Медицинское страхование - Лекции. Дисциплина Страхование.

Медицинское страхование представляет совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного в медицинских учреждениях за страхования.

Предметом страхования является здоровье застрахованного лица, а объектом — его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение.

Страховым случаем в данном виде страхования является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость в дальнейшем лечении.

Обязательное и добровольное медицинское страхование имеют ряд отличий, которые можно классифицировать по ряду критериев (табл. 29).

Таблица Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование. С 1 января 2011 года вступил в силу ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

ОМС (обязательное медицинское страхование) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМ.

В систему ОМС в России вовлечены:

в качестве застрахованных — граждане РФ, иностранцев (имеющих временную регистрации или вид на жительство), лиц без гражданства и беженцыы;

в качестве страхователей, уплачивающих страховые взносы — работодатели (юр. лица и ИП) и администрации субъектов РФ (вносят платежи за неработающее население из собственного бюджета);

фонды ОМС (страховщик) — федеральный (аккумулирует и распределяет средства ОМС на федеральном уровне, осуществляет общее управление системой), территориальные (аккумулируют и распределяют средства в целях исполнения территориальных программ ОМС);

страховые медицинские организации (СМО) — производят оплату медицинских услуг, ведут экспертизу качества лечения, защищают права застрахованных.

Застрахованные лица имеют право:

-  на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории России, однако только в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, – в объеме, установленном территориальной программой ОМС данного субъекта.

- на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение года, не позднее 1 ноября, или чаще в случае изменения места жительства.

 - право на выбор лечебного учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также на выбор врача.

- право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных.

Программы ОМС -  базовая программа действует на всей территории России, а территориальная – в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис, причем последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медицинская помощь.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

Базовая программа ОМС определяет:

виды медицинской помощи,

перечень страховых случаев,

структуру тарифа на оплату медицинской помощи,

способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС

 также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

- требования к условиям оказания медицинской помощи,

- нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,

- нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,

- нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,

а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС если:

- при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным террит. программой ОМС,

 - установлении дополнительного перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи.

Дополнительное финансирование - за счет платежей субъектов Российской Федерации.

По договору о финансовом обеспечении ОМС (между ТФОМС и СМО) СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМСи которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и СМО.

Новое в законе ОМС-2011:

- предоставление медицинских услуг в рамках ОМС организациями любой организационно-правовой формы, включая предпринимателей, занимающиеся частной медицинской практикой.

– это финансирование не учреждения, а оказанной услуги,

– предоставление застрахованному лицу возможности самостоятельно выбирать страховщика, медицинское учреждение и конкретного врача,

 - перспектива ( к 2014 г.) – единый медицинский полис.

- у страховщика, появляется и собственно возможность предложить полис ОМС, содержащий лучший пакет услуг: до тех пор, пока выбор страховой организации оставался прерогативой страхователя (то есть работодателя, а не застрахованного) страховые компании были лишены мотивации бороться за потребителя.

Страхователь по ОМС — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

К ним относятся: 1) орган исполнительной власти субъекта РФ или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан

2) организации,

3) физические лица, зарегистрированные в качестве ИП,

4) нотариусы  и адвокаты и т.д..

Договор ОМС

является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

включает в качестве неотъемлемых частей: (1) Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащии страхованию; (2) согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законам условия.

Права страхователя

участие во всех видах медицинского страхования;

свободный выбор страховой медицинской организации;

контроль выполнения условий договора ОМС.

Обязанности страхователя

зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;

заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;

вносить страховые взносы в установленном порядке;

 и т.д.