Основной целью медицинского страхования в РФ является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Данный вид страхования осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.
Рассматривая обязательное медицинское страхование, необходимо отметить, что введено оно было в 1993 г. Основная задача данного вида медицинского страхования состоит в том, чтобы предоставить всем гражданам одинаковые возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в том объеме и на тех условиях, которые соответствуют государственным программам. Основная программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ.
Эта программа нацелена на то, чтобы каждому гражданину гарантировалась, во-первых, первичная медико-санитарная помощь, включая скорую медицинскую помощь, во-вторых, диагностику и лечение в амбулаторных условиях, осуществление мероприятий по профилактике заболеваний и, в-третьих, стационарная помощь.
В обязательном медицинском страховании в качестве субъектов выступают: застрахованное лицо, страховщик, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Застрахованными лицами в данном виде страхования могут быть следующие лица: граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, которые постоянно проживают в России. Страховщиком для неработающих граждан являются органы государственного управления и местного самоуправления, для работающего – предприятия, учреждения и другие работодатели. Страховые медицинские организации – это юридические лица, обладающие соответствующим государственным разрешением (лицензией) на право заниматься обязательным медицинским страхованием. Данные организации не являются частью системы здравоохранения РФ. Важной особенностью страховых медицинских организаций является то, что свою деятельность данные организации осуществляют не на коммерческой основе.
В качестве медицинских учреждений выступают поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, кроме того, – лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Все перечисленные субъекты обязаны обладать лицензией. Важно отметить, что все доходы, которые извлекаются медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного медицинского страхования, не подлежат налогообложению.
Договор обязательного медицинского страхования заключается, как правило, не менее чем на один год. Исполнение обязательств страховщиком возникает с момента наступления страхового случая. Таким страховым случаем будет являться обращение застрахованного лица в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи. Каждому гражданину, заключившему договор обязательного медицинского страхования, выдается страховой медицинский полис. Действие такого полиса распространяется на всю территорию РФ.
Медицинские учреждения, функционирующие в системе обязательного медицинского страхования, и страховые медицинские организации заключают между собой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
По данному договору медицинское учреждение обязуется предоставлять всем застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках утвержденной программы обязательного медицинского страхования. Существенным условием такого договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
Для осуществления основных функций обязательного медицинского страхования, образованы федеральный и территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации. В ведении территориальных фондов, созданных в субъектах РФ, находится: финансирование обязательного медицинского страхования, накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы страхования, контроль за рациональным использованием средств. Федеральный фонд осуществляет разработку базовой программы обязательного медицинского страхования, выравнивает условия деятельности территориальных фондов путем выделения необходимых средств, а также осуществляет финансирование целевых федеральных программ.
Финансовую базу обязательного медицинского страхования составляют отчисления страхователей. В том случае, если застрахованное лицо является неработающим, то платежи за него осуществляют органы государственной власти и органы местного самоуправления ежемесячно за счет средств, которые предусмотрены соответствующим бюджетом. Для предприятий, организаций, учреждений и других хозяйствующих субъектов установлен страховой тариф по обязательному медицинскому страхованию в виде процентной ставки по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.
По договору добровольного медицинского страхования страховщик обязуется обеспечить организацию и финансирование медицинских услуг и иных услуг, закрепленных в страховой медицинской программе, определенного объема и качества.
По данному договору в качестве страхователей могут выступать дееспособные граждане, которые заключили договор в отношении себя или третьих лиц (застрахованных), кроме того, страхователями могут быть и юридические лица, но только в том случае, если они заключают договор в пользу третьих лиц. Страхованию не подлежат граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; лица, имеющие злокачественные новообразования. При заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик обладает правом проведения предварительного медицинского освидетельствования лиц, подлежащих страхованию (для выявления вышеперечисленных категорий лиц).
При заключении договора добровольного медицинского страхования страховщик выдает страхователю медицинский полис. В данном медицинском полисе обязательно должны содержаться сведения, касающиеся срока действия полиса, а также указан перечень учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги. К медицинскому полису должна прилагаться страховая медицинская программа, которую выбрал страхователь. Страховым случаем по данному договору будет являться обращение застрахованного лица в учреждение, оказывающее медицинские услуги, содержащееся в перечне при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной и другой помощи, которая требует оказания медицинских услуг.
В том случае, если застрахованному лицу предписаны лечебно-диагностические мероприятия, которые выходят за рамки выбранной программы добровольного медицинского страхования, представитель медицинского учреждения обязан поставить его в известность.
Если застрахованному лицу были оказаны медицинские услуги, которые не предусмотрены страховой программой, то страховщик вправе их не оплачивать.
Поможем написать любую работу на аналогичную тему