения застрахованному лицу хирургической операции в связи с болезнью, родами или в результате несчастного случая, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Хирургический стационар»);
г) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь (программа «Стоматологическая помощь»);
д) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой
медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, медицинскую помощь в терапевтическом, хирургическом стационаре, стоматологическую помощь («Комплексная программа»);
е) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Дородовое наблюдение женщин»);
ж) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Оказание акушерской помощи»);
з) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Индивидуальное ведение родов»);
и) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях лечебно-восстановительной терапии, в отделениях реабилитации или санаторно-курортных учреждениях («Восстановление и реабилитация») и другие.
В соответствии с договором страхования страховщик, по общему правилу, принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные страхователю (застрахованному лицу) в лечебных учреждениях по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования.
Стандартными общими исключениями из страхового покрытия по договору являются обращения за медицинской помощью:
а) по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;
б) в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
в) в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом страховщика или лечащим врачом застрахованного лица в качестве необходимых и разумных мер (мероприятий) по проведению лечения;
г) в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая;
д) по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз или очков или их подбора, по норме фактов нарушения зрения в результате несчастного случая;
е) по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;
ж) в связи с венерическими заболеваниями, заболеваниями любой формой СПИДа или ВИЧ-инфекций в любой стадии.
Основаниями, освобождающими страховую организацию от обязанности произвести страховую выплату, являются обращения за медицинской помощью, вызванные:
а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
в) гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
г) стихийными бедствиями.
Поскольку добровольное медицинское страхование рассматривается законодательством как вид договора личного страхования, то вопросы регулирования порядка заключения, осуществления и прекращения договора личного страхования закреплены в главе 48 Гражданского кодекса РФ.
Так, согласно статье 934 ГК РФ по договору личного страхования «одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина...».
Статья 942 ГК РФ выделяет существенные условия договора личного страхования, к которым относятся:
а) сведения о застрахованном лице;
б) сведения о характере события, на случай которого проводится страхование (страхового случая);
в) о размере страховой суммы;
г) о сроке действия договора.
Систематизируя основные тенденции развития добровольного медицинского страхования в России, следует отметить, что медицинские и страховые услуги занимают два первых места в списке неудовлетворенных потребностей российского среднего класса. Основу добровольного медицинского страхования в России составляют комплексные полисы, которые не только включают различные виды базовых медицинских услуг (амбулаторные, поликлинические, стационарной и скорой помощи), но и позволяют выбрать лечебное учреждение.
Помимо базовых услуг, предлагаются и услуги круглосуточных диспетчерских служб (например, диспетчерская медицинская служба «ТИМ Ассистанс» компании Ингосстрах), диспансеризация, профилактика. Для дорогих полисов компании используют модульный подход к составлению программ медицинского страхования, который позволяет заключить договор по индивидуальной программе в соответствии с потребностями клиента. Потенциал рынка добровольного медицинского страхования не полностью реализован. В частности, это связано с тем, что сам рынок медицинских услуг только создается. Для решения этой проблемы страховые компании часто инвестируют средства в медицинские учреждения, с которыми они сотрудничают, для улучшения качества обслуживания застрахованных.
Справедливо было бы назвать российскую теорию и практику осуществления добровольного медицинского страхования довольно противоречивой. С одной стороны, в соответствии с действующим российским законодательством оно относится к личному страхованию, и его часто сравнивают со страхованием жизни. А с другой, - многие специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества, расходов. Вместе с тем, систематизируя зарубежный опыт, было бы неверным
утверждать, что в других странах существует однозначное толкование. В зарубежной практике медицинскому страхованию скорее отводят промежуточное место между страхованием жизни и видами страхования иными, чем страхование жизни.
Поможем написать любую работу на аналогичную тему